肥胖患者人工全髋关节置换早期临床疗效分析

谢齐林，杨 辉，孔天天，苏启旭，胡如印

(1.贵州省安顺市人民医院骨科 561000;2贵州省人民医院骨科，贵阳 550002)

肥胖患者人工全髋关节置换早期临床疗效分析

谢齐林1，杨 辉1，孔天天1，苏启旭1，胡如印2

(1.贵州省安顺市人民医院骨科 561000;2贵州省人民医院骨科，贵阳 550002)

目的 探讨肥胖患者人工髋关节置换的临床效果。方法分析安顺市人民医院2010年1月至2014年1月间均接受人工全髋关节置换术的单侧髋关节疾病患者,有完整资料的178例(178髋)，其中68例(68髋)合并肥胖。比较围术期相关指标和手术后并发症，在不同时间节点(术后1个月，术后6个月和末次随访)随访术后的功能评价和假体的近期生存情况。结果与正常组和超质量组比较，肥胖组手术切口长度、平均手术时间、出血量、平均住院时间，以及术后早期并发症发生情况均较高，差异有统计学意义(P<0.05)。术后1个月的harris hip score评分及short form-12 评分比较，正常组和超质量组均高于肥胖组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论肥胖增加全髋关节置换手术的难度并增加患者的术中和术后风险，同时影响手术后早期功能评分和满意度。

关节成形术,置换,髋；肥胖症；治疗结果

人工全髋关节置换术已经广泛应用于临床且疗效明确[1]。国外文献表明，随着肥胖患者日益增多，因髋关节晚期病变接受人工全髋关节的患者也逐年增加，肥胖因素会影响髋关节置换的临床结果[2]。国内针对肥胖患者髋关节置换的相关问题研究较少。本研究回顾安顺市人民医院2010年1月至2014年1月间均接受改良Gibson入路人工全髋关节置换术的单侧髋关节疾病患者,有完整资料的178例(178髋)，其中68例(68髋)合并肥胖。分析不同BMI分组患者围术中相关指标和术后并发症，以及随访的功能评价和假体的近期生存情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年1月至2014年1月期间接受人工全髋关节置换术且资料完整的髋关节疾病患者178例(178髋)。年龄30～79岁，BMI 18～40 kg/m2。根据BMI按照世界卫生组织对肥胖患者的诊断标准进行分组[3]：正常组(BMI 18～<25 kg/m2)72例,超质量组(BMI 25～<30 kg/m2)38例，肥胖组(BMI:30～<40 kg/m2)68例。排除标准：超高龄(>80岁)患者；病态性肥胖(BMI>40 kg/m2)患者；手术病因排除髋发育不良(DDH) Crowe 3、4型和转子间骨折患者；先前接受髋关节后外侧入路手术史患者。3组的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 健侧卧位，连续硬膜外麻醉86例，气管插管全身麻醉92例。

1.2.2 切口设计与显露 始于大粗隆上、髂后上棘下4～5 cm处，向远、向外至大粗隆下4～5 cm，根据显露需要进行延伸。逐层切开皮肤、皮下、筋膜层，分开臀大肌，可见大转子、小转子，于转子间窝切断闭孔内肌腱，上、下孖肌和股方肌上1/3部分，显露髋关节，切开关节囊，显露关节腔，保留股骨距约1.5 cm截骨，修整股骨颈，紧贴臀小肌深面以一椎板拉钩置于髋臼12点位置保护臀小肌、梨状肌和臀中肌，于髋臼前缘关节囊与盂唇交界以深髋臼拉钩将股骨近端限制于前侧，于髋臼横韧带下缘放置弧形深髋臼拉钩，后缘以深部肌肉拉钩牵开保护后侧结构，完成髋臼显露。植入匹配的生物性髋臼和股骨柄(美国Zimmer公司)。测试球头颈长合适后复位，髋关节屈曲90°内旋40°评价关节稳定即完成假体植入。留置引流，不吸收爱惜帮缝线重建短外旋肌股骨侧附丽点，逐层关闭切口。

1.2.3 术后处理 患肢置于外展15°～20°中立位，防止内收内旋。常规皮下注射低分子肝素钙4 100～5 000 U抗凝治疗，围术期预防性使用抗生素2次。术区引流24～48 h。麻醉清醒后即开始行被动关节功能活动或等长股四头肌收缩锻炼。术后第1天离床活动，根据患者年龄、身体机能和术中假体的初始稳定性决定患者负重程度和弃拐行走时间。

1.2.4 评价方法 统计两组手术时间、总出血量、术后外源血总输注量、手术切口长度、术后早期并发症、住院时间。影像学评价包括髋臼和股骨假体位置，假体与界面稳定性。随访时间节点分别为术后1个月，术后6个月和末次随访，采用HHS评分进行髋关节功能评价[4]，运用SF-12(short form-12)量表评估患者术后生命质量[5]。

