高血压脑出血早期控制血压对血肿扩大的影响

江思德，邹耀兵，唐明山，肖 静，潘成德

(重庆市巴南区人民医院神经内科 401320)

高血压脑出血早期控制血压对血肿扩大的影响

江思德，邹耀兵△，唐明山，肖 静，潘成德

(重庆市巴南区人民医院神经内科 401320)

目的 研究早期控制血压对高血压性脑出血患者血肿扩大的影响。方法对96例急性期高血压脑出血患者随机分为强化降压组(48例)和标准降压组(48例)，分别予以强化降压及标准降压。两组入院时及入院24 h查头颅CT及神经功能评分，然后对两组头颅CT血肿体积大小及神经缺损功能评分进行对比分析。结果入院后24 h强化降压组较标准降压组神经功能评分明显降低 (P<0.05)，入院后24 h复查头部CT发现，强化降压组和标准降压组入院24 h血肿体积及血肿扩大发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。结论高血压脑出血早期控制血压可降低血肿扩大，减少神经功能缺损症状。

颅内出血，高血压性；血肿；血液凝固；血肿扩大

脑出血是神经科常见危重病，严重危害人类健康，早期易持续性出血导致病情恶化，临床功能缺损严重，病死率和致残率在脑卒中患者中位居首位。研究发现脑出血后早期血肿扩大非常普遍[1-3]，其与脑出血后神经功能缺损症状加重密切相关，严重影响患者预后。血肿扩大导致脑疝，而脑疝也是脑出血死亡的主要原因，早期积极控制血压可减少血肿扩大，降低脑出血患者致残率及病死率，改善脑出血患者预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年1月至2014年8月本院高血压脑出血患者96例，所有患者均为基底节区出血，并符合全国第4届脑血管病学术会议制定的高血压脑出血诊断标准。入院时病程均小于6 h，入院时血压(180～220)/(120～90)mm Hg，血肿量10～30 mL。入院时随机数字表法分为两组，强化降压组(A组)48例，男25例，女23例；年龄40～80岁，平均58.6岁，其中40～<50岁15例，50～<60岁19例，60～<70岁10例，70～80岁4例；术前哥拉斯哥昏迷评分(GCS)：15～13分14例，12～9分32例，8～3分2例。标准降压组(B组)48例，男24例，女24例；年龄40～80岁，平均59.4岁，其中40～<50岁16例，50～<60岁18例，60～<70岁10例，70～80岁4例；术前GCS评分：15～13分14例，12～9分31例，8～3分3例。入院时两组性别、年龄、血压、脑血肿体积、神经缺损功能及GCS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者入院前性别、年龄、GCS评分比较(n)

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 A组及B组基础治疗均包括脱水降颅压、预防脑水肿、脑保护、康复理疗、对症支持，以及预防各种并发症等治疗。A组入院后立即给予静滴乌拉地尔降压治疗，入院后24 h内血压控制在(120～140)/(80～90)mm Hg。B组收缩压在170～200 mm Hg，暂不予降压治疗，若收缩压大于200 mm Hg给予乌拉地尔控制血压，使之维持在170～200 mm Hg。

1.2.2 观察指标及疗效评定 对两组治疗前及入院24 h后进行神经功能评分及血肿量估算。血肿扩大诊断标准，对两组患者入院24 h后复查头颅CT，按Brott等[4]标准，将入院前后头颅CT血肿体积进行比较，先后血肿体积扩大超过33%者诊断为血肿扩大。血肿体积计算方法采用多田氏公式，以血肿的最大长径、宽径、层数、层厚之乘积再乘以π/6为血肿体积。

2 结 果

A组与B组神经功能评分入院时差异无统计学意义[(18.72±5.47)分vs. (18.25±5.69)分，P>0.05]。入院后24 h A组较B组神经功能评分明显降低，差异有统计学意义[(20.24±6.33)分vs. (25.93±6.47)分，P<0.05]。入院后24 h复查头部CT发现，两组入院24 h血肿体积及血肿扩大发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 早期A组和B组血肿扩大的比较

