68例心脏瓣膜病继发重度肺动脉高压的外科治疗*

叶 斯,葛建军,樊扬名

(安徽医科大学第一附属医院心脏外科，合肥 230022)

·经验交流·

68例心脏瓣膜病继发重度肺动脉高压的外科治疗*

叶 斯,葛建军△,樊扬名

(安徽医科大学第一附属医院心脏外科，合肥 230022)

目的研究瓣膜病继发重度肺动脉高压患者行手术治疗的早中期效果，总结分析此类患者行瓣膜手术的围术期治疗经验,探索提高早期生存率的方法。方法对2011年1月至2014年6月行手术治疗的68例心脏瓣膜病继发重度肺动脉高压患者进行回顾性分析，并通过术后及随访超声心动图评价治疗效果。结果手术过程均顺利，术后治愈出院66例，死亡2例，术后超声心动图复查围术期肺动脉收缩压较术前显著下降，左心室射血分数提高，心功能明显改善。结论重度肺动脉高压患者采取手术治疗可显著降低肺动脉收缩压，获得较为满意的术后近中期效果。

重度肺动脉高压;心脏瓣膜病;瓣膜置换术

肺动脉高压(PAH)是我国一种常见病症，风湿性心脏病(RHD)是继发PAH的常见病因之一，根据2009年美国心脏协会与美国心脏病学会(AHAACC)PAH指南[1]，重度PAH指肺动脉收缩压大于70 mm Hg。重度PAH由于造成右心功能障碍及肺血管重塑，增加了围术期病死率。国外研究证明[2]，当肺动脉压力超过体循环压力时，围术期的病死率是其他手术患者的5倍。但对于继发重度PAH患者，手术治疗仍是最有效的治疗方法。现对2011年1月至2014年6月在本科行外科手术治疗的68例心脏瓣膜病继发重度PAH患者的治疗及随访结果进行分析，探讨继发重度PAH患者行手术治疗的效果及预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本科于2011年1月至2014年6月收治心脏瓣膜病继发重度PAH的手术患者68例，男23例，女45例，年龄24～68岁，平均(50.9±10.2)岁，病程12～24年,平均(13.2±5.7)年,年龄大于50岁者33例，均行冠状动脉造影检查，发现2例患者合并冠心病。术前超声心动图提示患者肺动脉收缩压均大于70 mm Hg，最高112 mm Hg，平均(82.57±11.23)mm Hg。其中肺动脉压力在70～80 mm Hg患者43例，>80～90 mm Hg患者13例，>90～100 mm Hg患者10例，大于100 mm Hg患者2例。术前左心室舒张末期内径(LVD)>65 mm患者11例，术前左心室射血分数(LVEF)<50%患者4例，术前左心房血栓患者10例。根据病因分类二尖瓣病变患者46例(风心病39例，脱垂7例)，主动脉瓣病变患者3例，二尖瓣合并主动脉瓣病变患者19例。心电图示心房颤动41例,一度房室传导阻滞4例，不完全性右束支传导阻滞5例，室性早搏6例。术前股动脉血气分析结果提示氧分压为(74.46±11.03)mm Hg，血氧饱和度为(95.02±0.45)%。患者纽约心功能分级(NYHA)Ⅲ级54例，Ⅳ级14例。

1.2 围术期准备 患者入院后给予强心利尿和扩血管治疗，积极改善心功能，部分肺动脉收缩压极高或心功能较差患者经静脉泵入多巴胺和硝酸甘油予以改善心功能治疗，同时10例患者予以米力农。对肺动脉压力较高患者口服西地那非或贝前列素钠降肺动脉压治疗，积极控制术前合并症。