2 结 果

手术由同一组医生完成，本组178例(178髋)均顺利完成手术。肥胖组手术切口长度、平均手术时间、出血量、平均住院时间、术后早期并发症发生情况均高于其余两组(P<0.05)，见表2。手术后影像学评价无假体周围骨折，无股骨假体位置不良病例。所有患者均获12～36个月随访，平均随访时间16.2个月。正常组1例术后1个月患者自行深蹲导致脱位；肥胖组3例发生脱位，1例术后2周体位变换时下肢过度内旋导致脱位，1例术后1个月弯腰拾物时发生脱位。4例患者均为后脱位，均经手法复位石膏制动4周，拆除外固定后未发生再脱位。7例切口愈合障碍(正常组1例，超质量组2例，肥胖组4例)，均经过创口扩创、换药治愈。3组均无深部感染病例。3例有症状下肢深静脉血栓(DVT)(超质量组1例，肥胖组2例)，均接受下腔静脉滤器植入术，无肺栓塞(PE)病例发生。术后1个月时HHS评分及 SF-12评分比较，肥胖组低于其他两组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。末次随访影像学评价假体和宿主骨间无放射透亮线，假体在位。

ANFH：股骨头坏死；FNF：股骨颈骨折；HHS：Harris hip score评分。

a：P<0.05，与肥胖组比较。

表3 术后随访时的HHS评分及 SF-12 评分分)

a：P<0.05，与肥胖组比较。

3 讨 论

人工全髋关节置换的手术目的是解除或缓解关节疼痛、矫正畸形、恢复或改善关节功能，甚至恢复部分患者的运动能力[6]。食品结构变化及不健康的生活习惯导致体质量超重和肥胖患者逐年增加。肥胖患者由于皮下脂肪堆积，髋臼深在且难以显露，给人工全髋关节置换手术增加难度。肥胖对手术体位的影响也会直接影响到手术中准确地植入髋臼假体，也会对人工关节的假体生存率产生影响[7]。过去肥胖被认为是相对的禁忌证[8]，由于手术技术的提高、关节假体的材料和设计的改进，人工全髋关节置换的适应证也有所放宽[9-10]。

关于髋关节置换的手术入路一直以来是临床研究的热点[11]，有文献介绍选择解剖间隙双切口入路完成全髋关节置换，除了满足损伤的最小化，同时也追求更快的康复和美观需求，但肥胖患者被排除该研究中[12]。作者采用其他学者改良Gibson入路手术中，只切断闭孔内肌腱、上、下孖肌和股方肌上1/3部分，保留臀中肌和梨状肌的完整性[13]。该入路在不同BMI人群的切口长度，出血量和手术时间统计与文献介绍的其他入路相比均有一定的优势[14]。尤其是肥胖患者由于髋关节相对深在，显露困难，侧卧位并采用后外侧切口可以在手术中根据显露需要和髋臼植入时外展角度的需求顺行向远端延伸，可顺利完成手术和减少假体位置不良的可能性。本研究中肥胖组手术时间、手术切口长度和出血量，以及术后DVT等并发症发生率与正常组比较有明显增加，差异具有统计学意义(P<0.05)。说明肥胖增加全髋关节置换手术的难度，以及患者的术中和术后风险。Kessler等[15]报道肥胖因素增加手术时间及术中出血量，术后护理困难，有较高的脱位率和感染的风险。本组患者中没有感染病例，但肥胖组有3例发生后脱位，发生率为4.4%，明显高于其他两组和其他文献的发生率[16]。4例患者在术后发生脱位，而假体位置良好，可能与后外侧入路对后方结构破坏有关，其中肥胖患者发生率较高，也可能与髋关节周围组织堆积造成的杠杆效应有关。国外研究也认为肥胖患者术后容易出现软组织的挤压和撞击，使其脱位率高于正常体质量患者[17]。肥胖也是影响手术切口愈合的重要因素，切口愈合因素会影响患者的住院时间。本研究肥胖组切口愈合障碍发生率达到5.9%，显著高于正常组，但无感染病例。这与国外文献结果相似，肥胖增加切口愈合障碍因素，肥胖组与正常体质量组感染发生率无差异[18]。4例均源于皮下脂肪液化导致切口渗液影响，但分析原因可能与堆积的皮下脂肪损伤和缺血有关。

国外文献显示肥胖是导致人工关节置换术后翻修的重要因素之一[19]。肥胖患者术后假体的磨损和生存率是医患共同关心的问题，体质量增加必然会导致假体载荷增加，关节界面磨损增大。本组患者选择生物型假体，匹配陶瓷头对高交联聚乙烯界面是目前临床较为认可的耐磨损界面之一，随访早期生存率良好，尚需时间验证远期效果。超体质量和肥胖患者的髋关节活动范围与正常患者有明显差异。本研究发现，手术后正常组术后1月的HHS和SF-12评分明显高于肥胖组，随着随访时间延长，各组的HHS评分和SF-12评分均有明显提高，而末次随访时结果相当，说明术后早期康复中BMI也是一个重要的影响要素。

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验交流·

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.23.031

贵州省关节与脊柱研究创新人才团队(黔科合人才团队[2011]4102号)。

谢齐林(1966-)，副主任医师，本科，主要从事骨与关节损伤研究。

△通讯作者，E-mail:huruyin1975@126.com。

R684.1

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1671-8348(2015)23-3255-03

2015-02-08

2015-07-15)