390例小儿脑瘫高危因素分析及干预对策

李哲 王和强 刘兵 赖新波 李熠 叶耀华 李锦嫦 黄战武 张光正 方座华

脑性瘫痪（cerebral palsy，CP）简称脑瘫，是指自受孕开始至婴儿期非进行性脑损伤和发育缺陷所导致的综合征，主要表现为运动障碍及姿势异常，常并发智力障碍、癫痫、感知觉障碍、交流障碍、行为及其他异常[1]。由于其高发病率和高致残率[2]，给社会和家庭带来了一系列严重挑战，因此分析CP的高危因素，采取积极的干预措施对降低CP发病率尤其重要。本研究分析小儿脑瘫的相关高危因素，为早期干预提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 符合标准[1]的门诊或住院脑瘫患儿共390例，其中男223例，女167例；外市户籍儿童155例，本市户籍儿童235例；1岁以内患儿57例，1～5岁患儿214例，5岁以上患儿119例；脑瘫分型情况：痉挛型281例，不随意运动型21例，肌张力下降型13例，共济失调型9例，强直型15例，混合型51例。

1.2 诊断及纳入标准 脑瘫诊断及纳入标准参考2006年中国康复医学会、第二届儿童康复学术会议、中国残疾人康复协会第九届小儿脑瘫康复学术会议暨国际交流会议制定的诊断标准[1]制订：在婴儿期出现的，由于脑部非进行性脑损伤引起的运动障碍，有时合并智力障碍、癫痫、感知觉障碍及其他异常，除外进行性疾病所致的中枢性运动障碍及正常小儿暂时性的运动发育迟缓。

1.3 排除标准 一过性运动发育障碍及进行性疾病所致中枢运动障碍，调查不合作者，非自愿者，无法判断资料或资料不全者。

1.4 方法 由经过统一培训的中级以上职称医师对入选家属发放调查问卷、做颅脑MRI检查。问卷包括患儿的年龄、性别、围生期因素、新生儿因素、母亲因素、父亲因素、孕期母亲居住环境和是否接触有害物质等，其中围生期因素包括早产、过期产、胎膜早破、新生儿窒息、胎头吸引、胎盘功能不全、胎心减慢、羊水异常、胎位异常、胎儿宫内窘迫等；新生儿因素包括呼吸窘迫综合征、巨大儿、低体重儿、缺血缺氧性脑病、吸入性肺炎、颅内出血、脑积水、胆红素血症、低血糖症、颅外伤、脑感染、败血症、ABO溶血等；母亲因素包括母亲生育年龄、文化程度、职业、经济条件、孕期主被动吸烟、酗酒、怀孕期间有长期电脑操作史、既往流产史、使用药物史、妊娠期感染、妊娠中毒症、妊娠期高血压、外伤史、风湿病、糖尿病、营养障碍、贫血、过期妊娠、过期产、家族遗传史等；父亲因素包括父亲生育年龄、职业、文化程度、经济条件、大量吸烟、酗酒、家族遗传史。

2 结果

390例CP病例中，高危因素的CP患儿共有334例，占总病例的85.64%，CP的主要高危因素依据其频率，排名前10位的依次是早产、出生低体质量、先兆流产、病理性黄疸、新生儿感染、新生儿ABO溶血、新生儿颅外伤及颅内出血、新生儿缺血缺氧性脑病、新生儿呼吸窘迫综合征、母亲妊娠期感染、高血压、糖尿病等,其中，只具有1项高危因素的患儿32例，占总病例的8.2%，同时具有2项高危因素叠加的患儿有109例，其占总病例的27.95%，而具有3项及以上的高危因素叠加的患儿有152例，占总病例的38.97%；CP主要的颅脑MRI表现依次是脑室周围白质软化、弥漫性脑发育不良或萎缩、基底节区软化灶或异常信号、一侧脑发育不良、小脑或小脑蚓发育不良和脑积水等表现；CP的最主要的合并症依次是语言障碍、智力低下、听力障碍、视力障碍和癫痫，分别见表1～3。

