不同方法治疗急性脑卒中后吞咽障碍的疗效比较*

杨 玲，黄科源，王 娟△

(重庆医科大学附属永川医院：1.神经内科；2.急诊科，重庆永川 402160)

论著·临床研究

不同方法治疗急性脑卒中后吞咽障碍的疗效比较*

杨 玲1，黄科源2，王 娟1△

(重庆医科大学附属永川医院：1.神经内科；2.急诊科，重庆永川 402160)

目的 比较电刺激和针灸治疗急性脑卒中后吞咽障碍(DD)的临床疗效，为急性脑卒中后球麻痹康复治疗方案的选择提供指导。方法选取急性脑卒中后DD患者80例(真、假性球麻痹各40例)，在基本吞咽康复训练基础上，随机分为真性球麻痹-电刺激组(A1组)、真性球麻痹-针灸组(A2组)、假性球麻痹-电刺激组(B1组)和假性球麻痹-针灸组(B2组)。所有患者在基本吞咽康复训练基础上联合电刺激或针灸连续治疗2周；结合“洼田俊夫饮水试验标准”和“藤岛一郎吞咽疗效评价标准”评定疗效。结果A1组显效4例，有效12例，无效4例；A2组显效2例，有效7例，无效11例。A1组治疗好转率为80%(16/20)、A2组为45%(9/20)，两组比较差异有统计学意义(P=0.022)。B1组显效6例，有效12例，无效2例；B2组显效5例，有效12例，无效3例。B1组治疗好转率为90%(18/20)、B2组为85%(17/20)，两组比较差异无统计学意义(P=0.633)。结论吞咽康复训练联合电刺激或针灸治疗急性脑卒中后假性球麻痹可取得较好疗效；而对于真性球麻痹，吞咽康复训练联合电刺激疗效明显优于吞咽康复训练联合针灸治疗。

卒中；吞咽障碍；电刺激疗法；针灸疗法；病例对照研究

每年全球有数百万人死于脑卒中，约57%～73%的急性脑卒中患者伴有不同程度的吞咽障碍(deglutition disorder or swallowing disorder,DD)，导致营养不良、吸入性肺炎等严重并发症，极大地增加脑卒中患者的病死率[1-3]。目前大量研究表明，除尽早康复治疗有一定疗效外，没有一种公认的药物对脑卒中后DD具有确切疗效[2,4-8]。本研究在基本吞咽康复训练基础上对80例急性脑卒中后DD患者分别采用电刺激或针灸治疗，均取得较好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选取自2010年8月至2013年8月住院的急性脑卒中合并DD患者80例，其中男49例，女31例；年龄小于或等于60岁49例，>60岁31例；脑梗塞52例，脑出血28例。分为真性球麻痹组(A组)40例，假性球麻痹组(B组)40例；在基本吞咽康复训练基础上，结合随机数字表将患者进一步细分为真性球麻痹-电刺激组(A1组)、真性球麻痹-针灸组(A2组)、假性球麻痹-电刺激组(B1组)和假性球麻痹-针灸组(B2组)。纳入标准：(1)依据全国第4届脑血管病会议制订的脑卒中诊断标准诊断为脑梗死或脑出血[9]，并经CT/磁共振成像(MRI)检查确诊；患者合并吞咽困难、饮水呛咳等症状，临床诊断为真性或假性球麻痹(不典型的混合性球麻痹不予以纳入研究)；(2)性别不限，年龄50～70岁；(3)首次发病，病程小于或等于72 h；(4)生命体征平稳，能主动配合早期康复治疗；(5)洼田俊夫饮水试验Ⅲ级或Ⅲ级以上[10]。排除标准：(1)严重反流，需要使用鼻饲管者；(2)病情危重、无法配合康复治疗者。中止标准：(1)治疗过程中病情加重，不允许或无法康复治疗者；(2)随访失访者。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 各组患者均常规给予改善脑代谢、改善循环、能量支持、水电解质补充、基础护理等。待患者生命体征平稳、神经系统症状相对稳定72 h后，在基本吞咽康复训练基础上，分别给予电刺激或针灸治疗。

1.2.1.1 基本吞咽康复训练 (1)吸吮训练：食指放入口中模仿吮吸动作20次，每日2次；(2)舌肌训练：练习向前、左、右口角伸舌运动，20个循环/次，每日2次；(3)咽部冷刺激与空吞咽训练：棉签蘸冰水刺激软腭、舌根及咽后壁，并做空吞咽动作，20个循环/次，每日2次；(4)发音训练：依次发“a”、“yi”、“wu”音，20个循环/次，每日2次；(5)面肌训练：依次张口，双颊部充气、鼓腮、呼气，20个循环/次，每日2次。

