扁桃体切除术后出血风险的多因素分析

张良王亚娜翟钊周慧芳

扁桃体切除术后出血风险的多因素分析

张良1王亚娜1翟钊1周慧芳2

扁桃体切除手术（Tonsillectomy,TE）是耳鼻咽喉科常见的手术治疗手段之一。虽然TE术后的并发症较为少见，但TE术后出血(post-tonsillectomy hemorrhage,PTH)被认为是最严重的术后并发症[1，2]。PTH分为2种类型：术后24小时内发生的原发性出血和手术24小时之后任意时段内的继发性出血[1，3]。总体而言，术后出血的发生率约为4.5%[4]，其中原发性和继发性出血分别占0.2～2.2%和0.1～3.5%[2，5]。

原发性出血的常见原因为术中止血不充分。继

目的探讨扁桃体切除术后再出血的发生率，并评价与术后再出血相关的风险因素。方法分析我院2003年至2013年692名住院行扁桃体切除术的患者。其中发生术后出血者根据出血严重程度分三类：I：无创止血治疗后即可控制的极少量出血；II：需要局麻下止血的再出血；III：需要全麻下止血的再出血。采用logistic回归模型评价的风险因素指标包括：性别、年龄（成人和儿童）、扁桃体切除术术式、手术时间、结扎类型、术后抗生素使用时间等。结果692例患者中有80例发生术后出血，其中原发性和继发性出血分别占1.6%和10%。18例患者发生第三类再出血，再次手术的整体风险为2.6%，并且多于手术后5至6天高发，而且男性成年患者中发生率更高。多因素logistic回归分析显示，成年患者和男性患者都是再出血发生的独立风险因素，也是第三类再出血发生的独立风险因素。结论男性患者和成年患者是再出血发生的独立风险因素，也是第三类再出血发生的独立风险因素。

扁桃体切除术；出血；风险因素；回归分析；并发症

资料与方法

1 患者纳入

纳入我院2003～2013年接受TE手术，伴或不伴有腺体增生的患者694例。其中2例患者术后合并恶性疾病被剔除，最终共692例患者纳入研究。所有参加调查的患者或其监护人均签署书面知情同意书。纳入患者均在手术前常规住院就诊，并按照临床路径进行围手术期术前准备和手术评价。

2 PTH定义及分类

PTH定义为手术拔管后发生的任意出血性事件，并根据出血的严重程度将PTH精确分类。根据出血特点，PTH分为三类：I：无创止血治疗后即可控制的极少量出血；II：需要局麻下止血的出血；III：需要全麻下止血的出血[12]。

3 评价指标

与PTH发生相关的临床指标包括：性别、年龄（成人和儿童）、TE术式、手术时间、结扎类型、术后抗生素使用时间。因为儿童患者抗生素治疗剂量各异，故本研究只对成年患者进行抗生素治疗持续时间的评估分析。

4 扁桃体切除术手术方法，参照手术学的手术方法

所有病例均采用全身麻醉。患者取仰卧位，经口插入气管插管，用棉球钝性剥离扁桃体，扁桃体下极通过缝线结扎，最后完全分离扁桃体。扁桃体窝内出现的任意出血位点用丝线结扎，或采用双极电凝烧灼止血。在对双侧扁桃体窝内彻底止血后，结束手术。平均住院时间为8天，个别病例必要时适当延长。

5 统计方法

采用logistic回归模型，多变量回归分析各个潜在风险因素（性别、年龄、TE手术方式、手术时间和结扎方式）。所得数据使用SPSS12.0统计软件进行分析，检验水准为P＜0.05。

结果

在本研究中，有80例患者发生术后出血，出血率为11.6%，其中11例（1.6%）为原发性出血，69例（10%）为继发性出血。术后出血均发生于术后20天内，以术后5～6天发生率最高，18例患者出现较为严重的第三类PTH（即需进行全麻下再手术治疗），再手术治疗的整体风险为2.6%。

