不同途径PICC置管在重症急性胰腺炎患者中的应用比较

2015-01-07张晓梅秦淑玉

重庆医学 2015年28期

关键词：肘部胰腺炎输液

夏瑾，张晓梅，秦淑玉

(重庆医科大学附属第二医院肝胆外科 400010)

·临床护理·

不同途径PICC置管在重症急性胰腺炎患者中的应用比较

夏瑾，张晓梅，秦淑玉△

(重庆医科大学附属第二医院肝胆外科 400010)

重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)占急性胰腺炎的10%～20%，预后凶险，病死率高达30%～40%，是肝胆外科常见的急症。SAP患者入院时大多伴有高热、腹痛、大汗、胰腺周围大量渗液，加上频繁呕吐、禁食、胃肠减压，导致血容量急剧下降、引起低血容量性休克[1]。中心静脉置管(CVC)对于SAP患者的抢救、快速输血输液、监测中心静脉压、静脉高营养、药物的输入及避免反复穿刺等具有重要意义，现已广泛应用于临床[2]。传统的CVC由经过专门培训的医生完成，容易引起血气胸及神经、动脉、胸导管和气管损伤等严重并发症，感染率高，留置时间短(不超过2周)。近年来，经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)由于穿刺点在外周表浅静脉，不会出现血气胸、动脉、胸导管和气管损伤等威胁生命的并发症，且血管的选择范围较大，穿刺成功率高，可减少因反复静脉穿刺给患者带来的痛苦，PICC导管在体内留置时间长(可达1年)等优点而在国内外临床被广泛应用[3]。本科自2010年开展PICC置管，主要经肘部静脉置入PICC导管，但部分重症急性胰腺炎患者肘部血管条件差，不具备经肘部静脉置入PICC的条件，为进一步容量复苏和静脉支持治疗带来困难。对此，本科采用经颈外静脉置入PICC导管，取得了良好的留置效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2013年10月至2014年12月本院肝胆外科共收治SAP患者23例，其中，男14例，女9例；年龄35～67岁，平均46岁。随机分为肘部静脉组与颈外静脉组，肘部静脉组15例，颈外静脉组8例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 操作者参加过PICC资质培训并取得穿刺资格，具有全面的PICC相关理论知识，熟悉血管解剖，技术操作娴熟，自信的护理人员。

1.2.2 导管选择均采用美国巴德公司生产的三向瓣膜式4F单腔导管。

1.2.3 血管选择肘部首选贵要静脉，其次为肘正中静脉，最后为头静脉。颈部选择颈外静脉Ⅰ、Ⅱ型。均要求血管粗、直、弹性好。

1.2.4 穿刺方法肘部静脉组与颈外静脉组均需操作者和助手两人配合完成。肘部静脉穿刺患者取平卧位，穿刺侧手臂外展与躯干垂直，体外测量导管长度：从预穿刺点沿静脉走向量至左或右胸锁关节再向下至第3肋间隙，置管长度约40～55 cm。颈外静脉穿刺患者取去枕仰卧位，肩下垫一软枕，头转向穿刺对侧，使颈部呈过伸状态，以充分暴露颈外静脉走形。操作者位于床头，面向患者头顶部；由助手压迫锁骨上缘中点处颈外静脉，使静脉充盈。穿刺部位选在锁骨中点上方3～4 cm。插管长度为：穿刺点-锁骨中线-同侧胸锁关节-垂直向下至第3肋间隙，置管长度右侧12～18 cm，左侧14～20 cm[4]。两组均按照PICC置管规范进行操作。穿刺结束后X线片确定导管尖端位置，两组患者导管尖端均位于上腔静脉，记录检查结果。

1.3 统计学处理采用SPSS13.0 统计软件进行统计学分析，计数资料用率表示，采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一次穿刺成功率比较两组一针穿刺成功率比较,肘部静脉组一针穿刺成功9例(60.0%)，颈外静脉组7例(87.50%)，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 输液滴速比较患者取低半卧位，在同一生产厂家相同型号的导管、相同输液高度、相同液体渗透压(同为5%葡萄糖水250 mL)下，输液器均与正压接头连接，在输液器开关全部打开的情况下，测量1分钟的输液滴速，两组患者输液速度比较差异有统计学意义(P<0.01),见表1。

