纤维支气管镜在新生儿重症监护室的应用分析

颜崇兵 胡 勇裘 刚 龚小慧 蔡 成

（上海交通大学附属儿童医院-上海市儿童医院新生儿科 上海 200062）

纤维支气管镜在新生儿重症监护室的应用分析

颜崇兵 胡 勇△裘 刚 龚小慧 蔡 成

（上海交通大学附属儿童医院-上海市儿童医院新生儿科 上海 200062）

目的 探讨纤维支气管镜在新生儿重症监护室（neonatal intensive care unit，NICU）中的应用指征和安全性。方法回顾性分析2012年1月至2014年5月在上海市儿童医院NICU住院的35例患儿的纤维支气管镜检查结果及相关临床资料。结果35例患儿中，31例存在不同程度的气道畸形。20例进行支气管肺泡灌洗液培养，其中14例与痰培养或气管插管尖端培养结果一致。23例患儿在纤维支气管镜检查前后进行影像学检查，16例提示肺部炎症改善。28例好转出院，2例死亡，5例放弃治疗出院。21例在纤维支气管镜检查前后查血气分析提示差异无统计学意义，31例检查后查血常规提示C-反应蛋白下降。结论 纤维支气管镜检对新生儿某些疾病具有诊断和治疗的双重价值，在NICU中应用相对安全。

纤维支气管镜； 新生儿； 重症监护室； 支气管软化； 支气管肺泡灌洗

【Abstraet】 Objcetivc To investigate the indications，safety and values of fiberoptic bronchoscopy in neonatal intensive care unit（NICU）. Mcthods Retrospectively analyse the clinical data of 35 cases of fiberoptic bronchoscopy in NICU of Shanghai Children＇s Hospital from Jan.，2012 to May 2014. Rcsults Among the 35 cases of fiberoptic bronchoscopy，31 cases had various degrees of airway abnormal.Fourteen cases of 20 cases who underwent bronchoalveolar lavage got the same bacterial culture results between the bronchoalveolar lavage fluid culture and the sputum culture or endotracheal intubation culture.The pneumonia were improved in 16 cases of 23 cases who had radiography tests before and after bronchoscopy.Among the 35 cases，28 cases were discharged from hospital，2 cases died，and the outcomes were not available in the other 5 cases who withdrawn from treatments.The blood gas analysis had no significant difference in 21 cases before and after bronchoscopy.C-reactive protein was decreased in 31 cases after broncoscopy. Conelusions Fiberoptic bronchoscopy is valuable both in diagnosis and treatments，and it is relatively safe in NICU.

【Kcy words】 fiberoptic bronchoscopy； neonatal； intensive care unit； bronchomalacia；

bronchoalveolar lavage

纤维支气管镜（简称纤支镜）检查是呼吸科重要的诊断和治疗技术，在临床上已广泛应用。新生儿重症监护室（neonatal intensive care unit，NICU）有部分患儿存在呼吸系统先天异常（如喉软化、气管支气管软化、气管狭窄、食管气管瘘等），对那些通过常规胸部X线摄片、CT等检查不能明确诊断的病例，往往需要进行纤支镜检查确诊。另外，如肺不张、支气管炎性病变、胎粪吸入等肺部疾病可通过纤支镜进行支气管肺泡灌洗，也能达到治疗的作用，同时可以进行细菌培养以明确病原。由于担心在新生儿中应用纤支镜是否安全，因此目前在NICU中纤支镜的使用尚不普遍。上海交通大学附属儿童医院新生儿科近年来应用纤支镜的病例越来越多，临床使用的经验逐渐积累，认为纤支镜的应用相对安全。为分析纤支镜在新生儿的应用指征及其安全性，现对我院NICU在2012年1月至2014年5月间进行纤支镜检查的35例病例分析如下。

资料和方法

一般资料全组35例，其中1例先后进行2次纤支镜检查。男性23例（65.71％），女性12例（34.29％），出生胎龄207～290天，平均（261.83± 20.18）天。出生体重1 300～4 400 g，平均（2 918.26± 721.26）g。检查时纠正胎龄为233～385天，平均（290.13±25.03）天。其中使用（过）气管插管机械通气者26例（74.29％），带气管插管检查者5例（14.29％）。记录的资料包括患儿一般临床资料，入院诊断，纤支镜检查的指征，操作过程中患儿的心率、呼吸、氧合、血压等生命体征，检查肺泡灌洗液结果，纤支镜检查前后的血常规、血气、胸片检查等结果，患儿的预后情况等。

