表现为消化系统症状的腹主动脉夹层的临床诊断分析

王 丽

腹主动脉夹层是少见的严重的血管疾病［1］，临床表现复杂，若缺少足够的临床认识，容易漏诊误诊，部分患者因发病时表现为消化系统症状，而首诊为消化系统疾病，造成处理不当，可致死亡。本研究对近5年来国内文献报道的以消化系统症状为主的腹主动脉夹层病例进行汇总分析，探讨其临床特点、易误诊的疾病、误诊的原因及防范要点。

1 资料及方法

1.1 病例来源

检索CHKD期刊全文数据库2008年1月至2012年12月收录的文献。以“腹主动脉夹层”作为检索词，对检索得到的相关文献逐篇阅读，筛选出诊断为腹主动脉夹层且临床资料较完整的病例报道文献共计23篇，病例30例，其中以消化系统症状为主要表现的病例报道共10篇，累计病例14例。14例中主要表现为腹痛、腹泻、恶心呕吐、消化道出血、便血等消化系统症状。

1.2 文献复习方法

对上述10篇文献的一般资料、临床特点及易误诊的情况进行归纳分析。

2 结果

2.1 一般资料

14例患者中，男12例，女2例，年龄37～86岁。有高血压病史2例（其中1例合并有肺心病及脑梗塞病史），冠心病1例。外科手术6例，保守治疗2例，介入治疗1例，未提及治疗方法4例，因未确诊（后由尸检确诊）而未予相应治疗1例。好转8例，死亡2例，未提及转归的4例。患者从开始出现症状至就诊的时间最短为30 min，最长为9 d，20 h以内有8例，24 h以内11例。

2.2 主要的临床表现

症状：上腹部或中上腹部疼痛4例，腹痛伴恶心呕吐3例，呕血、黑便、便血伴腹痛4例，腹痛、恶心、呕吐、腹泻1例，恶心伴腹泻1例，恶心呕吐1例。血压：发病时血压升高10例，血压降低1例。体征：剑突下、上腹部、中上腹部、脐周压痛9例，腹部压痛伴有肌紧张及反跳痛2例，脐上可触及一椭圆形包块、有波动感、轻压痛1例，脐下按压有波动感、脐下腹主动脉可闻及收缩期杂音1例，腹部无压痛1例。

2.3 影像学筛查诊断情况

14例中13例由影像学筛查诊断；1例经1次腹部CT平扫及1次腹部超声检查未见异常，未再行复查及其他检查，后由尸检确诊。14例影像学筛查确诊及未确诊情况见表1，其中腹部超声为肝胆脾胰双肾超声检查。

表1 14例病例影像学检查分布及诊断情况

2.4 诊断及误诊情况

提出诊断1例，误诊13例，误诊率为92.9%（13／14）。1例诊断为腹主动脉夹层致缺血性肠病，误诊的13例中有9例为错误诊断，另4例为延误诊断。9例误诊情况具体如下：误诊为急性胰腺炎3例，误诊为急性胃肠炎2例，先误诊为急性胃肠炎、后误诊为急性阑尾炎1例，误诊为消化道出血、消化性溃疡1例，误诊为急性胃炎、消化性溃疡1例，误诊为上消化道出血1例。

3 讨论

临床上有一部分腹主动脉夹层以消化系统症状为主要表现，在本文所涉及的诊断为腹主动脉夹层病例中以消化系统症状为主要表现的病例共14例，占46.7%，可见腹主动脉夹层以消化系统症状为主的病例较多。

3.1 腹主动脉夹层病例的临床特点及发生机制

（1）起病急，病史较短。从开始出现症状至就诊时间较短，本研究显示一般在20 h以内。（2）腹痛是最常见的临床表现之一，本研究中有85.7%（12／14）的患者有腹痛。上消化道出血的患者也伴有腹痛，本研究中呕血、黑便、便血伴腹痛4例，其中1例出现上消化道出血的症状，经治疗出血停止后，疼痛仍没有缓解。有文献报道，腹痛的发生率为40%～70%［2］，少数起病缓慢者疼痛可以不显著［3］，慢性病变可以没有疼痛［4］，大多数腹痛患者表现为持续性钝痛，定位不确切［5］。（3）常伴有呕吐腹泻。本研究中腹痛伴有呕吐腹泻症状所占的比例较大，为42.9%。腹主动脉夹层可因急性缺血、瘤体内附壁血栓脱落、血液刺激肠管和神经等出现腹泻［6］。（4）可表现为消化道出血，本研究中表现为消化道出血有4例，占28.6%。引起消化道出血的机制如下：①夹层血肿压迫临近相关器官的供应血管，引起机械性闭塞，而致缺血性改变。②血压骤然升高，脏器滋养血管压力也随之升高，从而导致破裂出血。③当动脉瘤破裂入十二指肠或空肠时，可出现上消化道出血。（5）腹部体征不明显。本研究中12例腹部有压痛，其中只有2例伴有肌紧张及反跳痛。（6）发病时血压升高所占的比例较大。本研究中在发病时血压升高的有10例，占71.43%。据资料统计有50%～80%合并有高血压［7］，70%远端主动脉夹层和36%的近端主动脉夹层有高血压［8］，腹主动脉夹层患者比胸主动脉夹层患者更多合并有高血压［9］。

