组合式血液净化模式对MODS患者胰岛素抵抗的影响

杨德兴，徐 冕，颜悦新，钱传云，刘 荣

(昆明医科大学第一附属医院急救医学部重症医学中心，昆明 650032)

组合式血液净化模式对MODS患者胰岛素抵抗的影响

杨德兴，徐 冕，颜悦新，钱传云，刘 荣△

(昆明医科大学第一附属医院急救医学部重症医学中心，昆明 650032)

目的 研究组合式血液净化模式对MODS患者胰岛素抵抗的影响，探讨改善MODS患者胰岛素抵抗最佳血液净化模式。方法选取MODS患者60例，随机分为试验组(单一血液净化模式)和对照组(组合式血液净化模式)，每组各30例。观察两组患者血糖(BG)、血糖标准差(BGSD)、血糖变异系数(BGCV)、普通胰岛素用量(Ins)、空腹胰岛素(FINS)、胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)、糖化血红蛋白(HbA1c)、C反应蛋白(CRP)及试验组治疗前后指标变化情况。结果试验组 BG、HbA1c、FINS、CRP、HOMA-IR、Ins均较对照组降低(P<0.05)；试验组治疗前较治疗后BG、FINS、CRP、HOMA-IR、Ins均有下降(P<0.05)，HbA1c无改善(P>0.05)。结论组合血液净化模式对MODS患者胰岛素抵抗的疗效明确，但其机制需进一步研究。

血液滤过；血浆置换；胰岛素抗药性；胆红素

多器官功能障碍综合征(MODS)是因严重创伤、感染、重症胰腺炎、大手术、心肺复苏等24 h后以连锁或累加形式出现的两个或两个以上器官如肾脏、心脏、胃肠道、肝、肺等发生序贯性可逆性功能障碍及衰竭[1]。MODS是当代重症医学面临的主要焦点及难点，近几年血液净化治疗技术实现了MODS多器官支持治疗并取得了飞速发展[2]，大量研究表明血糖(BG)剧烈升高和胰岛素抵抗与重症监护室(ICU)住院患者病死率增加相关[3-4]。现有学者提出血液净化能改善患者的胰岛素抵抗，但国内外罕见相关研究[5]。因此，本文通过研究组合式血液净化模式对MODS患者胰岛素抵抗的疗效，探讨改善MODS患者胰岛素抵抗最佳血液净化模式。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年3月至2014年3月收住本院急诊重症监护室(EICU)需血液净化治疗及家属或患者本人签字同意参加试验的60例MODS患者。试验组男18例，女12例，平均年龄(49.12±9.23)岁，3个及3个以下器官衰竭25例，3个以上器官衰竭5例；对照组男14例，女16例，平均年龄(50.12±12.12)岁，3个及3个以下器官衰竭27例，3个以上器官衰竭3例。入选标准：符合MODS诊断标准(第7版人民卫生出版社《内科学》)[6]；年龄大于或等于18岁；急性生理与慢性健康(APACHEⅡ)评分大于或等于10分；入ICU时间预计大于7 d；未使用胰岛素增敏剂及其受体激动剂。排除标准：入ICU 7 d内死亡或者转走；无法完成相关指标检测；正在使用激素或免疫抑制剂。此次研究已经通过昆明医科大学第一附属医院伦理委员会审批。

1.2 方法

1.2.1 试验分组 采用密封信件把符合试验标准的60例患者随机分成两组(对照组和试验组)，具体方法如下：30张卡片写上对照组，30张卡片写上试验组，把所有卡片装入60个信封。符合入选标准并愿意参加试验的患者打开信封，按照信封情况进行分组，如果出现患者由于未控制因素造成患者未完成试验组的情况，就加相应的患者进入该组，直到两组都达到30个患者结束试验。

1.2.2 试验装置 Diapact多功能血液净化机：德国贝朗公司生产，型号AV600SA；血滤器：德国费森尤斯公司生产，聚砜膜，膜面积1.4 m2；胆红素吸附器：珠海健帆生物科技股份有限公司生产，型号HA 230；血浆分离器：德国B.Braun Avitum AG公司生产，型号L0.5；透析管路：法国GAMBRO公司生产，型号M60PRESET；全自动生化分析仪：美国贝克曼库尔特公司生产，型号AU5800。

