2011—2013年东莞市第五人民医院门、急诊处方点评与分析

黄卫娟 ，钟运香，卢锐辉，袁 娇，李志平(东莞市第五人民医院药学部，广东 东莞 523900)

随着医疗水平的不断提高、药物种类的增加和临床用药日益复杂，药品的合理应用也越来越受到人们的关注。建立处方点评制度，进行处方点评分析就是为了解临床用药情况和促进临床合理用药。为了解处方点评制度对东莞市第五人民医院(以下简称“我院”)处方质量的影响，现就我院2011—2013 年门、急诊处方的用药情况进行调查与分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性随机抽查我院2011—2013 年门、急诊处方，每月抽查300 张，共抽查处方10 800 张。

1.2 点评方法

根据《医院处方点评管理规范(试行)》［1］《中国医师药师临床用药指南》［2］《临床药理学》［3］《中华人民共和国药典·临床用药须知》［4］、药品说明书，检索《中国医药数字图书馆》近年来的治疗指南或专家共识等和处方点评制度等有关合理用药的原则，结合医院处方点评标准和细则，重点从处方书写形式、用药适宜性审核及超常处方三方面进行点评［5］。

2 结果

2.1 我院处方点评结果

10 800 张处方中，不合理处方764 张(7.07%)，见表1。

表1 我院处方点评结果(n=10 800)Tab 1 Results of qualitative evaluation on hospital prescriptions

2.2 每月300 例处方抽查结果

抗菌药物使用率为23.0%，见表2。

表2 2011—2013 年每月300 例处方抽查结果Tab 2 Data of prescriptions sampled from 2011 to 2013(300 sampled monthly)

3 讨论

3.1 处方书写不规范

本次点评中，处方的前记、后记和正文均未发现缺项，98.3%药品名称能使用通用名，但是仍然存在以下几点问题。

3.1.1 本次处方点评存在问题:单张处方超过5 种药物者共有280 张，占总处方数的2.6%，违反《处方管理办法》第二章处方管理的一般规定第六条(七)“开具西药、中成药处方，每一种药品应该另起一行，每张处方不得超过5 种药品”的规定。其中，多数诊断为“急性支气管炎”“上呼吸道感染”或“特应性皮炎”的处方开具了6 种药品。

3.1.2 部分处方药品规格、单位使用不规范:共有172 张处方药品规格、单位使用不规范。例1:1 例12 岁男性患者，临床诊断:急性上呼吸道感染，处方:鱼腥草颗粒6 g ×1 盒。应该为6 g×12 袋。例2:1 例43 岁女性患者，临床诊断:荨麻疹，处方:西替利嗪分散片0.1 g ×6#，应写为0.1 g ×6 片。单位不能用“#”替代。

3.2 处方用药不适宜

3.2.1 诊断与用药不符:共有55 张处方。本次点评发现该类处方主要存在两种情况:(1)诊断书写不规范，如诊断为“健康查体”“特指预防措施”等。(2)适应证不适宜，如1 例66 岁患者，临床诊断为高血压病，处方:多巴丝肼片。多巴丝肼片主要用于治疗帕金森综合征，对高血压病无适应证。

3.2.2 遴选药物不适宜:共有30 张处方。例1:1 例19 岁女性患者，临床诊断:支原体感染，处方:头孢呋辛酯片(0.25 g/片)0.5 g/次，2 次/d 口服。由于头孢菌素类抗菌药物的作用机制为抑制细菌分裂细胞的细胞壁合成，从而具有抗菌作用，而支原体不含细胞壁，所以头孢菌素类药物治疗支原体无效，应该改用大环内酯类或四环素类药物。例2:1 例1 岁女性患者，临床诊断:支原体肺炎，处方:庆大霉素25 mg 和溶媒氯化钠注射液250 ml。氨基糖苷类药物在儿童表现最为明显的不良反应为耳毒性。在使用氨基糖苷类药物后，耳蜗细胞中引起组织损伤的氧自由基明显增高，并且停药后4～5 d 内仍存在，易产生蓄积性损伤，造成终生听力残疾。所以婴幼儿应避免使用氨基糖苷类药物，儿童慎用［6］。支原体感染优先遴选大环内酯类药物，应避免使用氨基糖苷类药物。