1.3 手术方法 手术于全身麻醉体外循环下进行，先行气管插管后再行动静脉穿刺操作，手术路径为标准化胸骨正中切口，主动脉根部顺灌冷高钾心脏停跳液，心脏表面置冰泥降温手术均于全身麻醉中低温体外循环下进行，体外循环预充液内加入清蛋白，心肌保护由主动脉根部或冠状动脉口灌注高浓度钾含血停搏液，心脏表面冰屑降温。二尖瓣置换尽量保留瓣下结构，合并主动脉瓣病变则行主动脉根部横切口，探查左右冠状动脉开口位置及主动脉瓣形态，采用间断褥式缝合法固定瓣环，术中常规探查三尖瓣，三尖瓣关闭不全者采用DeVega法环缩术或放置Carpentier三尖瓣成形环，通过注水试验来判断三尖瓣关闭的程度。术中前列地尔静脉持续泵入，对于极重度PAH患者，可考虑从主动脉根部注入鱼精蛋白以中和肝素[3]，防止从静脉系统注入而引起肺血管收缩。心脏复跳后，立即给予多巴胺和硝酸甘油。对术中脱离体外循环机困难的患者,加用肾上腺素和米力农,术后待循环稳定后药物可逐渐减少用量。

1.4 随访 术后随访6～96个月，通过门诊复查心脏彩超、进行6 min步行试验以及电话等方式观察患者的心功能、肺动脉压力及心脏结构等变化。

2 结 果

2.1 手术结果 本组手术行二尖瓣置换术46例(其中1例患者选择胸腔镜辅助下二尖瓣置换术)，主动脉瓣置换术3例，二尖瓣合并主动脉瓣置换术19例，行三尖瓣成形术67例(De Vega成形术62例，Carpentier成形环4例，三尖瓣置换术1例)，2例患者同期行冠状动脉旁路移植术。术后发生急性肾衰竭1例，行血液透析治疗后恢复。1例发生呼吸功能不全而行Bipap面罩无创机械通气,24 h后脱离。另有心律失常4例,低排血量综合征4例。全组手术后治愈2例，死亡2例，死因1例为术后低心排，另1例为脱离呼吸机后突发PAH危象猝死。手术及术后恢复结果如下,体外循环时间56～233 min，平均(116.38±38.97)min,主动脉阻断时间31～178 min，平均(80.25±30.09)min，术后呼吸机辅助时间4～96 h，平均(18.84±14.52)h,住ICU时间17～120 h，平均(52.80±24.00)h,住院时间12～44 d，平均(25.78±8.00)d。

2.2 心脏彩超 患者术后及出院后复查心脏彩超提示，手术治疗后左心房、左心室内径及肺动脉压力较术前明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 患者术前及术后心脏彩超相关参数比较

2.3 随访结果 出院66例，成功随访60例，无出院后死亡患者。大部分患者术后心功能可恢复至Ⅰ级或Ⅱ级，但仍有8例患者术后心功能较差，出现劳力性呼吸困难、活动耐量差及下肢水肿等心力衰竭症状，心功能Ⅲ～Ⅳ级。随访中1例患者术后18个月出现二尖瓣瓣周漏，肺动脉压力达到88 mm Hg，出现呼吸循环衰竭，行二次手术治疗，再次手术治疗顺利，术后肺动脉压力降至45 mm Hg。另1例患者术后12个月肺动脉压力达到83 mm Hg，三尖瓣出现中重度反流，现服药维持。随访心脏彩超时发现仍有三尖瓣反流患者31例，其中轻度反流25例，中重度反流6例。

3 讨 论

长期瓣膜病变导致的严重的肺静脉淤血可通过3种机制引起PAH[4]。(1)起初为肺动脉压力被动性增高；(2)主动性的肺小动脉痉挛；(3)肺小动脉由功能性收缩发展为器质性狭窄和硬化，导致肺血管的重塑。重度PAH患者的围术期心肺保护决定了手术成功率，而术前通过相关药物调整肺动脉压力的治疗具有重要作用，术前予以西地那非联合贝前列素钠口服降肺动脉压力治疗2周对降低围术期的肺动脉压力和肺血管阻力有积极意义，且联合治疗效果要优于单独药物治疗[5-6]。