PTH患者的一般情况见表1，369例成人患者中75例（20.3%）出现PTH，323例儿童患者中5例（1.5%）出现PTH。成人组PTH发生率显著高于儿童组（P＜0.01）。性别方面，430例男性患者有65例（15.1%）出现PTH，262例女性患者中有15例（5.7%）出现PTH，两组差异有统计学意义（P＜0.01)。在扁桃体切除术指征方面，396例慢性扁桃体炎患者中有65例（16.4%）出现PTH，273例扁桃体肥大患者中有12例（4.4%）出现PTH，23例原发性扁桃体感染患者中有3例（13%）出现PTH；慢性扁桃体炎患者PTH发生率明显高于其他两组（P＜0.01）。在手术时间方面，分别记录成人患者和儿童，其中成人的平均手术时间为45分钟，儿童的平均手术时间为26分钟。在成人中，185例手术时间超过平均值的患者中有45例（24.3%）出现PTH，184例手术时间短于平均值的患者中有30例（16.3%）出现PTH。但上述结果无统计学差异。在结扎方式和抗生素治疗持续时间方面无统计学差异。在分析男性、成年患者、慢性扁桃体炎与PTH的相关性方面，第三类PTH更多见于成人患者且手术时间较长的患者中（P＜0.05）。与使用Silk结扎相比，PTH更多见于使用Vicryl(可吸收线）结扎的患者（P＜0.01)。

多因素logistic回归结果显示，成人患者（OR= 18.9；95%CI：7.4947.7）和男性患者(OR=3.78；95% CI：2.07-6.92)是发生PTH的独立风险因素。此外，男性患者（OR=8.20；95%CI：2.65-33.5)、成人患者（OR=10.6；95%CI：2.32-48.3)是发生第三类PTH的独立风险因素，见表2。

表1 患者PTH相关因素

表2 多因素logistic回归分析结果

讨论

1 PTH发生率

在本研究中PTH发生率为11.6%，其中原发性PTH占1.6%，继发性PTH占10%。再手术率（第三类PTH）为2.6%。与以往研究相比，本研究中PTH发生率较高[2,4,5]。然而，Tolska等[12]报道在成年患者中PTH发生率为14.5%，他们从不同方法学角度证实其研究中的PTH发生率比以往相关研究更高。原因在于以下几方面：首先，既往研究中对PTH病例收集不全面。其次，既往研究主要针对成年患者，其PTH发生率要高于儿童患者。第三，既往各类研究对PTH的定义较为模糊[13]。

TE是一种短期手术治疗方法[14]，本研究中患者平均住院天数为8天。结果表明通过对手术患者术后每日随访观察，大多数PTH事件发生在住院期间。并不是所有接受短期手术治疗的患者中都能观察到所有类型PTH事件。我们把手术拔管后出现的任何出血事件定义为PTH。以往术后出血的定义等同于我们现在所定义的第三类PTH。本研究显示虽然PTH发生的整体风险为11.6%，但第三类PTH发生率为2.6%，此发生率与既往研究结果在同一水平。

2 与PTH发生相关的风险因素

既往研究表明，PTH的风险因素包括年龄、性别、外科技术和设备、术者技术水平、TE指征[7-11]。本研究结果表明，年龄、性别和TE指征可作为PTH发生的预测指标。

有研究证实，患者的年龄为PTH发生的风险因素之一[2]。Tomkinson等[9]开展了一项前瞻性多中心观察研究，该研究通过分析17480例患者，证实患者年龄超过12岁，其发生严重PTH事件的可能性要高出3倍。在患者性别方面，一些研究显示[2，9]，男性患者发生PTH风险更高，而有的研究[7,15,16]则显示性别与PTH的发生无相关性。有研究发现，TE指征和PTH发生率之间存在联系。本研究显示，在单因素模型中观察到慢性扁桃体炎和其他两组之间在PTH发生率方面存在差别，可能由于慢性炎性刺激造成组织的纤维化，因此可能造成切除手术存在一定的困难，在一定程度上增加的出血的风险。但该因素在多变量回归模型中并无统计学差异。文献报道[8,9]，术者技术水平与PTH发生率具有相关性。低年资医生操作的手术与高年资医生相比，其总体PTH和第三类PTH的事件发生率分别高出1.6倍和3倍。但由于术者技术水平是一个很难客观量化的评价指标，因此本研究未将其纳入评价。