3.2.3 给药途径不适宜:共有28 张处方。如1 例70 岁男性患者，临床诊断:心绞痛，处方:硝酸甘油片(0.5 mg/片)0.5 mg/次，3 次/d 口服。根据《中国医师药师临床用药指南》关于硝酸甘油给药说明中的注意事项:硝酸甘油口服有肝脏首过效应，生物利用度仅为8.0%，而舌下给药吸收迅速，生物利用度为80.0%，除缓释片外，其他剂型不可吞服，所以该用法应该改为“舌下含服”。

3.2.4 联合用药不合理:共有38 张处方。例1:患者青霉素G 与克林霉素联用，属于繁殖期杀菌剂与抑菌剂联用，可出现拮抗作用。例2:1 例66 岁男性患者，临床诊断:高血压病，处方:口服酒石酸美托洛尔缓释片200 mg/次，2 次/d;口服维拉帕米缓释片40 mg/次，3 次/d。酒石酸美托洛尔缓释片属于2A 类即无部分激动活性的β1受体阻断剂(心脏选择性β 受体阻断剂)，不良反应为心率减慢、传导阻滞、血压降低和心力衰竭加重;维拉帕米缓释片为钙通道阻滞剂，可抑制窦房结和房室结，产生严重心动过缓或心肌传导阻滞，若与β 受体阻断剂合用，易引起低血压、心动过缓和传导阻滞，甚至心脏停搏，两药合用，虽然降压效果好，但出现对心律、房室传导及左室功能不利作用，可引起心动过缓、低血压和心脏停搏等，故不能合用。例3:1 例26 岁男性患者，临床诊断:慢性胃炎、真菌感染，处方:伏立康唑片150 mg/次，2 次/d;奥美拉唑片40 mg/次，1 次/d。奥美拉唑为肝药酶CYP2C19 的抑制剂，联用时可能会导致主要经肝药酶CYP2C19 代谢的伏立康唑血药浓度升高，加重伏立康唑本身所具有的肝毒性及其他不良反应，特别是对于重型肝炎(或肝硬化失代偿)患者［7］，应避免联合应用。

3.2.5 用法及用量不适宜:共有32 张处方。例1:1 例82 岁男性患者，临床诊断:2 型糖尿病，处方:盐酸二甲双胍缓释胶囊(0.25 g/粒)0.5 g/次，3 次/d 口服。由于该品为缓释制剂，按照药品说明书，1～2 次/d 就可以了，该处方用到3 次/d，降低了患者用药依从性和增加了患者漏服药品的可能性，降低了疗效。例2:1 例22 岁男性患者，临床诊断:上呼吸道感染，处方:阿奇霉素0.5 g/次，1 次/d，溶媒为氯化钠注射液150 ml。阿奇霉素单次静脉滴注时间不宜少于60 min，滴注液质量浓度不得高于2 mg/ml，该处方阿奇霉素浓度过高。除药品内在因素外，还与药物配制、药物浓度、药液放置时间、滴速等密切相关［8］，若滴速过快或浓度过高，更易发生药品不良反应(adverse drug reaction，ADR)。阿奇霉素的严重ADR 以过敏性休克、呼吸困难、肝功能异常为主，其中阿奇霉素注射剂的ADR 和严重程度显著高于口服制剂［9-10］］。该处方诊断为上呼吸道感染，一般无需应用抗菌药物，如确需应用，也应该考虑使用口服制剂，减少ADR 的产生。

3.2.6 重复给药:共有28 张处方。如1 例22 岁女性患者(女)，临床诊断:上呼吸道感染，处方:盐酸氨溴索片(30 mg/片)60 mg/次，3 次/d 口服，溴己新片(8 mg/片)8 mg/次，3 次/d口服。氨溴索为溴己新的代谢活性产物，该处方联用这两种药物，属于重复用药，只需要使用其中一种药物足量就可以了。

