经皮球囊扩张椎体后凸成形术中并发急性脊髓损伤1例报告

张晓轶 郭礼跃

【摘 要】 报道1例经皮球囊扩张椎体后凸成形术中意外并发急性脊髓损伤的临床资料和治疗经过，以期同行引以为鉴，避免发生类似意外。

【关键词】 椎体压缩骨折;骨质疏松;经皮球囊扩张椎体后凸成形术;急性脊髓损伤

【中图分类号】R681.5 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2014）13-0141-02

经皮球囊扩张椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty，PKP）是在经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty，PVP）基础上发展起来的一项微创治疗技术。该技术能达到缓解疼痛和重建骨骼生物机械强度的作用，具有创伤小、疗效好、操作简单、术后恢复快等诸多优点， 目前被广泛地应用于骨质疏松性椎体压缩性骨折和椎体肿瘤的治疗， 取得了令人满意的效果， 但是仍然发生了一些并发症。其主要并发症有椎弓根及肋骨骨折[1]、感染[2]、肺栓塞[3]、骨水泥热损伤及骨水泥泄漏引起的神经根损伤和脊髓压迫[4]。我院在PKP术中并发1例急性脊髓损伤，报道如下。

1 病例资料

患者，女，79岁，因弯腰劳动致胸背部疼痛伴活动受限20天，于2014年02月12日入住我科。20天前，患者因弯腰劳动时突然感胸背部疼痛，疼痛呈刺痛样，部位固定不移，腰部活动受限，翻身起坐困难，影响睡眠，站立或行走稍久则诱发胸背部疼痛加重，平卧休息疼痛稍减轻。患者在家中自行口服布洛芬缓释胶囊并局部贴神农镇痛贴治疗2周上述症状未缓解，遂就诊于我院，摄胸、腰椎X线片示：椎体骨质密度减低，T5、T7、T10、L5椎体压缩性改变（图1-3）。考虑骨质疏松并胸腰椎体多发压缩性骨折，故收入院。查体：生命体征正常。心肺腹未见异常。脊柱居中，驼背畸形，皮肤无发红，肤温正常。胸腰椎前屈活动受限。T7-T11棘突间两侧压痛，轻叩痛，以T7、T10为甚，疼痛无放射。腰椎各椎体棘突、棘间、棘旁无压痛、叩痛及放射痛。双下肢感觉、运动功能正常，生理反射存在，病理反射未引出，大小便正常。有30年高血压病史，血压最高达170/100mmHg，遵医嘱口服地厄贝沙坦片和硝苯地平缓释片降压治疗，血压控制在120～130/70～80mmHg。入院后查血、尿常规、肝肾及凝血功能正常，血脂、血糖正常。心电图示：窦性心律，电轴左偏。腹部B超未见异常。胸片示：肺纹理增粗，主动脉硬化。胸椎CT见T7、T10椎体后壁及椎弓根结构完整（图4-5）。诊断为：①骨质疏松并胸腰椎体多发压缩性骨折;②原发性高血压Ⅱ级（高危）。根据临床表现，考虑患者胸背部疼痛及活动受限主要由T7、T10椎体压缩骨折引起，术前检查未见手术禁忌，有经皮球囊扩张椎体后凸成形术适应证。做好术前准备后于2014年02月17日在局麻下行T7、T10椎体经皮球囊扩张椎体后凸成形术。手术过程：患者取俯卧位，C形臂X光机定位下标记T7、T10椎弓根体表投影点，常规消毒铺敷，局麻生效后，分别穿刺T10左、右椎弓根体表投影点，拟建立工作通道。在经左侧椎弓根建立T10椎体工作通道过程中，X光机动态观察下扩大骨质通道时，患者突然诉穿刺部位及左下肢剧烈疼痛，随即左下肢完全不能活动。考虑脊髓损伤，立即停止手术。体查：右下肢感觉、运动、反射功能基本正常;左下肢皮肤感觉较对侧减退，运动及反射功能完全丧失，无二便失禁。将患者平卧，立即静滴20%甘露醇250ml+地塞米松10mg，嘱患者放松，平卧休息，待甘露醇和地塞米松静滴完毕约15min后再次检查双下肢情况：右下肢肌张力、肌力、感觉、运动及反射基本正常;左下肢皮肤感觉仍较对侧减退，肌张力可，肌力0级，运动功能完全丧失，左下肢跟、膝腱反射未引出。送病人返回病房。急诊行MRI检查示：T10椎体骨质结构紊乱，并呈长T1、长T2信号改变，STIR呈高信号，相应段脊髓轻度增粗，并见斑片状等T1、长T2信号，STIR呈高信号，椎管未见明显狭窄（图6-7）。确诊为急性T10脊髓损伤。治疗方法：①立即给予大剂量甲基强的松龙（MP）冲击治疗，首剂为30mg/kg，于15min之内静脉输入，间隔45min，然后5.4mg/（kg·h） 静脉滴入持续23h;②单唾液酸神经节苷脂（GM-1）， 每日100mg， 静脉滴注， 伤后8h内第1次用药， 连续用药12d;③静滴20%甘露醇250ml脱水，连续使用5d;④术后连续3d应用速尿20mg静脉推注，1次/d;⑤静滴血栓通扩血管;⑥口服甲钴胺胶囊营养神经;⑦氧疗;⑧静滴泮托拉唑预防应激性溃疡;⑨静滴头孢替安钠预防感染;⑩针刺治疗;术后当天开始给予左下肢被动抬高、关节屈伸功能锻炼。待左下肢功能恢复后鼓励患者主动功能锻炼，并与被动功能锻炼相结合。左下肢肌力恢复至Ⅳ级时指导家属搀扶患者下地负重，每天行走锻炼3次。治疗期间予监测生命体征，监测心电图、血气分析及肝肾功、电解质，对症处理等。经上述方案治疗两周后，患者左下肢肌力、感觉、运动、反射功能逐渐恢复至正常。针对患者胸背部疼痛及活动受限，后期给予中药罨包局部热敷以温经通络，药棒穴位按摩以舒筋活血，内服右归丸加桃红四物汤加减以调补肝肾、活血化瘀，静滴复方骨肽注射液改善骨质代谢，静滴氯诺昔康注射液消炎止痛，口服维D钙咀嚼片和阿仑磷酸钠片抗骨质疏松治疗等。出院时情况：患者诉胸背部疼痛及活动受限均有所减轻，可徒步行约300米。查体：胸腰椎前屈活动受限减轻。T7-T11棘突间两侧压痛减轻，轻叩痛，疼痛无放射。腰椎各椎体棘突、棘间、棘旁无压痛、叩痛及放射痛。双下肢肌力、肌张力、感觉、运动功能均正常，生理反射存在，病理反射未引出，大小便正常。出院后对患者随访。

