心音图D/S比值在慢性心力衰竭患者治疗中的随访价值*

廖康腊,秦 俭△，廖 慧，罗素新，郭兴明，肖守中

(1.重庆医科大学附属第一医院心内科 400016；2.重庆大学生物工程学院重庆市医疗电子工程技术研究中心 400030；3.博精医学与信息工程研究所，重庆 400044)

论著·临床研究

心音图D/S比值在慢性心力衰竭患者治疗中的随访价值*

廖康腊1,秦 俭1△，廖 慧1，罗素新1，郭兴明2，肖守中3

(1.重庆医科大学附属第一医院心内科 400016；2.重庆大学生物工程学院重庆市医疗电子工程技术研究中心 400030；3.博精医学与信息工程研究所，重庆 400044)

目的应用心音图舒张期时限/收缩期时限(D/S比值)评估慢性心力衰竭患者心力衰竭治疗前后的心功能情况，探讨心音图D/S比值在慢性心力衰竭患者治疗中的临床随访价值。方法收集重庆医科大学附属第一医院既往未正规治疗的CHF患者48例，予以常规抗心力衰竭治疗并随访3个月。治疗前后分别记录患者NYHA心功能分级、静息心率(RHR)、D/S比值、6 min步行距离(6MWD)、左心室舒张末内径(LVEDd)及左心室射血分数(LVEF)。治疗3个月后以RHR 65次/min为界限，将CHF患者分为达标组与未达标组，比较各项指标治疗后的改善情况，比较D/S比值与常规心力衰竭评估指标的差异及各项指标与心功能缓解的关系。结果与用药前比较，除外RHR，未达标组治疗1个月时各项指标均无显著改善，治疗3个月后D/S比值、6MWD、LVEF有显著改善(P<0．05)；达标组，治疗1个月时仅有D/S比值有显著改善(P<0．05)，治疗3个月时各项指标均有显著改善(P<0．05)。两组组间比较，治疗1个月及3个月时RHR与D/S比值差异有统计学意义(P<0．05)，LVEF在治疗3个月时差异有统计学意义(P<0．05)。同时D/S比值与6MWD同NYHA心功能分级呈显著负相关(P<0.05)。结论D/S比值可反映CHF患者抗心力衰竭治疗后心功能改善情况，在RHR控制达标者中能更早更显著反映出心功能的改善，在CHF患者抗心力衰竭治疗中具有良好的临床随访价值。

心力衰竭；静息心率；舒张期时限与收缩期时限比值

慢性心力衰竭(chronic heart failure)是各种心血管疾病的终末转归，严重威胁着大众的生命健康。临床评估心功能的方法包括美国纽约心功能分级、6 min步行距离(6MWD)、左心室射血分数(LVEF)、最大氧耗、心脏储备及一些侵入性[1]的检查；临床上应用多个指标对心功能进行综合评估[2]。静息心率(RHR)与心血管疾病的严重程度密切相关，可作为心力衰竭及全因死亡的独立预测因子[3]，在心力衰竭的治疗过程中是一个良好的靶标。心脏储备是指心脏运动的变异能力，是一种较新的监测心功能的检查方法。本文对接受常规抗心力衰竭治疗的CHF患者进行随访，观察RHR、NYHA心功能分级、6MWD、LVEF、左心室舒张末内径(LVEDd)等指标的改善，旨在比较心脏储备之心音图舒张期时限/收缩期时限(D/S比值)同常规心功能评估指标评估心功能的异同，及其在临床上的应用价值。

表1 两组患者临床资料比较

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集重庆医科大学附属第一医院2012年6月至2013年3月门诊及住院部既往未正规治疗慢性心力衰竭患者48例，观察随访3个月。诊断符合我国《2007年慢性心力衰竭诊断治疗指南》[4]诊断标准，年龄30～75岁，NYHA心功能分级为Ⅰ～Ⅲ级，LVEF低于45%，既往未使用过或未长期服用血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂、β受体阻滞剂、利尿剂等药物，或近期停药大于半年的患者。其中男30例，女18例；冠心病23例，扩心病14例，高血压心脏病11例。心功能Ⅰ级5例，Ⅱ级25例，Ⅲ级18例。3个月后将RHR小于或等于65次/min的患者分为达标组(n=20)，大于65次/min者分为未达标组(n=28)。排除严重心律失常者，起搏器植入者，不稳定性心绞痛或急性心肌梗死者，妊娠或哺乳期妇女，严重瓣膜疾病、下肢活动障碍、严重慢性阻塞性肺病等患者。该研究所有受试者均自愿参加并签署知情同意书。两组患者组间年龄、性别、体质量指数(BMI)及主要原发疾病差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.2 方法