纤支镜的检查指征参考国内外儿科纤支镜指南［1-2］，并根据实际情况，在患儿有以下病情时考虑给予纤支镜检查：反复发作的呼吸困难、考虑存在咽部及气道畸形、反复肺部感染或肺不张、胸部影像学检查发现支气管狭窄需进一步明确、无明确的原因但长时间不能撤离呼吸机、先天性食道闭锁需明确有无食管气管瘘以及瘘口定位（表1）。

纤支镜的排除标准参考儿科支气管镜术指南，排除存在以下情况的患儿：严重的肺部疾患需要高参数的呼吸支持、严重的先天性心脏病或心功能不全、严重凝血功能障碍、严重感染反复高热、检查时体重小于1 500 g。

纤支镜的检查方式支气管镜型选用Olympus BFXP40，外径2.8 mm，有内径1.2 mm工作通道。术前与患儿家属签署纤支镜检查同意书。术前禁奶4 h，并给予适当镇静，选取咪唑安定每小时0.1～0.3 mg/kg静注或0.1 mg/kg静脉维持滴注，并予以0.1％利多卡因对咽部、气道进行局部表面麻醉。术中进行心率、氧合和呼吸等基本生命体征监护。术中根据患儿情况可予以通过工作通道吸氧、吸痰处理。

表1 纤支镜检查的指征及百分比Tab 1 Indieations of bronehoseopy and thc pcrecntagcs

诊断标准支气管软化的分度［3］：软化的气管、支气管壁在吸气时动力性内陷，致管腔内径缩小，气管直径内陷＞1/3为轻度，＞1/2为中度，＞4/5接近闭合看不见圆形管腔为重度。

统计学方法采用SPSS 17.0统计软件对数据进行统计学分析，应用t检验方法，P＜0.05认为差异具有统计学意义。

结 果

纤支镜检查结果35例患儿中，单纯支气管炎症改变4例，另外31例均存在不同程度的气道发育异常。有3例患儿支气管镜无法进入声门下，其中声门严重狭窄2例，会厌严重软化及畸形1例。单纯支气管狭窄2例，其中1例为左上支气管狭窄，1例为右上支气管开口狭窄。单纯喉软化3例。喉软化合并声门下狭窄2例，其中1例可见声门下血管瘤；食道气管瘘1例；单纯支气管软化者9例，支气管软化合并喉软化5例，支气管软化合并气管支气管狭窄6例，其中右下支气管狭窄4例；左下支气管狭窄2例。存在支气管软化的20例中，轻度软化17例，中度软化2例，重度软化1例（表2）。

支气管肺泡灌洗液结果进行纤支镜检查的35例中有20例次进行了支气管肺泡灌洗液检查。其中14例次与痰培养或气管插管尖端培养检查结果一致（70％），6例次与痰培养或气管插管尖端培养结果不同（30％）。培养出鲍曼不动杆菌6例，肺炎克雷伯氏菌2例，铜绿假单孢菌1例，溶血性葡萄球菌1例，嗜麦芽窄食单孢菌1例，鲍曼不动杆菌合并阴沟肠杆菌1例，肺炎克雷伯氏菌合并产酸克雷伯氏菌1例，草绿链球菌及奈瑟氏菌属4例，阴性3例。

表2 纤支镜检查结果及构成比Tab 2 Rcsults of bronehoseopy and thc pcrecntagcs

预后共有23例次患儿在进行支气管镜检查前后分别行胸部X线片或者胸部CT的影像学检查，其中16例提示肺部炎症情况好转（69.6％）。

35例患儿中，好转出院28例，放弃治疗自动出院5例，死亡2例，其中1例为声门严重狭窄纤维支气管镜不能进入者，另外1例为家长放弃治疗后死亡。好转出院的患儿中有2例进行了气管切开术，其中1例为会厌严重软化及畸形致使纤维支气管镜不能进入，另1例为支气管轻度软化合并会厌软化。

其他结果共22例次患儿分别在支气管镜检前后1 h行血气分析检查，结果提示血p H值、PCO2、PO2、HCO-3的差异均无统计学意义（表3）。

表3 支气管镜检查前后血气分析比较Tab 3 Blood gas analysis bcforc and aftcr bronehoseopy

23例次患儿在进行支气管镜前后各1天分别进行血常规及C-反应蛋白检查，结果提示检查前后血白细胞、血色素、血小板、中性粒细胞比例的差异无统计学意义，C-反应蛋白值在检查后有所下降，可能与进行支气管灌洗使肺部炎症有所好转有关（表4）。