1.2.3 试验过程 对照组采用连续静脉-静脉血液滤过(CVVH)进行治疗，净超滤率根据患者临床治疗需要确定，一般在2 000～5 000 mL/h，采用前稀释法，据凝血四项结果应用低分子肝素抗凝。试验组为连续静脉-静脉血液滤过(CVVH)加胆红素吸附或血浆置换。胆红素吸附器：置换液流速为2 000～4 000 mL/h；血浆置换治疗：置换新鲜血浆量为(2 500±500)mL(范围为2 000～3 500 mL，血浆不足的情况下予以清蛋白替代)，置换时间为(2.5±0.5)h；胆红素吸附治疗：血液以100～120 mL/min速度流经血浆分离器分离血浆，速度30～40 mL/min，血浆再经胆红素吸附柱吸附后回输体内治疗约2 h。

1.2.4 观察指标 年龄、APACHEⅡ评分、序贯器官衰竭估计(SOFA)评分、血糖(BG)、血糖标准差(BGSD)、血糖变异系数(BGCV)、普通胰岛素用量(Ins)、空腹胰岛素(FINS)、胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)、糖化血红蛋白(HbA1c)、C反应蛋白(CRP)及试验组治疗前后指标变化情况。收集治疗开始前、治疗后7 d临床指标变化情况:BG、HbA1c采用全自动生化分析仪测定；FINS采用放射免疫法测定；CRP采用酶联免疫吸附实验(ELISA)方法检测定。HOMA-IR计算：[BG(mmoL/L)×胰岛素(mU/L)]/22.5[6]；BGSD是指患者在ICU治疗期间平均BG值的标准差；BGCV是指患者在ICU治疗期间平均BG值的变异系数。

2 结 果

2.1 研究对象治疗前一般情况比较 试验组和对照组年龄、APACHEⅡ评分、SOFA评分，HOMA-IR BGSD、BGCV差异均无统计学意义(P>0.05)，表1。

表1 两组基本情况比较

2.2 两组治疗预后情况比较 试验组和对照组的BG、HbA1c、FINS、CRP、HOMA-IR、Ins差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3 试验组治疗前、后临床情况 试验组治疗前、后BG、FINS、CRP、HOMA-IR、Ins差异均有统计学意义(P<0.05)，HbA1c差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表2 两组临床指标变化情况比较

表3 试验组治疗前后临床指标情况

3 讨 论

3.1 MODS占ICU住院患者30.2%[7]，病死率高达53.2%[8]，是当代重症医学面临的主要焦点及难点。大量研究表明BG剧烈升高和胰岛素抵抗与ICU住院患者病死率增加相关，如何改善MODS患者胰岛素抵抗，提高MODS患者生存率，改善其生命质量，成为当前亟待解决的临床问题和热点。目前国内绝大多数ICU均常规采用普通透析器进行血液透析[9]，这种单一的透析方式对中、大分子毒素的清除不够充分，不能明显改善胰岛素抵抗[10]。近年来，随着血液净化技术发展，国内外一些报道中提到血液净化可以改善胰岛素抵抗：高通量透析较低通量透析能明显改善糖尿病肾病终末期肾衰竭维持性血液透析患者的胰岛素抵抗[11]，组合式血液净化方式改善胰岛素抵抗可能是通过改善患者的微炎症状态来实现[12]，血液灌流可有效吸附血液中、大分子炎症介质，从而达到改善MODS患者胰岛素抵抗的作用[13]。

3.2 目前大多采用单一血液净化方式改善胰岛素抵抗血液净化方式，其对清除炎症介质，改善胰岛素抵抗起到了一定作用[14]，但对中大分子毒素及炎症介质的清除不够充分及全面，从而影响了改善胰岛素抵抗效能。本研究创新性地应用组合血液净化模式对MODS患者进行治疗，得出组合血液净化模式可以很好地改善MODS患者BG、HbA1c、FINS、CRP、胰岛素抵抗，减少Ins的结论。本研究认为组合血液净化模式改善MODS患者胰岛素抵抗效果明显，其机制可能是血液净化弥散、对流、吸附的3种原理同时序贯应用，作用互补、部分叠加，强化和扩大了中、大分子毒素及炎症介质的清除，从而更充分有效地改善了胰岛素抵抗及微炎症状态，但其机制有待进一步研究。

[1]殷培，李冀军，宋岩，等.高通量血液透析对维持性血液透析患者血清叶酸、维生素B12水平的影响[J]．中国血液净化，2011，10(11)：610-612．

[2]李蒙．罗格列酮对原发性高血压伴胰岛素抵抗患者的降血压作用[J]．中国医药指南，2014，11(11)：153-154．

[3]Burkett E,Keijzers G,Lind J.The relationship between blood glucose level and QTc duration in the critically ill[J].Crit Care Resusc,2009,11(1):8-13.