1.2.1 测定内容及方法 心音图D/S比值：采用电脑心音分析系统，由重庆大学肖守中教授提供的 “心脏储备监测仪(CR-C-I型)”记录和测量心音图[5]，降低人为误差的基础上连续测量3个数据取得平均值，得出D/S比值。超声心动图(采用美国GE VIVI7)：测量LVEDd，采用Simpson改良平面法计算LVEF。6MWD：参考2002年6 min步行试验指南测量6 min内走完的最远距离。期间密切关注受试者的情况，如出现心绞痛、喘累、明显乏力或眩晕等立即终止试验。RHR：受试者静卧约5 min，行12导联心电图检查，选择肢体导联Ⅱ导联，连续记录10个心动周期，算出平均R-R，得到RHR值。

1.2.2 干预措施 依据我国《2007年慢性心力衰竭诊断治疗指南》，所有患者均予以血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)和β受体阻滞剂(β-B)，必要时加用利尿剂、地高辛和醛固酮拮抗剂治疗；伴有稳定性心绞痛者加用硝酸酯类药物。随访过程中依据心率、血压、心功能及患者耐受程度，2～4周缓慢增加β-B的剂量直至患者最大耐受量或达标心率剂量；连续观察3个月。达标心率参照2007年慢性稳定性心绞痛诊治指南及SHFT试验、INVEST临床试验，将达标心率定在55～65次/min[6-7]。

2 结 果

2.1 分组后各项指标比较 治疗前两组各指标差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后除RHR有明显改善外，未达标组组内比较，治疗3个月时D/S比值、6MWD及LVEF较治疗前有显著变化(P<0.05)；达标组组内比较，治疗1个月时D/S比值有显著改善(P<0.05)，治疗3月时 D/S比值、6MWD、LVEDd及LVEF同治疗前比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组间比较，治疗1个月RHR、D/S比值差异有统计学意义(P<0.05)；治疗3个月RHR、D/S比值及LVEF指标差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组用药前后各指标比较

表3 D/S比值、6MWD、LVEF与NYHA分级的相关性

2.2 D/S比值、6MWD、LVEF同NYHA分级的相关性 治疗前后D/S比值、6WMD同NYHA分级均呈显著负相关(P<0.05)；治疗前后LVEF与NYHA心功能分级相关性较差(P>0.05)。见表3。

3 讨 论

心脏的自身供血主要实现于舒张期，D/S比值是指心脏的舒张时间同收缩时间之比，比值越高，心脏舒张时间比例越大，供血的时间也就越长[8]。舒张期时限越充足，冠状动脉的供血越多，心脏收缩准备的血供和氧供也就越充足；反之会出现心肌缺血缺氧，心肌细胞及血管内皮损伤，心功能受损及心源性休克等[9]。因此检测D/S比值可间接反映心脏充盈能力[8-11]。

有学者发现6MWD与NYHA分级呈显著负相关，认为6MWD对于患者预后的评估价值较NYHA分级和LVEF高[12]。本研究结果显示治疗前后6WMD和NYHA分级相关系数分别为(r=-0.610、-0.749、-0.790)，且治疗前后D/S比值同NYHA分级呈显著负相关。因此考虑D/S比值与 6MWD同NYHA均具有良好相关性，临床评估心功能的价值可靠。这与吴晓军等[10]、霍俊明等[11]研究结果具有一致性。刘天虎等[13]认为LVEF降低仅适用于对收缩功能不全患者心功能的评估，而心脏储备功能可反映心脏整个运动周期的功能。本研究采用改良Simpson法测量LVEF，LVEF随着NYHA心功能分级增高而降低，Pearson相关性分析显示用药前后LVEF和NYHA分级相关系数分别为(r=-0.170、-0.287、-0.453)，提示两者具有一定负相关关系，但P值不稳定，考虑二者相关性较小。因此单独使用LVEF评估心功能有失偏颇，LVEF对收缩功能障碍的患者心功能评估更为准确，而对舒张功能障碍的患者则不够准确。因此认为D/S比值与6MWD在随访CHF患者抗心力衰竭治疗中较LVEF能更准确反映患者的心功能状况。

