托拉塞米对重度顽固性心力衰竭患者BNP及胱抑素C的影响

可海霞，张金盈，刘瑾春，王会玖，贾银明

(1.郑州大学第一附属医院心内科，郑州 450052；2.河南省安阳市人民医院心内科 455000；3.河南省安阳市中医院心内科 455000 )

·经验交流·

托拉塞米对重度顽固性心力衰竭患者BNP及胱抑素C的影响

可海霞1，2，张金盈1△，刘瑾春2，王会玖2，贾银明3

(1.郑州大学第一附属医院心内科，郑州 450052；2.河南省安阳市人民医院心内科 455000；3.河南省安阳市中医院心内科 455000 )

目的 探讨托拉塞米对重度顽固性心力衰竭患者脑钠肽(BNP)及胱抑素C的影响。方法选择重度顽固性心力衰竭、心功能Ⅳ级的患者160例，分为两组：治疗组(托拉塞米，n=80)和对照组(呋塞米,n=80)，测定治疗前、治疗后7 d血浆BNP及胱抑素C水平。结果两组治疗后BNP及胱抑素C水平较治疗前下降，但治疗组下降更明显(P<0.05),与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.01)；与对照组比较均差异有统计学意义(P<0.05)。结论应用托拉塞米能降低重度顽固性心力衰竭患者BNP及胱抑素C水平，改善患者的心功能及肾功能，但其作用机制仍需进一步探讨。

心力衰竭；磺胺类；胱抑素C；托拉塞米；重度顽固性心力衰竭；脑钠肽

重度顽固性心力衰竭是指心力衰竭虽经严格优化内科治疗，休息时仍有症状，甚至还有进展者，反复长期住院，也称为难治性心力衰竭，是各种心脏病终末期并发症,病死率高,预后差。托拉塞米是一种磺酰脲吡啶类的新型长效利尿剂,近来已经广泛用于临床。脑钠肽(brain/B-type natriureticpeptide，BNP)对心力衰竭患者的诊断、预后和疗效的评估具有重要的临床价值。临床发现重度顽固性心力衰竭患者血清胱抑素C(cystatin C,Cys C)明显升高，Cys C是评价肾脏功能的敏感指标，近来研究表明血清Cys C水平与慢性心力衰竭的预后关系密切，是预测慢性心力衰竭患者死亡事件的重要指标[1]。本研究通过观察托拉塞米对重度顽固性心力衰竭患者BNP和Cys C的影响，为托拉塞米治疗重度顽固性心力衰竭患者提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择河南省安阳市人民医院心内科2012年3月至2013年3月住院的重度顽固性心力衰竭心功能Ⅳ级的患者160例，其中冠心病120例,扩张性心肌病28例,高血压性心脏病6例，风湿性心脏病6例。分成两组，治疗组80例,男50例,女30例,年龄34～80岁，平均(65.2±12.5)岁；对照组80例,男51例,女29例,年龄33～81岁，平均(66.1±11.4)岁。两组性别、年龄、血脂、血糖及原发心脏病等比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有病例诊断及心功能分级标准均符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》标准制定[2]。均排除合并肿瘤、严重感染、甲状腺功能低下、严重肝功能不全患者，妊娠及哺乳期妇女及无法合作者。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法及分组 在治疗病因、诱因基础上,常规予以地高辛、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或螺内酯、硝酸酯类等基础药物抗心力衰竭治疗。治疗组：用托拉塞米(南京新港联合制药有限公司生产，商品名：特苏尼，批准文号：国药准字 H20040848，生产批号：20041102)20 mg静脉注射,每天2次。对照组：用呋塞米40 mg静脉注射，每天2次。其余药物两组相同，共治疗7 d，治疗期间检测肾功能及电解质。

1.2.2 评价指标 所有患者在治疗前、治疗后7 d取外周静脉血，测定血浆BNP和血清Cys C水平，用超声心动图测定治疗前后左室舒张末内径(LVEDd)、左室射血分数(LVEF)及左室短轴缩短率(LVFS)。BNP水平测定采用酶联免疫吸附法(ELISA)。Cys C水平测定应用免疫比浊法检测，检测仪器为贝克曼公司AU5421全自动生化仪。采用美国惠普SONOS5500彩色多普勒二维超声显像仪测定LVEF、LVEDd及LVFS。

