穿颊器联合口内入路微创治疗下颌角及下颌支骨折与传统手术入路的疗效对比

林旭征 魏福海 罗衍靖 潘庆 潘慧琦

【摘 要】 目的：探讨穿颊器联合口内入路微创治疗下颌角、下颌支骨折的临床疗效。方法：60例下颌角、下颌支骨折采用穿颊器联合口内入路微创治疗作为观察组，同期与采用传统下颌角手术入路治疗下颌角、下颌支骨折60例进行对照研究，比较骨折愈合情况及疗效。结果：观察组一期骨折愈合49例，二期骨折愈合10例，延期骨折愈合1例，对照组一期骨折愈合36例，二期骨折愈合21例，延期骨折愈合3例，观察组显著优于对照组，P<0.05，观察组与对照组的手术时间分别为（106.5±34.6）min 和（124.2±29.4）min，面部神经损伤率分别为0.0 % 和 11.7 %，口角歪斜率分别为0.0 %和 8.3 %，面颈部瘢痕率分别为0.0%和 63.3%，P<0.05。结论：穿颊器联合口内入路微创治疗下颌角、下颌支骨折具有术后恢复快、手术时间短、并发症少、创伤少等特点，值得应用。

【关键词】 穿颊器;口内入路;下颌角、下颌支骨折;疗效

【中图分类号】R683.5 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2014）13-0083-02

伴随着经济的不断发展，交通事故发生率逐渐升高，颌面部损伤的发生率也呈现逐年增多趋势[1]，目前已成为口腔颌面外科常见的疾病。下颌骨是颌面部唯一活动骨骼，其位置突出，出现损伤后易引发骨折，报道[2]显示下颌骨折占面部骨折的50～70%。对颌面部骨折的传统方法为下颌角外切入路，其具有切口术野暴露好，解剖复位容易优点，但容易造成颌面部神经损伤及遗留疤痕，内切口入路手术虽可有效减少疤痕，但由于手术视野不充分，内固定螺钉无法垂直进入颌骨骨面，容易出现螺钉固定不良及松动[3-4]。本文回顾性分析了我院采用穿颊器联合口内入路微创治疗下颌角、下颌支骨折获得的满意效果，现报道如下。

1 一般资料与方法

1.1 一般资料 将我院于2012年10 月至2014年3月收治的下颌角、升支部骨折患者60例作为观察组，并与2011年5月至2012年9月收治的下颌角、升支部骨折60例进行对照研究。观察组患者中男48例，女12例，年龄17～52岁，平均年龄（32.4±9.4）岁，下颌角骨折31例，下颌支骨折15例，复合骨折14例。对照组患者中男46例，女14例，年龄19～53岁，平均年龄（31.9±10.2）岁，下颌角骨折28例，下颌支骨折21例，复合骨折11例。两组患者在年龄、性别及骨折类型相比较无统计学差异（P>0.05）。

1.2 手术方法

1.2.1 对照组 该组患者采用传统入路法，全（局）部麻醉下进行手术，沿患者的下颌角下缘或下颌支后缘2cm处作切口，切开皮肤、皮下组织及颈阔肌后，常规钝性分离至下颌角部，见骨折线后，利用手法复位或颌间牵引促使咬合复位后利用微型钛板进行坚强内固定，常规冲洗、止血、缝合、置引流条，常规包扎，抗生素抗感染及局部换药。

1.2.2 观察组 全（局）麻醉条件下，在口腔内沿下颌支前缘至外斜线，向下至第一磨牙前庭沟切开粘膜，将下颌角骨折及第三磨牙有效剥离，利用骨剥器置入骨折缝，轻轻撬动辅助复位，同时指导由张口位转为闭合位，恢复咬合关系后，于颌间结扎，利用塑形置板于外斜线外侧骨折线上，利用7号头针垂直穿刺，确认螺孔位置后将定位针头拨出，由口内原切口的颊黏膜处钝性分离于皮下，将该处皮肤切开0.5cm后，用穿颊器经该孔放入骨折处，经套管插入1.5mm的麻花钻，将骨皮质层钻通，后将螺丝拧紧，螺丝钉的数量视骨折情况而定，骨折不稳患者，于下颌缘上5mm处增加1处固定。充分固定后将套管抽出，常规冲洗创面，严密缝合口内创缘，创可贴及抗生素处理，逐渐进行张口练习。