[4]Orford N.Intensive insulin therapy in septic shock[J].Crit Care Resusc,2010,8(3):230-234.

[5]Richard S,Hotchkiss MD,Irene E，et al.The pathophysiology and treatment of sepsis[J].2013,34(8)：135-138.

[6]王秀英，宋青，周飞虎，等．血浆置换在热射病合并多器官功能障碍综合征患者中的应用[J]．中国急救医学，2007，27(1)：83-85．

[7]Ghasemi R,Dargahi L,Haeri A,et al.Brain insulin dysregulation:implication for neurological and neuropsychiatric disorders[J].Mol Neurobiol,2013,47(3):1045-1065.

[8]Oberholzer A,Oberholzer C,Moldawer LL.Sepsis syndromes:understanding the role of innate and acquired immunity[J].Shock,2001,16(2):83-96.

[9]Bomfim TR,Forny-Germano L,Sathler LB,et al.An anti-diabetes agent protects the mouse brain from defective insulin signaling caused by Alzheimer′s disease-associated Aβ oligomers[J].J Clin Invest,2012,122(4):1339-1353.

[10]刘晓斌，王凉，刘斌，等．高通量血液透析对糖尿病肾病维持性血液透析患者胰岛素抵抗的影响[J]．中国血液净化，2011，10(1)：22-24．

[11]赵新菊，王琰，甘良英，等．北京市新增维持性血液透析患者的人口统计学及病因构成的变迁[J]．中国血液净化，2014，13(3)：185-189．

[12]Schroijen MA,Dekkers OM,Grootendorst DC,et al.Survival in dialysis patients is not different between patients with diabetes as primary renal disease and patients with diabetes as a comorbid condition[J].BMC Nephrol,2011,69(12):66-69.

[13]House AA,Anand I,Bellomo R,et al.Definition and classification of cardio-renal syndromes:workgroup statements from the 7th ADQI Consensus Conference[J].Nephrol Dial Transplant,2010,25(5):1416-1420.

[14]Eshaghian S,Horwich TB,Fonarow GC.Relation of loop diuretic dose to mortality in advanced heart failure[J].Am J Cardiol,2006,97(12):1759-1764.

The effect of combination mode of blood purification on insulin resistance in MODS patients*

YangDexing,XuMian,YanYuexin,QianChuanyun,LiuRong△

(DepartmentofEmergency,theFirstAffiliatedHospitalofKunmingMedicalUniversity,Kunming,Yunnan650032,China)

Objective To study the effect of combination mode of blood purification on insulin resistance in MODS patients and discuss the best mode of blood purification to improve insulin resistance in MODS patients.Methods A total of 60 MODS patients were selected and randomly divided into control group(single mode of blood purification) and treatment group(combination mode of blood purification),each group of 30 cases.Blood glucose (BG),glucose standard deviation (BGSD),coefficient of variation of blood glucose (BGCV),regular insulin dosage (Ins),fasting insulin (FINS),insulin resistance index (HOMA-IR),HbA1c,C-reactive protein (CRP) was observed before and after treatment.Results BG,HbA1c,FINS,CRP,HOMA-IR,Ins of experimental group was lower than that of control group (P<0.05).After treatment,BG,FINS,CRP,HOMA-IR,Ins was declined in experimental group (P<0.05).After treatment,HbA1c was not changed in experimental group (P>0.05).Conclusion Combination mode blood purification may be more effective to insulin resistance in MODS patients.

hemofiltration;plasma exchange;insulin resistance;bilirubin

·临床研究

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.23.011

云南省科技厅-昆明医科大学联合项目(2014)。

杨德兴(1988-)，住院医师，在读硕士，主要从事脓毒性休克方向研究。

△通讯作者，E-mail:2665834124@qq.com。

R459.7

A

1671-8348(2015)23-3204-03

2015-02-24

2015-07-16)