3.3 超常处方

3.3.1 超药品说明书用药:共有60 张处方。本次点评发现该类处方主要是超说明书用药，其中最多的是中成药用法超说明书与抗菌药物用法及用量不适宜。本次抽查发现，中成药用法一般达到了药品说明书建议用量的2 倍;时间依赖性抗菌药物，1 日1 次大剂量给药。例1:1 例28 岁男性患者，临床诊断:急性支气管炎，处方:静脉滴注头孢噻吩钠4 g/次，1 次/d，连用3 d。头孢噻吩为时间依赖性抗菌药物，血浆消除半衰期较短，应该1 日多次给药，其给药方案是根据血浆半衰期的长短及抗生素后效应，应该按照一定的时间间隔给药。本次抽查结果中有部分医生仍将该药采用1 次/d 给药，这根本无法在体内达到抗菌的稳态血药浓度，反而更容易引起耐药菌株的生长。我国现存的不良反应以抗菌药物所引起ADR为主，特别是含β-内酰胺环中的青霉素类及头孢菌素类引起的不良反应居多［11］，大剂量使用抗菌药物是其中的一个原因，故应按照规定，多次给药，杜绝1 次/d 大剂量用药，能口服用药者尽量不给予静脉给药。例2:1 例81 岁男性患者，临床诊断:2 型糖尿病，处方:二甲双胍片1 g/次，3 次/d，格列齐特片120 mg/次，3 次/d。二甲双胍口服用药一日最大剂量不得超过2 g，老年人由于肾功能可能减退，易出现乳酸酸中毒，用量宜减量［12］。该患者年龄81 岁，宜减量，而该处方的用量反而超过了二甲双胍的一日最大量，容易引起患者出现乳酸酸中毒等比较严重的不良反应。格列齐特片口服一日不超过320 mg，且有文献报道磺酰脲类降糖药致低血糖发生率为5.0%～20.0%［13］，该处方二甲双胍和格列齐特片均超剂量用药，容易让患者在治疗过程中发生低血糖，威胁患者生命安全，需要注意调整剂量。

3.3.2 无适应证用药:共有41 张处方。如1 例32 岁女性患者，临床诊断:月经不调，处方:头孢呋辛酯片(0.25 g/片)0.5 g/次，2 次/d 口服。月经不调一般情况下只需对症治疗，可采用雌激素、孕激素单一或联合的周期治疗，也可用中药治疗，在无特殊处理的情况下不需要使用抗菌药物治疗。

3.4 其他

由表2 可见，我院门、急诊抗菌药物使用率为23.0%，对比卫生部要求的门诊患者抗菌药物使用率≤20.0%的达标数据超出标准3 个百分点。如氟喹诺酮类药是广谱抗菌药物，门诊医生在诊断不明且未进行药敏试验就开具该类药物，造成了滥用。另外，国家基本药物占用药品种数的29%，使用率偏低。

总之，处方点评是了解临床用药水平的重要手段，通过定期的处方点评，能够及时发现医院临床用药存在的问题，及时发现并进行合理干预，有利于提高医院合理用药水平。通过本次处方点评发现，我院处方合理率为92.93%，处方书写格式不规范占大部分，为452 张，占不合理处方的59.16%。造成处方不合理的原因主要是医师的操作不规范和技术问题，如对医师进行电子处方操作培训应该能有所改善。本次点评发现，抗菌药物滥用现象普遍存在用药起点较高、用法及用量不规范和国家基本药物使用率较低的情况，医院要健全抗菌药物分级管理制度［14］，加大监管力度，加强ADR 监测，重视医德医风教育，积极开展处方点评工作，规范临床合理用药。医师应不断加强业务能力，在药物方面应明确药物成分及性能，掌握药效学和药动学等药学理论知识，尽量避免不合理用药［15］。因此，应切实加强医生对《处方管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则》的培训，提高临床合理用药水平。

［1］ 卫生部.医院处方点评管理规范(试行)［S］. 卫医管发［2010］28 号.2010-02-10.

［2］ 卫生部合理用药专家委员会. 中国医师药师临床用药指南［M］.重庆:重庆出版社，2009:167-201.

［3］ 李俊.临床药理学［M］.4 版.北京:人民卫生出版社，2011:163-177.

［4］ 国家药典委员会.中华人民共和国药典·临床用药须知［M］.北京:人民卫生出版社，2010:113-130.

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