二重构建:TQC 与TQM 相伴而行

◆阎惠中 刘兰辉

责任编辑:吴小红

医疗质量越来越受到重视，可以肯定地说，我们已经进入了质量时代。怎样保证质量，怎样改进质量管理，是一个理论与实践相结合的问题。越来越多的医院采用ISO标准构建质量管理体系。阎惠中教授于2008年发表文章—《医院质量管理尚处于幼年时期》，主张先把质量检控体系构建起来，并提出了一个 从 QC 走向 TQM 的路线图［1］。经过近些年的调研，作者的认识有了变化，产生了一个“二重构建”的思路:一方面采用ISO 标准构建质量管理体系，另一方面继续认真构建质量检控体系，二者同步进行。有人说，二者是一个体系，检控体系从属于管理体系。说的没错。但在质量管理发展史上，二者经历了两个发展阶段，几乎是整整一个世纪的演变过程。质量检控如果成了夹生饭，质量管理也成熟不起来。一先一后的两个阶段，可以同时构建吗，需要同时构建吗?作者从“后发优势”的历史条件，及二者通用的系统方法与过程方法，来说明这种可能性，并介绍北京协和医院与解放军总医院的经验，讨论“二重构建”操作中的一些问题。

1 QC 与TQM 是两个发展阶段

现代质量管理经历了几个阶段，前一阶段为后一阶段打基础，下一阶段是前一阶段的必然发展，各阶段有着内在的逻辑性与继承性。每一阶段都持续相当一段时间，质量方法相对稳定，这是一个量变的积累过程。质量检控(QC)的历史最长，几乎持续了20 世纪前5 0年。先是操作者自控，而后增加了专职检控，后期有了统计质控(SQC)。检控对象主要是半成品与成品，后来工厂实施了工艺过程检控与出厂质量把关，商家也在销售中进行检控，对顾客负责。在检控中逐步认识到，仅仅在生产线上检控是不够的，产品质量涉及到原材料、设备与环境，从而逐步扩大了检控范围，向全面质控发展。这时已进入到20 世纪50年代，进入了全面质量管理时期，质量检控成为质量管理的一部分，QC 发展为TQC。等到ISO9000 标准2000版发布，给出质量管理体系过程模式，检控是四大过程之一，有了明确的定位。TQC 与TQM 前面都有“T”，这是一个非常重要、具有时代性的符号。质量是全面管理产生的，不是检控出来的，但检控很重要，是管理的重要职能，需要认真构建全面质控体系。

对于TQC 与TQM 的理论与方法，不是看看书、参加几次培训班就能深刻领会并付之实践的。起初是不懂，而后似懂非懂，即使懂了也不一定能做到，做到了也不一定就有满意的效果，经济社会条件是最基本的制约因素。中国乳业就是一个证明。据《羊城晚报》报道，三聚氰胺乳业风波之后，乳业加强了质量检测，检测成本逐步上升，由过去占总成本的1% 增加到近10%，检测费用是乳业发达国家的10 倍左右，从而造成国内乳业连续几次提价，广受群众抱怨。如果检测有效，一次就能发挥作用;如果检测无效，十次重复检测，仍不能保证质量合格。中国乳业在世界上检测最多，但没有生产出质量最优的产品。

乳业质量风波至少说明两个问题。一是应该认真推行全面质量管理，把所有的质量要素都纳入管理，应该从饲养奶牛、办奶牛场管起，从奶牛饲料抓起。这方面，我们刚刚起步，乳业的全面质量管理尚难以常态化。二是质量检控需要认真改进。大的乳业企业肯定都经过ISO 质量体系认证，但质量检控的薄弱环节仍如此之多，质量如此的不可靠，说明仅仅按照ISO标准把所谓的质量管理体系构建起来，并不能有效地提高质量检控能力。质量检控需要专门的、特别的、持续的给予重视，按照TQM 原理，把全面质控体系真正建立起来。中国质量管理的QC 阶段，不是轻易就能走过去的，这个阶段并不因为提前进入到TQM 阶段而自动完成。有关质量检控的薄弱环节与存在问题，必须一个一个的认真解决。对照乳业，医院质量检控同样问题很多，标准体系不完善，检查没有常态化、长效化，过于繁琐、缺少效率是突出问题［2］。每月的质量检查，主要是为了配合奖金分配，医务处、护理部带队，巡检各个科室，拿着几年不改的检查表对一个个检查点逐一查看，大事很少查到，查到小事扣分不痛不痒，质量检控常常走了过场。