目前尚无相关统计学数据证实手术时间与PTH事件发生率相关。然而，第三类PTH事件与手术时间存在相关性(P＜0.05)。在手术时间超过120分钟的18例患者中有4例患者（占22.2%）发生第三类PTH事件。既往没有研究显示PTH发生率与结扎线类型相关，Silk和Vicryl均为两种缝合材料，但后者是人工合成的可吸收材料。有学者将Vicryl植入大鼠体内，结果显示Vicryl缝合方式在术后2周可保留75%的初始抗拉强度，在术后56～70天之内可被完全吸收。本研究结果表明，仅1例第三类PTH事件发生在手术20天。其他11例第三类PTH事件发生在术后11天之内。但是，对于Vicryl缝合引起更高的第三类PTH事件发生风险的机制尚不清楚。

多因素logistic回归分析结果显示，引起PTH发生的两个独立风险因素为成年患者和男性患者。与发生第三类PTH有关的独立风险因素分别为：男性患者、成年患者。上述结果提示，即便是高年资外科医生也需要小心谨慎的进行手术操作，特别是针对男性或成年患者进行手术，减少术后出血的风险。

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（收稿:2014-08-14 修回：2014-09-26）

Risk Factors for Post-tonsillectomy Hemorrhage Based on Logistic Regression Analysis

ZHANG Liang,WANG Yana,ZHAI Zhao,ZHOU Huifang
Department of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery,Tianjin Gongan Hospital,Tianjin,300042,China

ObjectiveTo investigate the rate of post-tonsillectomy hemorrhage(PTH)in a single institution and to evaluate the clinical risk factors for PTH.MethodsWe reviewed the records of 692 patients who underwent tonsillectomy (TE)in our hospital between 2003 and 2013.PTH grades were grouped into three categories according to the severity of the hemorrhagic episode:(Ⅰ) minimal hemorrhage that stopped after noninvasive treatment,(Ⅱ)hemorrhage requiring treatment with local anesthesia,and(Ⅲ) hemorrhage requiring reoperation under general anesthesia in the operating room.Clinical risk factors such as sex,age (adults vs. children),TE indication,operative time,ligature type,and duration of antibiotic administration for PTH were investigated.ResultsAmong the 692 patients,80(11.6%)showed PTH,with primary and secondary hemorrhage accounting for 1.6%and 10.0%, respectively.A categoryⅢPTH was observed in 18 patients;thus,the overall risk of re-operation was 2.6%.The PTH episode most frequently occurred on postoperative days 5 and 6.The frequency of PTH was significantly higher in male patients and in adult.A stepwise multivariate logistic regression revealed that adult age and male gender were the independent risk factors for PTH.It also revealed that male gender and adult age were the independent risk factors for the categoryⅢ PTH.ConclusionIndependent risk factors for PTH are adult age and male gender.The above two risk factorsarealso significant for categoryⅢPTH.

post-tonsillectomy；hemorrhage；risk factors;complication；regression analys发性出血常被认为与扁桃体切除后局部血痂剥脱有关[6]。曾有研究认为，诱发PTH的风险因素包括：性别、年龄、TE手术方式、外科技术和设备水平、术者的技术水平[2,7-11]。本研究目的，即是基于logistic回归模型进一步评价导致PTH发生的独立风险因素。

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2015.04.009

1 天津市公安医院耳鼻咽喉科（300042）

2 天津医科大学总医院耳鼻咽喉科

周慧芳，主任医师.Email:zyyzhf@163.com