1.3 观察指标

1.3.1 ① 一期骨折愈合：x线片提示骨折对位整齐，咀嚼关系正常;②二期骨折愈合：x线片提示骨折对位整齐， 咀嚼关系基本正常;③ 延期愈合 经由x线提示骨折对位不齐，创口存在感染化脓。

1.3.2 比较两组患者的手术时间、面神經损伤、涎漏、面颈部手术瘫痕、固定效果情况。

1.4 统计学处理 数据处理采用SPSS17.0软件，计数资料采用χ2检验或Fisher精确概率法检验，计量资料采用独立样本t检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 骨折愈合情况比较 观察组一期骨折愈合49例，二期骨折愈合10例，延期骨折愈合1例，显著优于对照组，P<0.05。

2.2 疗效比较 观察组患者的手术时间、面部神经损伤发生率、口角歪斜率、面颈部瘢痕发生率均显著低于对照组，P<0.05。详见表2。

3 讨论

下颌角或下颌支骨折的传统治疗方法为口外颌切口入路手术，其通过在颌下后皮肤入路进行复位内固定手术，术中于患者的下颌骨外缘及下颌缘处置入内固定的微型钛板实现坚强内固定的目的。口外颌下切口入路手术具有直观易行，固定效果牢靠、手术视野充分等优势[5-6]，近年来伴随着微创手术器械的不断进步，手术技巧的不断提升，口内切口入路手术获得了广泛的应用，其主要优势在于术后无瘢痕，但术中视野显露不充分，内固定的螺钉无法垂直进入颌骨骨面，进而导致螺钉固定不良及松动，导致手术失败。

本文研究对下颌角或下颌支骨折采用穿颊器联合口内入路微创治疗后与常规下颌角口外颌切口入路比较，骨折愈合情况显著优于对照组，手术时间、面部神经损伤发生率、口角歪斜率、面颈部瘢痕发生率均显著低于对照组，表明穿颊器联合口内入路微创治疗下颌角、下颌支骨折具有术后恢复快、手术时间短、并发症少、创伤少等特点。原因主要为传统的口外入路手术需切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，术后无法避免的遗留下颌瘢痕，且可能对面部神经造成不可逆的损伤。而经由口内切口入路，通过穿颊器的配合，切口十分隐蔽，不会对肌肉附着及血管神经产生损伤，进而减少了手术创伤、瘢痕及面部神经损伤情况的发生。

在采用穿颊器联合口内入路微创治疗下颌角或下颌支骨折手术时，手术者应当注意以下相关事项：① 病例选取要合适 穿颊器联合口内入路微创治疗的适应症为：线性骨折、下颌角或下颌支骨折轻微，不适合粉碎性骨折、缺骨块骨折的固定复位[7];② 穿颊器穿刺点应选择在螺钉对应的皮肤上，保证钻套抵达接骨板螺孔，防止穿刺点距离过远，螺钉无法垂直植入;③ 穿刺点切口切开皮肤后，常规钝性分离至咬肌后再行穿刺可有效减少血管神经及面部神经的损伤;④ 术前对上下牙夹板颌间进行2-3d牵引可促进咬合固定的恢复;⑤ 术中可采用局部注射肾上腺素、阿替卡因或生理盐水进行局部性止血，且充分确保手术视野，保证手术的顺利进行。

参考文献

[1]张益，孙勇刚.颌骨坚固内固定[M].北京：北京大学医学出版社，2003：217-225.

[2]贺瑞，阿达来提·艾合买提江.下颌骨骨折临床病例264例回顾性研究[J].新疆医科大学学报，2008，31（3）：96-98.

[3]林野，王兴，伊彪，等.下颌骨骨折的小型钛板坚固内固定技术[J].中华口腔医学杂志，2000，35（2）：85-88.

[4]杨懿，李 平，刘海波，等.口内入路辅助颊部小切口穿颊微创治疗下颌骨角和升支骨折[J].临床军医杂志，2007，35（4）：575-577.

[5]Guerrissi JO.A transparorid transcutaneous approach for internal rigid fixation in condylar fractures[J]. JCraniofac Surg， 2002， 13（4）： 568.

[6]蒋练，邹四海，满城，等.口内外联合小切口手术治疗下颌角区骨折[J].山东医药，2010，50（42）：46-47.

[7]王彦亮，刘彦普，何黎升，等.应用穿颊器口内入路微创治疗下颌骨角和升支骨折[J].实用口腔医学杂志，2006，22（5）：589-592.

（收稿日期：2014.05.09）