2 讨论

急性脊髓损伤（acute spinal cord injury，ASCI）是一种临床上常见且严重的创伤。随着对脊柱外科疾病认识的日益深入和脊柱外科手术技术的发展，脊柱手术并发急性脊髓损伤相对少见。从国内外文献报道看，脊柱手术并发急性脊髓损伤多为不完全性损伤。本病例属于经皮球囊扩张椎体后凸成形术中并发急性脊髓不完全性损伤（acute incomplete spinal cord injury，AISCI），分析其原因考虑为：术中经左侧椎弓根建立T10椎体工作通道过程中，X光机动态观察下扩大骨质通道时导致左侧椎弓根骨质膨胀并向椎管内凸入致使相应节段脊髓和神经根受到突然挤压，故出现左下肢功能障碍。经积极治疗后患者左下肢功能障碍得到治愈，考虑主要与如下几点因素相关：①术中无直接损伤脊髓和神经根手术操作的发生，并发急性脊髓不完全性损伤区域局限，故损伤较轻，损伤轻则恢复快。②损伤后立即得到有效治疗。近十多年来的基础和临床研究均证明大剂量甲基强的松龙冲击治疗对继发性脊髓损伤的恢复是有益的， 甲基强的松龙是目前临床上唯一用于干预性治疗急性脊髓损伤的藥物[5]。同时早期配合应用单唾液酸神经节苷脂治疗脊髓损伤在国内的经验显示，在急性期应用有助于脊髓功能的恢复， 特别是对白质中的长传导束功能的恢复有促进作用[6]。另外，早期开始给予脱水消肿、利尿、扩血管、氧疗、营养神经、针刺、功能锻炼及相关支持治疗、对症处理等都有助于促进脊髓和神经功能恢复。③伤后及时安慰并鼓励患者，正确与患者和家属沟通，得到患方的理解、信任及配合治疗。

本例经皮球囊扩张椎体后凸成形术中并发急性脊髓损伤属于意外，患者不幸，医者不安，应该避免，在此提醒同道注意。

参考文献

[1]Evans AJ，Jensen ME，Kip KE， et al.Vertebral compression fractures： pain reduction and improvement in functional mobility after percutaneous polymethylmethacrylate vertebroplasty retrospective report of 245 cases[J].Radiology，2003，226（2）：366-372.

[2]Walker DH，Mummaneni P，Rodts GE Jr， et al.Infected vertebroplasty： report of two cases and review of the literature[J].Neurosurg Focus， 2004， 17（6）： E6.

[3]Syed MI，Jan S，Patel NA，et al.Fatal fat embolism after vertebroplasty：identification of the high- risk patient[J].Am J Neuroradiol，2006，27（2）： 343-345.

[4]Garfin SR， Reilley MA. Minimally invasive treatment of osteoporotic

vertebral body compression fractures[J].Spine，2002，2（1）：76-80.

[5]贾连顺.甲基强的松龙对急性脊髓损伤治疗与预防性用药的研究[J].中国脊柱脊髓杂志，2005，15（7）：392-393.

[6]关骅.单唾液酸神经节苷脂在脊髓损伤中的应用[J].中国脊柱脊髓损伤杂志，1997，7（4）：185-186.

（收稿日期：2014.05.06）