表1 两组输液滴速比较(n)

2.3 并发症比较肘部静脉组15例患者有6例患者发生并发症，颈外静脉组8例患者有2例患者发生并发症。并发症发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)，显示颈外静脉组并发症发生率明显低于肘部静脉组,见表2。

表2 两组并发症比较

2.4 留置时间比较肘部静脉组留置时间(26±5)d，颈外静脉组(23±6)d，两组置管时间差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

3.1 颈外静脉置管成功率高重症急性胰腺炎是临床上常见的急重症之一，病情凶险，变化快，AP治疗指南中，将液体复苏列为SAP各项急救治疗措施的首选。因此，选择合适的静脉穿刺置管方式至关重要。传统的CVC由经过专门培训的医生完成，容易引起血气胸及神经、动脉、胸导管和气管损伤等严重并发症，感染率高，留置时间短(不超过2周)。SAP患者微循环衰竭，外周血管塌陷，给肘部静脉置入PICC带来困难。而颈外静脉是颈部最大的浅静脉，管径粗，直径达(0.6±0.2)cm，暴露明显，解剖研究证实，颈外静脉在注入深静脉时一般无明显曲折，基本呈直线形注入，穿刺可以在直视下进行[5-6]。颈外静脉穿刺置管前必须首先判断颈外静脉上、下段的行径，颈外静脉回流有3种分型，Ⅰ型回流至颈内静脉，占13.3%；Ⅱ型回流至静脉角，占50.0%；Ⅲ型回流至锁骨下静脉，占36.7%。向下内充盈的为Ⅰ型、Ⅱ型；向下外充盈的为Ⅲ型。Ⅲ型回流者行颈外静脉插管至上腔静脉时比Ⅰ型、Ⅱ型者需多经过2个转弯处，插管的难度大，损伤静脉的危险性大，形成血栓的概率也越大[4]。有学者认为，Ⅲ型不适用于插管，插管应在Ⅰ型、Ⅱ型颈外静脉上进行[7]。本科均选择的是颈外静脉Ⅰ型和Ⅱ型。结果2.1中可以看出，颈外静脉组一针穿刺置管成功率显著高于肘部静脉组，达87.5%。这与颈外静脉表浅、管径粗、暴露明显，在直视下进行，操作简便易行有关。而肘部静脉解剖位置较深，加之重症急性胰腺炎患者微循环衰竭，导致肘部静脉塌陷，使穿刺存在困难，故肘部静脉组一针穿刺置管成功率低于颈外静脉组。

3.2 颈外静脉输液速度快于肘部静脉就静脉血流量而言肘部至肩部静脉血流速度为100～300 mL/min，锁骨下静脉血流速度为1 000～1 500 mL/min，上腔静脉血流速度为2 000～2 500 mL/min。就长度而言，颈外静脉最短，贵要静脉最长，导管长度与流速成反比，导管越短，流速越快[8]。颈外静脉置入PICC的体内总长度12～20 cm，而肘部静脉置入PICC的体内总长度40～55 cm。表1显示颈外静脉入路PICC患者输注速度均大于或等于120滴/分，颈外静脉置管组输液滴速明显快于肘部静脉置管组。提示颈外静脉置管可大大减少导管的输液阻力，提高了输液速度。早期积极的液体复苏、及时纠正低血容量性休克、纠正内环境紊乱等是防治重症急性胰腺炎并发MODS的关键。研究结果显示，早期进行积极的补液可减轻临床症状、缩短治疗时间、改善疾病预后，颈外静脉置管的输液速度能满足重症急性胰腺炎患者经静脉途径治疗的需要。

