连续血液滤过对28例急性重症胰腺炎患者降钙素原的影响及细胞因子相关性分析

蒋文勇 杨静 吴欣

（贵阳市第一人民医院肾内科，贵州 贵阳550002）

急性肾损伤（AKI）是急性重症胰腺炎（SAP）的严重并发症，有资料［1］报道16%的SAP合并AKI，而合并AKI的SAP病死率高达70%。连续血液滤过（CVVH）治疗能更好地改善患者心血管状态、控制脑灌注压、维持代谢和液体平衡，并且由于其通透性高，生物相容性好，可持续滤过和吸附炎症介质［2］。本文收集我院ICU病房2008年6月至2010年6月应用CVVH辅助治疗SAP患者28例病例资料，比较治疗前后外周血中肿瘤坏死因子－α（TNF－α）、白介素－6（IL－6）、降钙素原（PCT）的浓度变化。

1 资料与方法

1.1 临床资料 28例患者中男18例，女10例，平均年龄（46±14）岁。均符合SAP和AKI的诊断标准，AKI诊断标准：肾功能在48h内迅速减退，血

肌酐升高绝对值≥26.4μmol／L，或较基础值升高≥50%；或尿量＜0.5mL／（kg·h）超过6h（排除梗阻性肾病或脱水状态）［3］。所有患者均禁食，胃肠减压，抑酸抑酶治疗，纠正水电解质紊乱。

1.2 CVVH方法 血管通路采用股静脉置管20例，颈内静脉置管8例，所有患者均行CVVH治疗，置换液采用后稀释法，超滤速度控制在30～70mL／min，超 滤 量 平 均 27L／d。CVVH 持 续12h，全部患者在CVVH治疗之前（0h）、CVVH治疗后2、4、8、12h 分别 测定 血清 TNF－α、IL－6和PCT浓度。

1.3 抗凝剂的应用 3例因手术后出血未使用抗凝剂，其余患者用低分子量肝素抗凝，首剂2 000IU，追加量400IU／h。

1.4 标本留取 检测CVVH治疗前（0h）、治疗后2、4、8、12h（治疗结束）时，从动脉端取血5mL，以2 000 r／min离心10min，留血清，－70 ℃保存。ELISA方法测定PCT、TNF－α、IL－6等细胞因子，试剂盒购于北京爱迪博生生物科技有限公司，严格按说明书步骤进行操作。

1.5 统计学处理 采用SPSS 12.0软件统计分析。计量资料以（±s）表示，组间比较用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 预后 28例患者接受CVVH治疗2～7d，死亡9例，存活19例。死亡原因为合并其他脏器（心、肺、肝、消化道、中枢）功能障碍。

2.2 炎症介质浓度的变化 CVVH治疗过程中PCT浓度在治疗后8h开始下降，12h达最低，均低于CVVH治疗前水平，与CVVH治疗前比较差异有统计学意义（P＜0.05）；28例患者CVVH治疗后血清TNF－α水平在治疗后4、8、12h时均显著低于CVVH治疗前（P＜0.05）；12h降至最低；血清IL－6水平在CVVH治疗后均有不同程度地下降，但较CVVH治疗前差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 CVVH治疗过程中炎症介质浓度的变化 （±s）

表1 CVVH治疗过程中炎症介质浓度的变化 （±s）

注：与治疗前比较，＊P＜0.05。

治疗时间／h PCT／（ng／L） TNF－α／（μg／L） IL－6／（μg／L）0 1.91±0.36 218.14±39.12 15.21±3.54 2 1.86±0.17 205.48±48.34 14.32±5.93 4 1.82±0.38 162.32±29.14＊ 16.27±3.95 8 1.74±0.22＊ 129.71±40.16＊ 14.18±3.21 12 1.66±0.13＊ 83.15±37.83＊14.84±3.05

3 讨 论

目前，CVVH已从早期主要治疗肾衰竭逐渐发展到广泛应用于各种危重症的救治，并取得了明显疗效。CVVH可清除大量的中分子毒素，包括炎性介质、心肌抑制因子等，从而对重症胰腺炎等疾病的病理生理过程产生有利的影响［4］。

急性胰腺炎相关肾损伤的发病机制还不十分清楚，据有关研究认为与肾脏血流动力学异常、炎症介质及细胞因子的作用、腹腔炎性渗液及急性腹腔间隔室综合征有关。免疫失调学说认为由内毒素及炎症介质的细胞毒作用导致的免疫机制紊乱是引起免疫失调的重要原因。SAP的病情加重与过度炎症反应有关，是导致胰腺坏死的主要原因，受损胰腺中巨噬细胞过度激活后诱发炎症介质的释放。鉴于SAP与各种炎症介质的释放失控有关，把这些炎症介质从血液中清除不失为一种可行的治疗措施。采用高通透、高生物相容性的膜行CRRT可达到这一目的而产生临床意义。本文结果表明在CVVH治疗2h后血TNF－α水平即有下降，12h降至最低 ，与CVVH治疗前比较差异均有统计学意义。IL－6在CVVH治疗2h后亦下降，在8h亦降至最低，但IL－6血清浓度在CVVH前后差异均无统计学意义。

PCT为降钙素前体，系由116个氨基酸组成的糖蛋白，分子量13kDa，内毒素可引起PCT分泌，促炎细胞因子 TNF－α、IL－1β、IL－2、IL－6等细胞因子均可刺激PCT mRNA表达增加，抗炎细胞因子IL－10则没有此作用。推测PCT可参与细胞因子网络调节。认为PCT本身可能并不是一个细胞因子，而是一个炎性介质，从而介导了免疫炎性反应。PCT被诱导产生后又反过来促成了细菌感染对全身造成的破坏作用。CVVH对PCT有清除作用［5］。本文使用聚砜膜透析器，结果表明在CVVH治疗8h后血PCT水平即有下降，12h降至最低，与CVVH治疗前比较差异均有统计学意义。CVVH能清除SAP合并AKI患者血清中多种炎性细胞因子；对SAP合并AKI患者有良好的治疗作用。

［1］ Pannu N，Klarenbach S，Wiebe N，et al.Renal replacement therapy in patients with acute failure：a systematic review［J］.JAMA，2008，299：793－805.

［2］ 许品，梅长林.连续性肾脏替代治疗在重症急性肾损伤的应用进展［J］.中华肾脏病杂志，2010，26（5）：399－401.

［3］ 藤杰，丁小强.急性肾损伤的定义、诊断及治疗现状［J］.诊断学理论与实践，2007，6：485－488.

［4］ 罗琪，魏黎煜，傅锦波，等.连续高容量血液滤过联合腹腔镜下腹腔灌洗引流治疗急性重症胰腺炎疗效观察［J］.中国急救医学，2010，30（3）：249－251.

［5］ 肖雄箭，林建东，李玮，等.高容量血液滤过对多器官功能障碍综合征患者降钙素原影响的初步探讨［J］.中国综合临床，2009，25（1）：12－14.