3 讨 论

通常高血压脑出血在发生后30 min内停止，但部分患者颅内血肿不稳定，出血稳定一段时间后可再出血或呈活动性出血而导致血肿扩大。血肿扩大在发病后6 h内为高发时间段，部分血肿扩大在出血后6～24 h，少见24 h后血肿扩大。影响高血压脑出血血肿扩大因素很多，如血压水平、血肿形态、血肿部位、凝血功能、患者烦躁程度、频繁呕吐、抽搐等等，高血压是脑出血最常见危险因素，也是近期死亡和远期不良预后的重要独立危险因素[5-9]。

通常脑出血治疗指南关于血压管理推荐是将血压保持在较高水平以保证脑血流灌注，这主要是基于专家的观点，但无随机对照试验的证据。2008年后公布的几个试验提出新的观点：脑出血早期6 h内应快速降压即强化降压，将收缩压降至140 mm Hg[7，10]。超早期强化降压时间窗应越早越好，在明确诊断之后立即实施。3 h内降压治疗效果最佳，6～24 h后的患者血肿扩大风险仍存在也应采取强化降压治疗，24 h后强化降压意义不大。研究发现，血肿扩大发生率与血压呈正相关[10-11]。理论上早期过度降压治疗会导致脑血流量减少，加剧出血灶周围组织缺血半暗带损害，但Ohwaki等[12]和Butcher等[13]研究发现较高的血压并没有改善脑灌注，反而增加了血肿扩大的风险,血肿扩大发生率与收缩压密切相关。研究认为脑出血急性期血压控制在140/90 mm Hg以下是安全的[7，14]。近期在《新英格兰医学杂志》发表的临床研究(INTERACT 2)急性脑出血的早期强化治疗可以改善患者生命质量[15]。此项研究是迄今为止在急性脑出血治疗领域最重要的研究之一，具有里程碑意义，为全球急性脑出血患者的早期治疗探索出了一个安全的途径。针对脑出血急性期血压管理，2010年美国脑出血管理指南提出新的建议[16]，即对收缩压在150～220 mm Hg的患者，将血压迅速降至140 mm Hg是安全的[17]。脑出血后治疗首先控制血肿扩大，及时发现和控制血肿扩大是改善预后的关键。通过本研究观察结果，A组入院24 h后血肿扩大发生率明显低于B组(P<0.05)，神经功能评分也明显低于B组(P<0.05)。脑出血后将患者血压水平控制在140 mm Hg以下时可有效控制血肿扩大，减轻神经功能缺损症状，结果提示早期强化降压治疗在控制脑出血后血肿扩大上为有效、可行的措施，可以明显降低高血压脑出血患者病死率、减轻致残率。

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Influence of early intensively antihypertensive treatment on hematoma enlargement in patients with hypertensive cerebral hemorrhage*

JiangSide,ZhouYaobing△,TangMingshan,XiaoJing,PanChengde

(DepartmentofNeurology,thePeople′sHospitalofBa′nanDistrict,Chongqing,401320,China)

Objective To investigate the effect of blood pressure control for early enlargement of hypertensive intracerebral hemorrhage．Methods A total of 96 patients were divided randomly into intensive blood pressure lowering group(n=48) and standard antihypertensive group(n=48)．Patients were checked head CT and was evaluated defect of nerve function score immediately when they arrive at hospital and after 24 hours.Then the clinical curative effect was evaluated．Results The defect of nerve function score in intensive blood pressure lowering group was lower than that of the standard antihypertensive group(P<0.05).The hematomas volume within 24 hours of admission and the rate of hematoma enlargement of intensive blood pressure lowering group were sharply smaller than those of standard antihypertensive group(P<0.05).Conclusion Controlling blood pressure actively could decrease ratio early enlargement of hematoma and defect of nerve function score in patients with hypertensive cerebral hemorrhage．

intracranial hemorrhage,hypertensive；hematoma；blood coagulation；hematoma expansion

·临床研究

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.23.015

重庆市医疗特色专科建设项目经费资助[渝卫科教(2010)52号]。

江思德(1980-)，主治医生，硕士，主要从事脑血管疾病相关研究工作。

△通讯作者，E-mail:zybnbsn@yeah.net。

R741.05

A

1671-8348(2015)23-3216-02

2015-02-08

2015-07-16)