表4 支气管镜检查前后血常规检查比较Tab 4 Blood routinc tcst bcforc and aftcr bronehoseopy

在该35例患儿进行纤支镜检查过程中，有7例患儿（包括4例带气管插管进行检查的患儿）出现一过性的氧饱和度下降至80％左右，暂停操作并给予吸痰、吸氧等处理可迅速好转，并均能耐受至操作完成。6例患儿在操作过程中出现支气管黏膜损伤伴少量出血。所有病例均未出现气胸、休克等严重并发症。术后患儿未出现发热、肺部炎症扩散等表现。

讨 论

纤支镜检目前在临床上已大量应用，除具有内镜检查、病理活检作用以外，纤支镜还能进行异物钳夹、支气管肺泡灌洗、引导气管插管、支气管球囊扩张成形术等治疗手段。在NICU经常会发现一些患儿存在持续的呼吸困难或喘鸣，经影像学检查不能明确诊断，通过纤支镜检查可能会发现部分患儿存在气道畸形，包括喉软化、声门异常、气管支气管软化、气管狭窄等。李丹丹等［4］在20例支气管镜检查病例中发现有80％（16例）存在气道发育异常。何少茹等［5］在82例支气管镜检查中发现73例存在病理性改变，阳性率89.02％。Erdem等［6］对109名表现为喉喘鸣的婴儿进行纤支镜检查，发现最常见的气道发育异常为喉软化及其导致的继发性气道损害。本文35例进行纤支镜检查的病例，除4例为单纯支气管炎症改变外，其他31例均有不同程度的气道发育异常，发生率高达88.57％。阳性率如此之高的原因可能与把握支气管镜检查指征较严有关。杨泽玉等［7］对72例患先天性心脏病伴有呼吸道病变患儿进行纤支镜检查，发现其中46例存在气管支气管外源性受压狭窄，而且肺动脉压力越高，狭窄程度越重。提示我们要重视支气管狭窄与先天性心脏病病变之间的关联。

由于担心纤支镜检的安全性问题，因此目前新生儿纤支镜的开展尚不普遍。纤支镜检查常见的并发症主要有喉水肿、喉痉挛和广泛细支气管痉挛、黏膜出血、纵隔气肿或气胸、缺氧发绀、发热、药物反应等［8］。张爱民等［9］在29例纤支镜检查病例中，出现14例一过性氧合下降，2例轻微黏膜出血，1例严重肺出血，1例检查后感染加重。本文报道的35例中，7例出现暂时的氧饱和度下降，暂停操作并吸氧及吸痰后很快好转，并均能继续顺利安全地完成检查；另外6例患儿出现黏膜损伤伴少量出血；无喉水肿、喉痉挛、气胸、发热和药物反应。纤支镜目前的规格型号最小为外径2.2 mm，不带工作通道，只能用于诊断。我科使用的为外径2.8 mm、带1.2 mm工作通道的支气管镜，可用于诊断及治疗。由于早产儿或低出生体重儿气道细，使用支气管镜检查可能导致气道堵塞，我科进行过检查的患儿最低体重为1 800 g左右。对于使用3.5号以上气管插管的机械通气患儿，在做好准备的情况下可通过气管插管进行检查。为了提高操作过程中的安全性，Soong等［10］进行了有关纤支镜检查过程中吸氧方式的研究，认为鼻咽部置管吸氧的方式优于鼻导管吸氧，而且与使用鼻塞式持续气道正压通气相比较效果相当，但更经济方便。我科在操作过程中给予患儿鼻导管吸氧，若出现氧合下降，通过纤支镜工作通道给予氧气吸入，能使氧合迅速上升，未出现因氧合下降而停止操作的病例。关于在纤支镜操作过程中的镇静问题，Jose等［11］通过大量的资料总结认为丙泊芬是对于患者最为有益的镇静药物，但是目前最常用的镇静方式还是采取咪达唑仑联合芬太尼或阿芬太尼。由于考虑丙泊芬作为麻醉药物，可能存在潜在的危险，且需要专业资质才可使用，因此我科在进行纤支镜检查时给予患儿咪达唑仑镇静，也能取得较满意的效果。

综上所述，纤支镜对于新生儿呼吸道疾病的诊断和治疗具有不可替代的重要作用。虽然存在一些并发症的风险，但是在做好支气管镜的消毒、适当的镇静以及吸氧支持等基本前提下，可以较为安全地用于新生儿。

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Applieation of fibcroptie bronehoseopy in nconatal intcnsivc earc unit

YAN Chong-bing，HU Yong△，QIU Gang，GONG Xiao-hui，CAI Cheng
（Department of Neonatology，Shanghai Children's Hospital，Shanghai Jiao Tong University，Shanghai 200062，China）

R 722.19

B

10.3969/j.issn.1672-8467.2015.06.010

2015-08-06；编辑：沈玲）

△Corresponding author E-mail：huy@shchildren.com.cn