抗凝、静脉溶栓及动静脉联合溶栓在后循环缺血性卒中患者中应用效果的比较研究

张 勇，侯 静，王凌云

·疗效比较研究·

抗凝、静脉溶栓及动静脉联合溶栓在后循环缺血性卒中患者中应用效果的比较研究

张 勇，侯 静，王凌云

目的 比较抗凝、静脉溶栓及动静脉联合溶栓在后循环缺血性卒中患者中的应用效果。方法 连续选取2012年1月—2014年1月于中国人民解放军第313医院就诊的急性后循环缺血性卒中患者100例，根据治疗方法分为抗凝组50例、静脉溶栓组36例及动静脉联合溶栓组14例。抗凝组患者给予低分子肝素钠，静脉溶栓组患者给予重组人组织型纤溶酶原激活剂，动静脉联合溶栓组患者给予动静脉联合溶栓。比较3组患者治疗后24 h、7 d、14 d有效率、美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分、治疗前及治疗后24 h、7 d、14 d血浆溶血磷脂酸水平。结果 静脉溶栓组、动静脉联合溶栓组患者治疗后24 h、7 d、14 d 有效率高于抗凝组(P<0.05)；而静脉溶栓组与动静脉联合溶栓组患者治疗后24 h、7 d、14 d 有效率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。静脉溶栓组、动静脉联合溶栓组患者治疗后24 h、7 d、14 d NIHSS评分低于抗凝组，动静脉联合溶栓组治疗后24 h、7 d、14 d NIHSS评分低于静脉溶栓组(P<0.05)。3组患者治疗前血浆溶血磷脂酸水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；静脉溶栓组、动静脉联合溶栓组患者治疗后24 h、7 d、14 d血浆溶血磷脂酸水平低于抗凝组(P<0.05)；而静脉溶栓组与动静脉联合溶栓组患者治疗后24 h、7 d、14 d血浆溶血磷脂酸水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论 对于时间窗为3～12 h的后循环缺血性卒中患者，动静脉联合溶栓治疗效果最佳，其次为静脉溶栓与抗凝治疗，但动静脉联合溶栓出血风险增加。

脑梗死；后循环缺血性卒中；静脉溶栓；动脉溶栓；抗凝

张勇，侯静，王凌云.抗凝、静脉溶栓及动静脉联合溶栓在后循环缺血性卒中患者中应用效果的比较研究[J].实用心脑肺血管病杂志，2015，23(11)：49-52.[www.syxnf.net]

Zhang Y，Hou J，Wang LY.Comparative study for application effect of anticoagulation，intravenous thrombolysis and intravenous combined with intra-arterial thrombolysis in treating posterior circulation ischemic stroke[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(11)：49-52.

后循环即椎-基底动脉系统，包括椎动脉、基底动脉和大脑后动脉，主要供应脑干、小脑、丘脑等[1]。相关研究表明，后循环缺血性卒中约占全部缺血性脑卒中的20%，患者主要表现为眩晕、肢体瘫痪、共济失调、吞咽障碍、跌倒、Horner综合征等[2]。目前，临床上用于治疗急性缺血性脑卒中的方法有抗凝、静脉溶栓、动脉溶栓等，其中溶栓疗法被认为是治疗急性缺血性脑卒中的最有效方法，但由于溶栓疗法出血风险较高，因此其临床应用受到一定限制。本研究旨在比较抗凝、静脉溶栓、动静脉联合溶栓在后循环缺血性卒中患者中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 连续选取2012年1月—2014年1月于中国人民解放军第313医院就诊的急性后循环缺血性卒中患者100例，其中男62例，女38例；年龄39～80岁，平均年龄(53.3±3.2)岁；美国国立卫生研究院卒中量表(NHISS)评分为4～22分。纳入标准：(1)发病时间为3～12 h，主要临床表现为不同程度眩晕、肢体瘫痪、共济失调、吞咽障碍、跌倒、Horner综合征等；(2)经颅脑CT或MRI检查确诊为后循环缺血性卒中。排除标准：(1)严重心、肝、肾功能不全；(2)既往有颅内出血史，近3个月有颅脑创伤、胃肠或泌尿系统出血史，近2周内有外科手术史，近1周内有不易压迫止血部位动脉穿刺史；(3)血小板计数<100×109/L，血糖<2.7 mmol/L，血压>180/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。所有患者及其家属知情同意并签署知情同意书。根据患者治疗方法将所有患者分为抗凝组50例、静脉溶栓组36例、动静脉联合溶栓组14例。3组患者性别、年龄及NIHSS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表1)，具有可比性。