瓣膜病继发的PAH是阻塞性PAH，即使解除梗阻，肺动脉压力的恢复也较动力性PAH有限，部分患者肺动脉压力较术前还会增加[7]。在术后早期以控制容量和压力负荷为主，应保证心率较快，血压较低的状态为宜，坚持晶体少进多出原则，严格限制晶体输入量，促使组织间质水肿消退和心功能恢复。患者术后肺功能异常主要表现为肺不张和斑片状浸润性炎症[8],肺动脉压力较高患者可延长呼吸机支持时间，采用呼气末正压通气,根据血气结果调整呼吸机参数，要求吸入氧浓度小于0.5，血氧分压/吸入氧浓度比值大于250～300，并适当应用呼气末正压通气。

对于重度PAH患者，术后肺动脉高压危象和低心排综合征是其术后的主要并发症[9]。本研究中2例死亡病例中1例死因为低心排综合征，对于术后血压较低患者药物治疗无效后，应及时采用主动脉球囊反搏治疗。而另1例则与PAH危象相关，缺氧是其主要诱发因素[10]，缺氧导致的应激反应使肺毛细血管急剧收缩，肺动脉阻力进一步升高，从而导致右心后负荷加大，如不及时处理容易造成急性右心力衰竭。另外，肺循环阻力的增加会导致左心的前负荷降低，体循环灌注不足，最终出现严重代酸，氧分压与血氧饱和度持续下降。对于防止PAH危象作者的体会是：(1)延长术后呼吸机辅助呼吸的时间，增加呼吸机氧浓度，采用过度通气方式；(2)使用安定等镇定镇痛类药物避免患者出现疼痛以及烦躁不安的刺激诱发肺血管的收缩；(3)避免吸痰时间过长，减少对呼吸道的刺激；(4)术中即使用前列地尔静脉泵入，术后也应严密检测中心静脉压等指标。

持续PAH使右心负荷过重，右心代偿性扩大，皆可继发三尖瓣关闭不全,而右心室扩大的改变程度和三尖瓣的反流程度密切相关[11]。因此,术中纠正三尖瓣反流，对术后右心功能的改善及提高远期疗效有重要意义。曾有学者认为，对于合并重度PAH患者，因三尖瓣成形并不能改善右心室功能，持续的PAH和右心室功能障碍将导致成形术后远期效果不理想[12]。术后三尖瓣关闭不全仍可持续存在并逐渐加重,是引起远期死亡的主要原因。本研究在随访超声心动图时发现，62例行Devega成形术患者术后三尖瓣关闭不全的发生率较高，有一半患者出现轻到中度的关闭不全情况。而4例行Carpentier三尖瓣成形环固定术后随访均未出现反流情况。因此，在手术治疗中对重度PAH患者的三尖瓣处理应加强重视，合并重度PAH患者宜积极采取人工瓣环成形术，以增加远期生存率。而行三尖瓣置换术往往效果很差,手术存活患者术后远期生存率亦不佳，很多患者术后心功能及临床症状无显著改善，一般不建议行三尖瓣置换术。

通过对患者术后随访发现，虽然手术显著降低了肺动脉压力，但术后PAH仍持续存在，影响患者远期生存率。由于术前重度PAH的影响以及瓣膜长期的病理损害，本研究中仍有8例患者术后心功能较差，部分患者术后肺动脉压力又反弹至较高水平。卡托普利、利尿剂等传统药物因为缺乏选择性，导致体循环血压的下降，冠状动脉血流的减少。而西地那非等靶向治疗药物早期效果明确，但长期效果并不确定。对于术前重度PAH患者，术后如何通过药物长期调整肺动脉压力是决定患者长期预后的一个重要方面，需要加强对术后药物治疗的重视。

综上所述，只要做好围术期的处理及正确的手术方法，即使合并重度PAH，手术治疗可取得较好的早中期治疗效果，但远期效果还需进一步研究。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2015.27.025

安徽省教育厅重点基金项目(KJ2010A161)。

：叶斯(1989-)，在读硕士，主要从事心血管基础及临床研究。△

,E-mail：aygejianjun@yahoo.cn。

R654.2

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1671-8348(2015)27-3822-03

2015-03-08

2015-05-16)