1.2.1.2 电刺激治疗 VitalStimTMDD治疗仪(美国Chattanooga公司，型号5900)连续电刺激治疗2周，30 次/分钟，2次/天。

1.2.1.3 针灸治疗 选上廉泉、金津、玉液、风池、人迎、水沟、天突及扶突等穴连续针灸治疗2周，30 次/分钟，2次/天。

1.2.2 DD评价标准和疗效评定标准 治疗前后采用“洼田俊夫饮水试验标准”评价DD的严重程度；治疗后依据“藤岛一郎吞咽疗效评价标准”评价治疗效果，其中“显效”或“有效”评定为治疗好转。洼田俊夫饮水试验标准[10]，患者坐位口服30 mL温水。Ⅰ级：一饮而尽，无呛咳；Ⅱ级：两次以上喝完，无呛咳；Ⅲ级：一饮而尽，有呛咳；Ⅳ级：两次以上喝完，有呛咳；Ⅴ级：呛咳多次发生，不能将水喝完。藤岛一郎吞咽疗效评价标准[11]，显效：DD消失，洼田俊夫饮水试验评定Ⅰ级，或治疗后提高3级；有效：DD明显改善，洼田俊夫饮水试验评定Ⅱ级，或治疗后提高2级；无效：DD改善不显著，洼田俊夫饮水试验评定为Ⅲ级以上。

1.3 统计学处理 采用STATA12.0统计软件进行分析，计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，治疗前后评分结果采用非参数Wilcoxon秩和检验，临床基本信息和治疗后疗效评价采用Fisher精确检验，检验水准α=0.05，双侧检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 治疗前各组患者在性别、年龄、病变性质及患者分布(DD评级)等方面差异无统计学意义(P>0.05)，见表1、2。

表1 患者临床基本信息(n)

2.2 各组治疗后洼田俊夫饮水试验标准测定结果 采用洼田俊夫饮水试验标准评定，各组治疗后均显著优于治疗前，前后评级均有统计学意义(P<0.05)，见表3～6。

2.3 各组治疗后藤岛一郎吞咽疗效评价标准评定结果 采用藤岛一郎吞咽疗效评价标准评定，A1组疗效显著优于A2组(P=0.022)；B1组与B2组比较差异无统计学意义(P=0.633)，见表7。

表2 各组治疗前吞咽功能评级

表3 A1组前后吞咽功能评级(n)

表4 A2组前后吞咽功能评级(n)

表5 B1组前后吞咽功能评级(n)

表6 B2组前后吞咽功能评级(n)

续表6 B2组前后吞咽功能评级(n)

表7 各组治疗后疗效评定(n)