表1 3组患者一般资料比较

注：a为χ2值；NIHSS=美国国立卫生研究院卒中量表

1.2 方法 入院后详细记录所有患者相关信息并完善血细胞分析、凝血系列等检查，及时给予吸氧、稳定血压、血糖等治疗，并根据患者病情给予抗血小板聚集、改善循环、保护脑细胞等治疗。抗凝组患者给予低分子肝素钠5 000 U皮下注射，2次/d，共治疗14 d；静脉溶栓组患者给予重组人组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)0.9 mg/kg(最大剂量为90 mg)，其中10%在1 min内静脉推注，其余90%持续静脉滴注1 h，用药期间及用药24 h内严密监护；动静脉联合溶栓组患者给予动静脉联合溶栓治疗，即静脉溶栓治疗效果不佳者再次行动脉溶栓治疗：在全脑血管造影引导下采用微导丝将尿激酶通过微量泵以1万 U/min的速度泵入血栓近端，首次剂量为3万 U，之后每次增加2万U，总量为30～100万U，直至基底动脉血流通畅。

1.3 观察指标 (1)治疗后24 h、7 d、14 d有效率：以NIHSS评分较治疗前降低>90%、临床症状及体征基本消失、生活完全自理为显效，NIHSS评分较治疗前降低18%～90%、临床症状及体征明显缓解、生活基本自理为好转，NIHSS评分较治疗前降低<18%或出现增高或死亡为无效，有效率=显效率+好转率。(2)治疗后24 h、7 d、14 d NIHSS评分。(3)治疗前及治疗后24 h、7 d、14 d血浆溶血磷脂酸水平，检测时抽取患者空腹正中静脉血2 ml，3 000 r/min离心5 min分离血浆。

2 结果

2.1 有效率 治疗后7 d动静脉联合溶栓组有1例患者因消化道大出血而死亡。3组患者治疗后24 h、7 d、14 d有效率比较，差异有统计学意义(P<0.05)；其中静脉溶栓组、动静脉联合溶栓组患者治疗后24 h、7 d、14 d 有效率高于抗凝组，差异有统计学意义(P<0.05)，而静脉溶栓组与动静脉联合溶栓组患者治疗后24 h、7 d、14 d 有效率比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表2)。

2.2 NIHSS评分 3组患者治疗后24 h、7 d、14 d NIHSS评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)；其中静脉溶栓组、动静脉联合溶栓组患者治疗后24 h、7 d、14 d NIHSS评分低于抗凝组，动静脉联合溶栓组患者治疗后24 h、7 d、14 d NIHSS评分低于静脉溶栓组，差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。

表2 3组患者治疗后24 h、7 d、14 d有效率比较〔n(%)〕

Table 2 Comparison of effective rate among the three groups after 24 hours，7 days and 14 days of treatment

组别例数治疗后24h治疗后7d治疗后14d抗凝组5016(32.0)20(50.0)33(66.0)静脉溶栓组3630(83.3)a32(88.9)a32(88.9)a动静脉联合溶栓组1312(85.7)a12(85.7)a12(85.7)aχ2值27.77415.6706.890P值<0.001<0.0010.032

注：与抗凝组比较，aP<0.05

Table 3 Comparison of NIHSS score among the three groups after 24 hours，7 days and 14 days of treatment at different times

组别例数治疗后24h治疗后7d治疗后14d抗凝组5014.0±1.511.2±2.37.7±5.4静脉溶栓组366.1±2.0a4.9±1.1a3.9±2.5a动静脉联合溶栓组135.2±1.8ab4.2±2.3ab3.3±2.1abF值3.2342.3942.673P值<0.0010.0140.008

注：与抗凝组比较，aP<0.05；与静脉溶栓组比较，bP<0.05

2.3 血浆溶血磷脂酸水平 3组患者治疗前血浆溶血磷脂酸水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。3组患者治疗后24 h、7 d、14 d血浆溶血磷脂酸水平比较，差异有统计学意义(P<0.05)；其中静脉溶栓组、动静脉联合溶栓组患者治疗后24 h、7 d、14 d血浆溶血磷脂酸水平低于抗凝组，差异有统计学意义(P<0.05)，而静脉溶栓组与动静脉联合溶栓组患者治疗后24 h、7 d、14 d血浆溶血磷脂酸水平比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表4)。