表1 脑瘫主要的高危因素（n=390）

表3 脑瘫主要的颅脑MRI表现（n=390）

表3 脑瘫主要合并症（n=390）

3 讨论

由于CP的高发病率和高致残率给社会和家庭带来一系列挑战，对其早发现、早诊断和早治疗显得尤其重要，但是其对大脑的损害是不可逆的，因此，预防CP的发生是防治CP最关键的环节，可以起到事半功倍的作用，而对CP的高危因素的分析和总结则为预防CP提供指导和参考［3］。

本课题调查人员均为经中级职称以上医师按照小儿脑瘫诊断标准确诊的患儿，对本院就诊的患儿家长进行病因问卷调查并做大脑MRI 检查，调查具有可靠性。本课题95%研究对象的父母亲在东莞生活、居住，城乡差别不大，同时父母亲文化程度相差也不大，这与有些研究不符［4-5］。

本研究结果显示，390例CP病例中，高危因素的CP患儿共有334例，占总病例的85.64%，CP主要的高危因素依据其频率，排名前10位的依次是早产、出生低体质量、先兆流产、病理性黄疸、新生儿感染、新生儿ABO溶血、新生儿颅外伤及颅内出血、新生儿缺血缺氧性脑病、新生儿呼吸窘迫综合征、母亲妊娠期感染、高血压、糖尿病等。早产主要受妊娠高血压综合征及其他并发症、多胎［6］、劳累、胎盘脐带异常等因素影响，由于早产儿和低出生体质量患儿各系统发育未尽成熟，尤其神经系统受到缺氧、呼吸窘迫等多种因素的影响，造成大脑受损，造成脑瘫的概率就大为增加［7］；先兆流产原因也较多，如胚胎发育不良、染色体异常、孕妇本身情绪改变、紧张焦虑、内分泌功能失调、卵巢黄体功能不全及孕妇全身性疾病等有关因素，先兆流产易导致胎膜早破或胎盘功能不良，胎儿宫内慢性缺血缺氧，从而引起脑损伤，这也提高CP的发病率；引起新生儿病理性黄疸的疾病有新生儿ABO溶血、新生儿期感染、新生儿球形红细胞增多症等多种疾病，具有毒性作用的游离状态的胆红素通过血脑屏障损伤中枢神经细胞，导致CP的发生，上述多种高危因素更多具有重叠现象，其中早产、低体质量、先兆流产、病理性黄疸和新生儿感染之间或与其他高危因素之间相互叠加最为明显，只具有1项高危因素的患儿仅32例，占总病例的8.2%，具有2项高危因素叠加患儿109例，占总病例的27.95%，而具有3项及以上的高危因素叠加病例152例，占总病例的38.97%，这提示多种高危因素叠加作用可能提高了CP发生率，因此降低CP的发病率重点要做好围生期的保健，尤其是对产前胎儿和孕妇的保健更为重要，同时对新生儿各种疾病要早发现、早诊断和早治疗。

影像学检查在CP诊疗的过程中发挥越来越重要的作用，其中以MRI为首选［8］。本研究结果表明，390例CP主要的颅脑MRI表现依次是脑室周围白质软化、弥漫性脑发育不良或萎缩、基底节区软化灶或异常信号、一侧脑发育不良、小脑或小脑蚓发育不良和脑积水等表现，为临床CP患儿提供确切的脑部病变的性质、部位和范围，对病因分析、指导诊疗、判断预后起重要作用，这要求我们在CP诊疗过程中，充分发挥辅助检查方法和手段以提高CP的诊疗水平，但不能仅以MRI作为诊断CP的唯一指标。

CP的多种高危因素多，因素之间相互叠加，这要求我们大力开展健康教育宣传，做好孕期、围生期的保健工作［9］，及时、正确、有针对性的预防孕期并发症，预防早产、低出生体质量儿、黄疸等情况的发生［10］，加强有高危儿产时和新生儿期监护，开展早期干预［11］，及时纠正病理状态，最大限度地降低 CP 的发病率［12］。

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