2 结 果

2.1 两组患者治疗前后各项指标的比较 两组治疗前Cys C、BNP水平及LVEF比较差异无统计学意义(t=0.872、0.734、0.975，P>0.05)；治疗组Cys C、BNP水平均较治疗前显著降低，差异具有统计学意义(t=11.180、13.350，P<0.05)，治疗组Cys C、BNP水平较对照组下降明显(t=7.368、8.552，P<0.05)；对照组Cys C、BNP水平较治疗前下降,但差异不具有统计学意义(t=0.725、0.967，P>0.05)。两组患者在治疗后LVEF与治疗前比较有改善，但差异无统计学意义(t=0.986、0.520，P>0.05)，治疗组变化幅度虽较对照组稍大，但两组间比较差异无统计学意义 (P>0.05)，见表1。

表1 两组患者治疗前后各项指标比较

2.2 临床疗效比较 治疗组总有效率高于对照组，比较差异有统计学意义(χ2=7.062，P<0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗后临床疗效比较(n)

3 讨 论

重度顽固性心力衰竭的主要原因是液体超负荷和水钠潴留，因此，利尿剂在重度顽固性心力衰竭患者的治疗中占有重要的地位。呋塞米是临床上常用的袢利尿剂，长期大量使用易产生疗效降低、利尿剂抵抗、水电解质平衡紊乱，以及肾功能恶化的可能[3-4]，限制了其在临床的应用。 而托拉塞米是新一代高效髓袢利尿剂，试验证实10 mg托拉塞米的利尿作用与20～40 mg呋塞米相当，有研究发现心力衰竭患者应用托拉塞米治疗后，病死率明显下降，能改善心力衰竭患者的预后，减少住院次数，降低医疗费用，改善患者的生活质量[5]。

BNP主要由心室肌细胞合成和分泌，当心室扩张或容量负荷过重时分泌增加，对心室功能的改变较为灵敏与特异。在心肌缺血、心肌损伤、心肌坏死及低氧状态、左心室容积增加和压力负荷过重等情况下导致心室壁的张力增加，BNP的合成与分泌增加[6]。研究表明，BNP是国内外研究者认同的能判断心力衰竭患者的病情、评价疗效，以及判断预后的生物标志物[7]。

Cys C相对分子质量为13.3×103[8]，由122个氨基酸残基组成,可由机体所有有核细胞产生，产生率恒定。循环中的Cys C仅经肾小球滤过而被清除，是一种反映肾小球滤过率变化的内源性标志物，并在近曲小管重吸收，但重吸收后被完全代谢分解，不返回血液。因此，其血中浓度由肾小球滤过决定，而不依赖任何外来因素，如性别、年龄、饮食的影响，是一种反映肾小球滤过率变化的理想内源性标志物[9]。近年研究表明,心力衰竭患者血清Cys C水平升高，预后不良，是一种明显优于血清肌酐的估计指标[10]。有研究表明联合检测BNP和Cys C能为慢性心力衰竭患者的诊治提供科学依据[11]。

本研究通过观察托拉塞米对重度顽固性心力衰竭患者BNP和Cys C的影响，结果发现，在治疗7 d，治疗组BNP及Cys C与治疗前及对照组同期比较，均明显下降，提示托拉塞米比呋塞米利尿作用强，能够迅速利尿而降低心室负荷，减小室壁张力，BNP分泌减少，改善心功能，并能进一步改善肾功能。而治疗7 d时LVEF与治疗前比较有改善，治疗组变化幅度较对照组稍大，提示心功能即左室收缩功能未改善时，BNP和Cys C水平即开始明显下降。表明BNP和Cys C水平的改变早于左室收缩功能的变化。其可能机制：拖拉塞米为磺酰脲吡啶类利尿药，其作用于亨利氏髓袢升支粗段，抑制Na+/K+/2Cl-载体系统，使尿中Na+、K+、Cl-和水迅速排泄，达到快速利尿，心脏前负荷下降；并通过抑制前列腺素分解酶的活性，增加患者血中前列环素和前列腺素E的浓度，拮抗血栓素A等的缩血管作用，使心脏后负荷降低，减小室壁张力，达到降低BNP水平的目的。有研究发现Cys C水平升高与心脏结构异常及心力衰竭的不良预后密切相关[12]。拖拉塞米能降低Cys C水平，提高肾功能，改善心力衰竭患者的预后。

总之，托拉塞米能明显降低重度顽固性心力衰竭患者血浆BNP及Cys C水平，能改善患者的心肾功能。但其治疗的确切机制，尚需要进一步的研究。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2015.22.045

可海霞(1977-)，主治医师，在职博士，主要从事冠心病、心律失常发病机制及防治研究。△

，E-mail:zjy0506@tom.com。

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1671-8348(2015)22-3134-03

2015-02-08

2015-07-09)