Table 4 Comparison of plasma lysophosphatidic acid level among the three groups before and after treatment

组别例数治疗前治疗后24h治疗后7d治疗后14d抗凝组504.21±1.644.00±1.543.16±2.252.73±5.42静脉溶栓组364.23±1.323.11±2.04a1.92±1.06a1.84±4.53a动静脉联合溶栓组134.19±1.733.20±1.85a1.89±2.33a1.83±5.12aF值0.3212.0342.6313.864P值0.4310.0320.008<0.001

注：与抗凝组比较，aP<0.05

3 讨论

受多种因素影响，急性缺血性脑卒中发病率近年来呈逐年增高趋势，其病死率、致残率均较高，严重影响患者日常生活和社会功能，甚至威胁患者生命安全。研究表明，缺血性脑卒中主要是由于脑部血流被血栓阻断所致[3]，有效、快速地疏通堵塞血管以减少血管阻塞引起的脑部损伤是缺血性脑卒中临床治疗的研究重点。

目前，临床上用于治疗急性缺血性脑卒中的方法有抗凝、静脉溶栓、动脉溶栓及动静脉联合溶栓治疗等，本研究通过比较抗凝、静脉溶栓、动静脉联合溶栓在后循环缺血性卒中患者中的应用效果发现，静脉溶栓组、动静脉联合溶栓组患者治疗后24 h、7 d、14 d 有效率高于抗凝组，而静脉溶栓组与动静脉联合溶栓组患者治疗后24 h、7 d、14 d 有效率间无明显差异，表明静脉溶栓与动静脉联合溶栓治疗后循环缺血性卒中的有效率高于抗凝治疗，而静脉溶栓组与动静脉联合溶栓治疗后循环缺血性卒中的有效率相似。陈丽丽等[4]研究发现，采用静脉溶栓治疗的急性后循环脑梗死患者治疗后24 h、7 d治疗效果优于采用抗凝治疗者，采用动静脉联合溶栓治疗的急性后循环脑梗死患者治疗后24 h、7 d治疗效果优于采用抗凝治疗者及采用静脉溶栓治疗者，本研究结果与之相似。本研究结果显示，静脉溶栓组、动静脉联合溶栓组患者治疗后24 h、7 d、14 d NIHSS评分低于抗凝组，动静脉联合溶栓组患者治疗后24 h、7 d、14 d NIHSS评分低于静脉溶栓组，表明动静脉联合溶栓的整体效果最佳，可更快速有效地改善后循环缺血性卒中患者神经症状。但值得注意的是，治疗后7 d动静脉联合溶栓组有1例患者因消化道大出血而死亡，因此在采用动静脉联合溶栓治疗前应充分告知患者及其家属出血风险。

治疗后循环缺血性卒中的关键是在有效时间窗内疏通闭塞血管，进而改善患者临床症状、防止病情恶化、改善患者预后[5]。抗凝治疗可通过抑制血液再凝固、改善血流动力学而保证后循环缺血性卒中患者缺血半暗带的血供，为侧支循环的建立争取时间，同时可避免缺血半暗带梗死灶的形成[6]。但抗凝疗法对已发生缺血性梗死部位的效果不佳，不能及时疏通闭塞血管而使其恢复供血。静脉溶栓主要通过直接溶解血栓中的纤维蛋白而发挥溶解血栓的作用，可及时疏通闭塞血管、恢复梗死部位血液供应[7]，但静脉溶栓药物会影响机体凝血-抗凝系统，出血风险较高，且静脉溶栓对时间窗的要求比较严格(后循环缺血性脑卒中可以推迟到发病后12 h)[8]，因此其临床应用受到一定限制。动脉溶栓主要通过介入手段直接将溶栓药物送到血栓部位，与静脉溶栓相比，血管再通率更高，出血风险更小[9-10]，但由于动脉溶栓技术尚未普及，多数医院不能有效完成动脉溶栓。本研究对静脉溶栓治疗效果不佳者再次行动脉溶栓，结果显示动静脉联合溶栓用于治疗后循环缺血性卒中的整体应用效果较好。