医院质量管理需要构建两个工作体系。一是向前看，采用ISO 标准，构建全面质量管理体系;二是回头看，反思与检讨质量检控中的不足，应用全面质量管理理论与方法，持续完善全面质量检控体系。这就是“二重构建”，两个工作体系的构建相伴而行，如果有一个优先顺序的话，质量检控体系当然应处于优先位置。

2 后发优势为“二重构建”提供了可能性

总体来说，我国是一个工业化中期的国家。沿海一带有些地区进入了后工业化时期，而西北的大片地区尚处于工业化早期。我国尚不发达、欠发达的国情，有着潜在的后发优势。发达国家在二战前后的几十年中，是一个由传统的质量检控，经过全面质量检控，走向全面质量管理的时期，我国现时正处于这样的时期。站在质量检控的地面上，眼睛看到的是已经发育成熟的全面质量管理这棵大树，并且正在开花结果，精益管理、卓越绩效模式与6 西格玛管理是最鲜艳的几朵。于是产生了后发优势，发达国家在前面跑，发展中国家在后面追，只要努力，就有迎头赶上、跨越与超越的可能。后发优势是惊人的优势，也是逼人的优势。进入国际市场，需要拿出ISO证书;在国内定点接收国外患者，需要拿出JCI 证书。我们虽然尚不发达，但接受一些发达国家的东西肯定有益，可以开阔视野，看清发展前景，可以对照找差距，多掌握一些解决问题的方法，朝着现代化目标前进。

后发优势是一种优势，但不能头脑发热，始终不能忽视“后”字。我国将长期处于社会主义初级阶段。要把最必须抓的事情抓好，把基础打好。要处理好求真务实与大胆超前的关系。不敢大胆超前，就错失了后发优势;不能求真务实，就不能认清自己必须首先达到的目标。有些医院通过了ISO 认证，就真的具有国际水平了?有些医院通过了JCI 认证，就真的相当于美国医院的水平了?有些医院开展了6 西格玛管理，工作不合格率就真的降到了百万分之三吗?发达国家的少数企业，已经达到了4 西格玛水平，对某些项目在一段时间内集中力量改进，高攀6 西格玛水平是有可能的。我国大多数企业只相当于2～3 西格玛水平，不能追求高而不实的目标。在这方面，要向两家大医院学习，一是北京协和医院，一是解放军总医院。他们都在构建全面质量管理体系，但他们又在狠抓质量检控［3-4］。协和医院于2009年建立了医疗质量监控中心，制订了《医疗质量考核细则》，考核医疗指标、规章制度、医疗安全、病历书写、护理等8 个方面。科室制订了自查方案，形成了院科两级质量检控体系;成立了医患关系办公室，有了事后的“救火”部门。已经是21 世纪了，协和医院仍在抓两级检查、“防火救火”的事情。解放军总医院于2011年至2014年，强化标准化管理，经过标准建设年、深化年、落实年、验收年4 个年头，编写了标准体系，对7 000 多员工共设置了463 种岗位，制订了2 100 条职责，设置了1 200 多个监测指标，以实现管理的常态化，现已初步发表了两组文章［5］，正在继续深入总结经验。这两家大医院没有赶时髦，在基础管理上狠下功夫。但这两家医院的质控与上个世纪不一样了，已经把质控纳入了全面质量管理体系。尤其在信息化、网络化方面，更显露出后发优势。他们建立了网络化的考核监测系统，运用HIS 系统与ERP 系统(企业资源计划系统)，对全院的人财物实施全面监控，使QC 进入到了TQC，使质量管理接近了TQM 水平。