3 讨 论

急性脑卒中超半数合并不同程度DD，严重影响患者康复，增加病死率。研究表明[4，12]，电刺激或针灸结合康复训练治疗脑卒中后DD效果明显优于单纯康复训练，但一旦错过治疗时机，DD将难以改善。目前常用的康复治疗方法有基本吞咽康复训练、针灸及电刺激治疗。基本吞咽康复训练是依据神经促通技术和神经元再塑原理[13]，通过局部寒冷刺激提高软腭和咽部的敏感度，增强吞咽反射功能的重建；通过吞咽相关肌群主动或被动运动，防止肌群萎缩、改善肌群力量和协调性，进而改善吞咽功能[1]。针灸是通过针刺与吞咽功能相关穴位治疗DD的康复方法。中医认为脑卒中后DD为“本虚标实”，治疗应以“通咽利喉、豁痰开窍”为主。认为上廉泉、金津、玉液、风池、人迎、水沟、天突及扶突等穴分布于与吞咽功能有关的神经及血管网，通过针灸刺激这些穴位，能起到益气通络、通咽利窍作用，且能兴奋吞咽相关肌群和神经，加速吞咽反射弧的修复和重建，促使DD康复[6]。电刺激治疗是一种通过一定强度、频率的电流刺激咽部肌肉，促进DD恢复的康复方法。电流能促使局部运动神经元去极化、收缩肌群，强化线粒体功能、增加肌肉收缩蛋白含量，增强吞咽相关肌群收缩力，防止肌肉萎缩[4]。同时，反复电流刺激可增强吞咽前感觉冲动传入、降低其兴奋性阈值，使原来不活跃的突触活跃，形成新的传导通路，能更大程度地重建吞咽反射弧、构建残存吞咽功能，促使DD康复[1,14-15]。VitalStimTMDD治疗仪是近年临床广泛使用的一种电刺激仪，国内外研究均表明其对脑卒中后DD的康复有较好疗效[3-4,12]。 脑卒中后DD是由于舌咽、迷走及舌下神经的核性或核下性损害或双侧皮质脑干束损害产生真或假性球麻痹，引起吞咽相关肌肉和食道功能受损导致进食障碍。由于真、假性球麻痹引起DD的机制并不相同，采用不同康复方法的疗效就可能有差异[4]。本研究严格区分真、假性球麻痹分组，在早期基本吞咽康复训练基础上分别予以电刺激或针灸治疗。针灸联合早期基本吞咽康复训练是传统针灸医学与现代康复医学的优势互补，能促进损伤的神经功能的修复和重建，促进吞咽功能改善[4,6]。本研究结果表明：在早期基本吞咽康复训练基础上采用针灸或电刺激治疗，采用洼田俊夫饮水试验标准评级，真、假性球麻痹患者均取得显著疗效。A组总有效率达62.5%(25/40)；B组达87.5%(35/40)。但采用不同治疗方法，各亚组之间又有差异，两种评定标准评定均证明：A1组疗效显著优于A2组，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)，这与全莉娟等[4]研究结果相似。本研究显示电刺激治疗真性球麻痹优于针刺治疗，考虑与真性球麻痹引起DD的机制有关。真性球麻痹是核性或核下性损害，而电流能促使局部运动神经元去极化、增强吞咽前感觉传入冲动，形成新的传导通路、重建吞咽反射弧；能更有效构建残存吞咽功能，促进DD康复[14-15]。本研究为急性脑卒中后球麻痹康复治疗方案的选择提供参考。

本研究患者数尚少、随访时间短，缺乏多中心、大样本研究，有待于进一步大样本研究，以证实其确切疗程和机制。

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Comparative research of the clinical effects of different treatment regimens for dysphagia in acute stroke*

YangLing1，HuangKeyuan2,WangJuan1△

(1.DepartmentofNeurology;2.EmergencyDepartment,YongchuanHospital,ChongqingMedicalUniversity,Yongchuan,Chongqing402160,China.)

Objective To compare the clinical effects between electrical stimulation and acupuncture for dysphagia in acute stroke,and provide effective option for the patients with post-stroke bulbar palsy.MethodsA total of 80 patients (40 post-stroke true bulbar paralysis patients and 40 post-stroke pseudo bulbar paralysis patients)were randomly divided into true bulbar paralysis-electrical stimulation group(group A1),true bulbar paralysis-acupuncture group(group A2),pseudo bulbar paralysis-electrical stimulation group(group B1),pseudo bulbar paralysis-acupuncture group(group B2).These patients were treated with electrical stimulation or acupuncture combined with rehabilitation training for 2 weeks.ResultsIn group A1,4 cases were better effective,12 cases were effective,and 4 cases were no effective.In group A2,2 cases were better effective,7 cases were effective,and 11 cases were no effective.The response rate was 80%(16/20)in group A1 and 45%(9/20) in group A2.There was statistically significant difference(P=0.022).In group B1,6 cases were better effective,12 cases were effective,and 2 cases were no effective.In group B2,5 cases were better effective,12 cases were effective,and 3 cases were no effective.The response rate was 90%(18/20)in group B1 and 85%(17/20)in group B2.There was no statistically significant difference(P=0.633).ConclusionElectrical stimulation or acupuncture combined with early rehabilitation training could provide good effect for post-stroke pseudo bulbar paralysis patients.For post-stroke true bulbar paralysis patients,it was better to choose electrical stimulation combined with early rehabilitation training.

stroke；deglutition disorders；electric stimulation therapy；acupuncture-moxibustion;case-control studies

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.22.014

重庆市卫生局医学科学研究项目(2010-2-250)；重庆市永川区科委支助项目(YCSTC，2011BE5008)。

杨玲(1983-)，住院医师，本科，主要从事脑血管疾病研究。△

，E-mail：wj131421@sina.com。

R743.3

A

1671-8348(2015)22-3063-03

2015-02-08

2015-07-20)