3.3 经颈外静脉留置PICC发生并发症较肘部静脉少本研究发现，肘部静脉组共发生静脉炎2例，颈外静脉组无静脉炎发生。这是由于经肘静脉行PICC行程长，所经静脉瓣较多，重症急性胰腺炎患者由于腹部剧烈疼痛、腹胀、呼吸急促、恶心、呕吐而导致上肢活动频繁、肘部伸屈活动幅度较大，同时肘部血管腔相对颈外静脉较小，因而导管对血管壁的机械性刺激相对增加，使得机械性静脉炎发生率大大增加。采用颈外静脉行PICC穿刺，因颈外静脉管腔大、血流快、药物滞留时间短，有效减少了静脉炎的发生[9]。此外，颈外静脉置管可有效杜绝因为肘部的伸曲而增加导管活动的概率，从而减少导管对穿刺部位皮肤和血管的摩擦刺激，起到有效控制机械性静脉炎的作用，并大大提高患者的舒适度。本研究显示肘部静脉组1例患者发生导管阻塞，而颈外静脉组无导管阻塞发生。原因可能为SAP患者输液时间长，用药种类繁多、静脉营养支持治疗期间未严格执行脉冲式冲管，封管时未严格执行正压封管，导致纤维蛋白在导管内沉积；SAP患者凝血功能异常改变、血液处于高凝状态[10]，置管后容易发生血栓致导管堵塞。肘部静脉组与颈外静脉组各发生1例导管滑脱，均为患者出汗多，贴膜未及时更换，患者活动时将导管拉出。两组各有1例患者置管后出现低热，怀疑为导管引起感染，拔管后体温恢复正常。肘部静脉组发生1例血栓，可能与导管型号及疾病本身有关。肘部静脉组并发症发生率为40.0%，颈外静脉组并发症发生率为25.0%，两组并发症发生率差异有统计学意义(P<0.05)。

3.4 导管留置时间肘部静脉组平均留置时间为(26±5)d，93.3%均为治疗结束或出院前拔管，少部分患者需手术治疗而留置静脉导管。颈外静脉组平均留置时间为(23±6)d，均为治疗结束或出院前拔管。从两组留置时间看，差异无统计学意义，两组留置时间均能满足SAP患者非手术治疗经静脉途径治疗的需要。

综上所述，SAP患者经颈外静脉留置PICC一针穿刺成功率高于肘部静脉，输液速度明显快于肘部静脉组，并发症发生率低，提高了患者的舒适度，留置时间能满足SAP患者非手术治疗的需要。为SAP患者特别是肘部静脉穿刺困难，一些医院暂时无法开展B超引导置管的患者提供了一条安全有效的静脉治疗通路，为患者赢得抢救时机，值得推广。

[1]黎贵湘，黄才蓉，吴灵，等．重症急性胰腺炎早期液体复苏治疗及护理[J]．世界华人消化杂志，2008，16(13)：1452-1456．

[2]杨学畅．急性重症胰腺炎非手术治疗的护理[J]．当代护士:中旬刊，2013，19(1)：29-30．

[3]郑娟，朱文文，马国林，等．肿瘤患者PICC置管后并发静脉血栓的护理[J]．中日友好医院学报，2010，36(6)：347．

[4]陈友燕，叶斌，于光生，等．颈外静脉穿刺应用解剖及临床意义[J]．中华护理杂志，2000，35(3)：160-162．

[5]尤宗州，魏金聚，刘爱英，等．经颈外静脉行中心静脉置管在心脏手术中的应用体会[J]．临床麻醉学杂志，2005，21(7)：497．

[6]许章英，许尽华，胡婷婷．经颈外静脉行中心静脉导管置管患者的护理[J]．现代中西医结合杂志，2011，20(9)：1149-1149．

[7]武忠弼．病理学[M]．3版．北京：人民卫生出版社，1990：55-60．

[8]王凯，宋琦，孙文彦，等．不同途径留置PICC的临床使用情况总结[J]．中国实用护理杂志，2012，28(19)：81-83．

[9]刘克勤，邱琼，郑凤鸣．肘静脉与颈外静脉PICC置管在乳腺癌患者中的应用效果比较[J]．齐鲁护理杂志，2010，16(8)：21-22．

[10]张连峰，李丽，李继昌．改善微循环在重症胰腺炎治疗中的应用[J]．中国实用内科杂志，2002，22(3)：163-164．

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.28.049

夏瑾(1977-)，本科，主管护师，主要从事临床护理管理工作。△