后发优势是一种可能性，不是落在后面就一定具有的优势。要有紧跟时代的敏锐眼光，同时又清醒地认识到自己的实际水平，不轻易地把自己列入“发达”行列之中。是否构建起了全面质量管理体系，可以通过ISO 标准外审与内审来确认;是否构建起了质量检控体系，可用以下几条来对照:(1)医院领导亲自抓质控，有了全面的质控布局;(2)构建起了完善的质量标准体系;(3)成立了医院质控中心(质控科)，形成了院科两级质控体系，科主任、护士长质控到位;(4)建立起了病种、病例、病历、手术质控平台;(5)开展了统计质控，建立了质控网络平台;(6)质控不再是应急措施，而是运行常态化、长效化，融入全面质量管理体系之中。

3 系统思想是“二重构建”的指导思想

ISO9000 标准在八项质量管理原则中，把系统方法与过程方法作为构建体系的基本方法。对系统方法的定义是:将相互关联的过程作为系统加以识别、理解和管理，有助于组织提高实现目标的有效性和效率。质量职能是分散在各个部门的，必须用系统思维与方法整合起来，以实现全面的管理。

二战之后，质量检控走向全面质量管理，在于系统理论的推动。自然科学思想对管理科学的发展具有根本性的影响，是现代管理的理论基础。系统论、信息论、控制论与耗散结构理论、协同论、突变论，即“老三论”与“新三论”，构成了最新的科学研究方法论。系统论的科学思维方法在各种科学理论研究与现代社会实践中具有普遍意义。系统是由相互作用、相互联系的若干组成部分结合而成的整体，是组织内部一系列通过合作达成目标的功能与活动的整合。现今，“系统”与“体系”已成为无所不在的概念。树立整体观，是自然科学对长久以来过于偏向细分研究的纠正，它强调了事物间的普遍联系，系统思维是人类思维能力的大进步。系统思维对医院质量管理具有同样的重要意义。医院管理是个大系统，技术要素在医院非常重要，但若没有其它相关要素，没有系统管理，技术的关键作用就难以发挥出来。系统内涵着1+1＞2 的机制。医院经营管理系统包含着多个职能系统，如医疗系统、质量系统、后勤保障系统，每个系统都有自己的组织体系与工作体系，质量管理系统包含着质量检控系统。以往过于关注对病历书写、打针发药、差错事故的检控，现今强调管理好整个服务系统。过去偏重偶发事件，如今更重视解决系统性的问题。这从ISO9000 过程模式可以看出(见图1)。

“服务过程”之上是“资源管理”，人力资源是重要的质量资源要素。在其上是“管理职责”过程，领导关心质量管理是最为关键的要素。“测量分析和改进”这个过程，是对所有要素与过程的全面检控。这就是质量管理体系的框架。ISO9000 标准抓的24 个质量要素，是全面质量管理的要素，应该运用系统思维认识这些质量要素，不断扩展质量要素的视野。

医院机关部门掌握系统思维有特别重要的意义。观察医院的机构设置，机关部门在名称与职能划分方面大同小异，基本职能就是分管医院的人财物与各种业务上的事。这些是医院构成要素，是医院管理要素，也是质量检控要素与质量管理要素。由于管理职能的区分，各有自己的工作重点，很容易造成职能分割，相互隔离，所以要打破部门职能的局限，围绕质量形成系统思维，把自己的职能纳入系统之中。所有机关部门的行动应该向临床科室集中，向医疗一线集中。现代质量管理应该把检控职能纳入管理职能之中，把质量管理纳入整个医院管理之中，把医院管理纳入社会管理之中。

图1 ISO9000 过程模式图

4 过程方法是“二重构建”的基本方法

ISO 对过程方法的定义是:将活动和相关的资源作为过程进行管理，可以更高效的得到期望的结果。过程方法从输入转化为输出的角度，对单个过程与过程组合进行连续的管理。ISO 对现代质量管理强调了两点:从系统着眼，从过程着手。