多项研究表明RHR与心肌梗死、心力衰竭等有密切关系，对心血管疾病的总病死率和再住院率具有明显预测价值，且RHR可作为心力衰竭治疗的良好靶标[14-15]。本研究以RHR 65 次/min为界，将小于或等于65 次/min的分为达标组，大于65 次/min的分为未达标组进行比较。结果显示，两组治疗后各项指标均有一定的改善，而RHR在各时间段的改善均有显著差异；未达标组组内比较，治疗1个月后只有RHR显著降低，其余指标均无显著改善，治疗3个月时各项指标改善才较明显；而达标组治疗1个月时D/S比值就有显著改善，治疗3个月各指标均显著改善，说明RHR控制越好的患者，各项指标改善越好且D/S比值早于其他指标；两组间比较治疗后1个月及3个月时D/S比值均有显著差异，LVEF在治疗3个月时有显著差异；说明经药物干预，RHR控制达标的患者D/S比值及LVEF改善更明显。表明控制RHR有心脏保护作用。由此认为D/S比值可能较6MWD、LVEDd、LVEF指标能更早反映RHR达标患者心力衰竭治疗的疗效。因此推断RHR控制越严格，D/S比值及LVEF改善情况越好，D/S比值与RHR改善时间越早。

综上所述，通过慢性心力衰竭患者抗心力衰竭治疗的随访，比较常规心功能评价指标与D/S比值的差异，证实了心音图D/S比值同其他指标一样可用于心功能的评价，在RHR控制达标者中能更早更显著反映出心功能的改善。因此在随访慢性心力衰竭患者抗心力衰竭治疗中具有良好的临床应用价值。本研究尚存在不足之处，样本量少，随访时间较短。今后还需大样本临床研究进一步证实。

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The follow-up value of D/S ratio in CHF patients with treatment*

LiaoKangla1，QinJian1△，LiaoHui1，LuoSuxin1，GuoXingming2，XiaoShouzhong3

(1.DepartmentofCardiology，theFirstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity，Chongqing400016,China; 2.ChongqingResearchCenterofMedicalElectronicsEngineeringTechnology，BioengineeringCollegeofChongqingUniversity，Chongqing400030,China;3.BojingMedicineandInformationEngineeringInstitute，Chongqing400044,China)

ObjectiveTo explore the follow-up value of phonocardiogram D/S ratio in CHF patients with treatment.MethodsForty-eight CHF patients who had never under-went regular treatment were collected in our hospital，given the regular anti-heart failure treatment for 3 months.NYHA heart failure classification，resting heart rate(RHR)，and D/S ratio of phonocardiogram were recorded，six-minutes walk distance(6MWD),Left ventricular end diastolic diameter(LVEDd)，the left ventricular ejection(LVEF) were tested before and after treatment.After 3-month treatment，the resting heart rate 65 times as the watershed，the patients were classified into two groups:one was up to standard，and the other was not up to standard.D/S ratio，RHR，6MWD，LVEDD，LVEF and the improvement of the heart function were compared between the two group.ResultsException the resting heart rate，the indicators had no significant improvement in the group of not up to standard compared with the before treatment，and D/S ratio，6MWD，LVEF was improved significantly after three months treatment(P<0.05).In the group of up to standard，the D/S ratio was improved significantly after one months treatment(P<0.05)，while after three months treatment all indicators were improved significantly(P<0.05).Comparison between the two groups，the RHR，D/S ratio were significantly improved(P<0.05)，LVEF was significantly improved after three months treatment(P<0.05).At the same time，the D/S ratio，6MWD and NYHA classification of cardiac function was significant negatively correlated(P<0.05).ConclusionThe D/S ratio could reflect heart functional improvements in patients with CHF after anti-heart failure treatment，and it could reflect the heart functional improvement earlier and more significant in the group up to standard，it has a good clinic follow-up value in CHF patients with anti-heart failure treatment.

heart failure;resting heart rate;the ratio of diastolic to systolic duration

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.27.011

国家临床重点专科建设项目经费资助(财社<2011>170号)。

：廖康腊(1986-)，硕士，住院医师，主要从事心力衰竭方面的研究工作。△

，E-mail:hjqj2001@yahoo.com.cn。

R541

A

1671-8348(2015)27-3779-03

2015-03-07

2015-06-26)