3.2 误诊情况分析

（1）临床误诊率较高。临床表现以消化系统症状为主，易误诊，本研究显示误诊率达92.9%。易误诊的疾病为急性胰腺炎、急性胃肠炎、消化道出血、消化性溃疡等，其中误诊为急性胰腺炎及急性胃肠炎的较多。（2）误诊的原因分析如下：①临床医生对腹主动脉夹层的认识不足。腹主动脉夹层若表现为腹痛腹胀、呕血黑便、便血、腹泻等消化系统症状，医生在分析病情时，仅考虑常见病及多发病，不能有效识别，缺少警惕性。本研究中有2例以呕吐腹泻为主要表现的病例全部被误诊为急性胃肠炎；4例有呕血、便血的病例中2例被误诊为消化道出血；另有1例在就诊时影像学已提示腹主动脉内高密度影，但未引起重视，以致误诊。②查体不全面。一是临床医生在查体时侧重于腹部查体，对血压监测的重视不够，特别是对既往无高血压病史的患者，轻度升高的血压更易被忽视。二是临床医生在检查腹部时只重视腹部触诊，往往易忽视腹部血管杂音的听诊。三是对少见的腹部查体异常未进行分析。本研究中有1例在入院查体时脐上可触及一椭圆形包块、有波动感，但未引起重视，以致于经治疗后症状未缓解，第2天进一步检查才确诊。③对影像学阴性结果的可疑病例未进行复查，或未另选择其他恰当的影像学检查，导致确诊时间延误。腹部主动脉夹层的影像学检查可显示不同的特征。腹部超声表现为夹层处的腹主动脉有不同程度的增宽，呈双层管壁，若动脉中层环形剥离，横断则呈双环形，内环为细而弱的内膜回声，随血管搏动颤动，外环为外层高回声，中间为剥离形成的腔，纵断面显示双层管腔，双层间的剥离腔不均匀。腹部血管彩超显示主动脉腔有不同程度的增宽，可见活动的、线状内膜回声在主动脉内漂浮，撕裂的内膜回声将主动脉分成真腔和假腔，收缩期真腔扩张，假腔受压，假腔内可见云雾状回声和血栓形成，彩色多普勒显示真腔内血流速度快，颜色鲜艳，假腔内血流速度慢，颜色暗淡，有附壁血栓形成时，则无血流信号。腹部CT：平扫显示夹层处主动脉增粗，形态异常，主动脉钙斑内移是CT平扫诊断主动脉夹层的特异性表现，表现为钙斑与主动脉壁外缘的间距增宽，一般为5 mm以上，如在假腔内发现有高密度的血栓时，可提示主动脉夹层的诊断；CT增强扫描最具特征的表现是可见撕裂内膜片和真假两腔，表现为主动脉有真假2个充盈对比剂的管腔，中间隔以线状内膜的负影，通常真腔较窄，充盈对比剂较快，而假腔较大，充盈对比剂较慢。如临床诊断可疑腹主动脉夹层时，应及时选择其他的影像学检查或及时进行复查。本研究中有1例经1次腹部超声和1次腹部CT检查均未见异常后，未再进行其他影像学检查，以致于误诊，死亡后尸检确定为腹主动脉夹层动脉瘤破裂。④满足于已有辅助检查的异常结果，片面依赖某一项或几项异常征象，从而导致诊断思路被干扰。

3.3 临床上确诊困难的原因

（1）腹主动脉夹层的消化系统症状与消化系统疾病的症状相似，难以鉴别。尤其是表现为消化道出血和呕吐腹泻症状的更易干扰诊断思路。（2）影像学检查因素的影响。本研究中多数病例经多次腹部超声和／或腹部CT检查确诊，10例1次腹部超声未确诊，1例2次腹部超声未确诊；6例1次腹部CT检查未确诊。CT检查未检出的原因可能如下：①CT平扫可发现高于或低于主动脉管腔内血液密度的管壁病变，当血肿与真腔血液密度的CT值无明显差异时，则不易作出诊断［10］。②CT平扫，向腔内移位的内膜没有钙化时，显示不明显，诊断本病较为困难［11］。腹部超声检查阳性率低的原因可能如下：①临床医生行常规腹部超声检查时，往往只关注肝胆脾胰肾等实质性脏器的情况，而忽略血管病变的检查。②肥胖、肠腔积气较多时影响超声探查；③夹层形成早期较小，影像不易分辨；④影像医生的诊断水平存在差异；⑤易误诊为急腹症的多为Stanford B型主动脉夹层，超声检查对其不敏感［12］。

3.4 提高确诊率的对策

（1）对突发的、表现为消化系统症状的（如有腹痛、腹胀、恶心呕吐、反酸、腹泻、呕血、黑便及便血等症状），症状与体征不符的，临床上难以或单纯以急性胰腺炎、肠胃炎、消化道出血及急腹症等解释时，应及时结合腹部CT和腹部血管彩超筛查确诊。（2）对于血压升高而又有消化系统症状的患者要注意对血压的监测，尤其是对于既往有高血压的患者，短时期内出现心脏杂音，四肢血压不对称等常见疾病不能解释者应考虑到本病的可能。（3）对有腹痛的消化道出血要高度警惕。消化性溃疡出血的患者往往在出血后腹痛减轻或消失，而腹主动脉夹层所致的上消化道出血，往往伴有腹痛。（4）对于可疑患者不能因为超声及CT检查显示阴性而轻易排除腹主动脉夹层，必要时复查或选择其他恰当的影像学检查。彩色多普勒超声检查具有无创、经济、简便等特点，既可定性，又可分型，可以较直观地确定夹层动脉瘤形成的诊断，对腹主动脉夹层的特异性较高［13］，为腹主动脉夹层的首选诊断方法［14］。

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