任何活动都是通过过程实现的，医院可以被看作是一个由诸多过程构成的过程网络。通过对各个过程的计划、组织、领导与控制，实现全面的管理。以往的质量检控，主要是把一些技术操作当做过程来管理。而过程方法要求把所有活动化作连续的过程。识别过程是过程方法的基本功，把不像是过程的要素化作过程，把小过程从大过程中分解出来。ISO9000 标准中把“管理职责”放在第一位，说明很重要，如果我们写，很可能写成口号，ISO 则写了以下几条:(1)要求管理者作出管理承诺;(2)拿出以顾客为关注焦点的措施;(3)负责制订质量方针;(4)负责制订质量目标;(5)做到职责、权限与沟通;(6)组织与参加质量评审。这几条写得很实，每一条都有自己的工作过程，便于检查控制。又如“质量持续改进”，也可能写成口号，但ISO 梳理出以下几条:(1)通过评审发现不合格;(2)确定不合格的原因;(3)提出改进措施;(4)实施改进措施;(5)记录采取的措施与结果;(6)评审措施的效果。过程方法有助于提高执行力，改进工作作风。

过程方法强调过程的连续性，检控着眼完整的过程，不仅仅针对某个环节。我们过去对病历要求严格，不合格不上架、不归档，重视了结果，但忽略了过程。三级检诊中虽有病历检控内容，但措施不规范。现今的病历书写规范，先进行培训，整个住院过程安排病历实时检查，对电子病历进行网上检控，出院后进行归档前检查，构成了事前、事中、事后的全面质量检控。

系统方法的基本原理就是PDCA 循环。PDCA 是管理事物的普遍过程方法。朱兰的“质量三部曲”:质量计划—质量控制—质量改进，就是质量管理全过程的高度概括。ISO 质量管理过程模式也贯穿了PDCA 循环。六西格玛改进过程的DMAIC(定义—测量—分析—改进—控制)也是细化了的PDCA循环。各种管理过程方法，尽可以在细化上做文章，这里增加一个小环节，那里增加一个小环节，但都离不开PDCA 这个大循环。在质量管理与质量检控中，质量措施都在过程之中，检控就是看过程中发生了什么问题，弄清问题的性质与原因。检查是与过程沟通的手段。质量是否已经受控，就看过程是不是已经受控。对质量放不放心，就看对过程放不放心。所有的质量措施化作过程，进入过程，就落实了。20 世纪美国深化企业改革，提出了“流程再造”，让人们看到了过程的意义。美国为了在控制医疗费用的同时保证医疗质量，提出了“临床路径”，让医疗行业认识到过程的重要性。过程方法不仅是质量管理的基本方法，而且可以说是现代科学管理的精髓。要管控什么，怎样实施管控，管控到什么程度，尽在过程之中。

5 结语

我国是发展中国家，具有后发优势。医院质量管理现时是QC 阶段，但我们已处于全面质量管理的大环境之中。采用ISO 标准构建质量管理体系，跟上了时代，但同时应该强化标准化管理，完善标准体系，把质量检控体系构建起来。TQC 与TQM 结伴而行，形成“二重构建”的格局，经过一段时间，TQC融入TQM 之中，我国医院将跟上现代质量管理的脚步，向民众持续提供优质的医疗服务。

［1］阎惠中.医院质量管理尚处于幼年时期［J］.中国卫生质量管理，2008，15(1):7-9.

［2］阎惠中.中国特色医院质量之路(五)［J］.中国卫生质量管理，2008，15(6):95-96.

［3］陆铁琳，段文利.协和有了“防火”部门［N］.健康报，2003-03-20(3).

［4］王继荣，罗国全.抓标准 抓住了服务患者的根［N］.健康报，2012-03-08(6).

［5］阎惠中.中国特色医院质量之路(八)［J］.中国卫生质量管理，2009，16(3):99-97.