溶血磷脂酸是机体磷脂酸代谢过程中三酰甘油第2个碳原子上的脂肪酸水解产物，当机体组织缺血缺氧时溶血磷脂酸代谢活跃，其进入血液后可促进内皮细胞释放内皮素等缩血管物质，进而导致血管痉挛，还可通过激活血小板而引起血小板聚集、血管狭窄[11-12]。本研究结果显示，静脉溶栓组、动静脉联合溶栓组患者治疗后24 h、7 d、14 d血浆溶血磷脂酸水平低于抗凝组，而静脉溶栓组与动静脉联合溶栓组患者治疗后24 h、7 d、14 d血浆溶血磷脂酸水平无明显差异，表明与抗凝治疗相比，静脉溶栓与动静脉联合溶栓可更有效地降低血浆溶血磷脂酸水平，分析其原因为溶栓疗法可有效疏通闭塞血管、促进梗死灶血供恢复，进而抑制溶血磷脂酸代谢。

综上所述，针对时间窗为3～12 h的后循环缺血性卒中患者，动静脉联合溶栓治疗效果最佳，其次为静脉溶栓与抗凝治疗，但动静脉联合溶栓出血风险增加。此外，本研究样本量较小，制定的溶栓治疗时间窗较宽，所得结果及结论存在一定局限性，需扩大样本量进一步研究。

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(本文编辑：贾萌萌)

Comparative Study for Application Effect of Anticoagulation，Intravenous Thrombolysis and Intravenous Combined with Intra-arterial Thrombolysis in Treating Posterior Circulation Ischemic Stroke

ZHANGYong，HOUJing，WANGLing-yun.DepatmentofNeurology，the313rdHospitaloftheChinesePeople′sLiberationArmy，Huludao125000，China

Objective To compare the application effect of anticoagulation，intravenous thrombolysis and intravenous combined with intra-arterial thrombolysis in treating posterior circulation ischemic stroke.Methods A total of 100 patients with posterior circulation ischemic stroke were selected in the 313rd Hospital of the Chinese People′s Liberation Army from January 2012 to January 2014，and they were divided into A group(n=50)，B group(n=36)and C group(n=14)according to therapeutic methods.Patients of A group received low-molecular-weight heparin sodium for anticoagulation，patients of B group received rt-PA for intravenous thrombolysis，and patients of B group received intra-arterial thrombolysis based on intravenous thrombolysis.The effective rate and NIHSS score after 24 hours，7 days and 14 days of treatment，plasma lysophosphatidic acid level before treatment and after 24 hours，7 days，14 days of treatment were compared among the three groups.Results The effective rate of B group and C group was statistically significantly higher than that of A group after 24 hours，7 days and 14 days of treatment，respectively(P<0.05)，while no statistically significant differences of effective rate was found between B group and C group after 24 hours，7 days or 14 days of treatment(P>0.05).NIHSS score of B group and C group was statistically significantly lower than that of A group after 24 hours，7 days and 14 days of treatment，respectively，and NIHSS score of C group was statistically significantly lower than that of B group after 24 hours，7 days and 14 days of treatment，respectively(P<0.05).No statistically significant differences of plasma lysophosphatidic acid level was found among the three groups before treatment(P>0.05)；after 24 hours，7 days，14 days of treatment，plasma lysophosphatidic acid level of B group and C group was statistically significantly lower that of A group，respectively(P<0.05)，while no statistically significant differences of plasma lysophosphatidic acid level was found between B group and C group(P>0.05).Conclusion In posterior circulation ischemic stroke patients within 3 to 12 hours of time-window，intravenous combined with intra-arterial thrombolysis has the best clinical effect，secondly is intravenous thrombolysis and anticoagulation，but the risk of hemorrhage of intravenous combined with intra-arterial thrombolysis is relatively high.

Brain infarction；Posterior circulation ischemic stroke； Intravenous thrombolysis； Artery thrombolysis;Anticoagulation

125000辽宁省葫芦岛市，中国人民解放军第313医院神经内科

张勇，125000辽宁省葫芦岛市，中国人民解放军第313医院神经内科；E-mail：zhangyong14826@163.com

R 743.33

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2015.11.013

2015-08-17；

2015-11-15)