不同压力水平无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期伴Ⅱ型呼吸衰竭的临床效果及其对血气指标的影响

陈 阳，陈昌荣，韩逸枫

慢性阻塞性肺疾病急性加重期 (acute exacerbations ofchronic obst ructive pulmonary diseases，AECOPD)是一类较严重的肺部疾病，常合并呼吸衰竭，且病情反复，给患者的生活带来消极影响，同时也因高额治疗费用给患者家庭造成一定经济负担及心理压力［1］。临床常采用气管插管机械通气治疗AECOPD，长此以往患者易对呼吸机产生较强的依赖性。无创正压通气 (noninvasive positive pressure ventilation，NIPPV)作为一种新型机械通气治疗措施，不仅操作简单，且临床疗效优越，患者依从性较好，目前已广泛推广使用［2］。本研究旨在观察不同压力水平NIPPV治疗AECOPD伴Ⅱ型呼吸衰竭患者的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取昆山市花桥人民医院2013年2月—2015年2月收治的AECOPD伴Ⅱ型呼吸衰竭患者90例，均符合中华医学会呼吸病学分会2007年制定的“慢性阻塞性肺疾病诊治指南”［3］中的相关诊断标准，且动脉血氧分压分压 (PaO2)＜60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和动脉血二氧化碳分压(PaCO2) ＞45 mm Hg，伴有Ⅱ型呼吸衰竭［4］。排除标准［5］:(1)有机械介入治疗禁忌证者;(2)严重心、肝、肺疾病者;(3)胸膜或胸廓疾病者。将所有患者按照随机数字表法分为低吸气压力组、舒适吸气压力组和高吸气压力组，每组30例。低吸气压力组中男16例，女14例;年龄46～79岁，平均年龄 (56.3±4.7)岁;病程1～24年，平均病程 (16.5±4.3)年。舒适吸气压力组中男15例，女15例;年龄45～80岁，平均年龄 (57.4±4.9)岁;病程1～26年，平均病程 (16.8±4.5)年。高吸气压力组中男17例，女13例;年龄45～81岁，平均年龄 (57.1±4.5)岁;病程1～25年，平均病程(16.4±4.4)年。3组患者性别 (χ2=0.067)、年龄 (F=1.973)、病程 (F=0.364)比较，差异无统计学意义 (P＞0.05)，具有可比性。本研究经昆山市花桥人民医院伦理委员会批准，患者及其家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法 患者均给予常规抗感染、纠正酸碱平衡、氧疗、化痰止喘、呼吸兴奋剂等相关治疗。所有患者取坐位，在鼻咽部给予2%利多卡因 (生产厂家:华北制药股份有限公司，国药准字H20044620)常规麻醉，并根据脸部舒适度选择合适的鼻面罩，固定并检查是否漏气，采用美国伟康Synchrony公司生产的BiPAP呼吸机进行NIPPV治疗，模式为压力支持通气(PSV)+外源性呼气末正压 (PEEPe)。低吸气压力组患者呼吸机吸气相气道正压 (IPAP)设置为4 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，舒适吸气压力组患者呼吸机IPAP设置为11 cm H2O，高吸气压力组患者呼吸机IPAP设置为16 cm H2O［6］，3～4 h/次，3～4次/d;此后整理好食管及胃囊管，保证患者呼吸通畅。

1.3 观察指标 比较3组患者临床疗效、治疗前后血气指标〔PaO2、PaCO2、血氧饱和度 (SaO2)、pH值〕、住院时间、并发症发生率及病死率。

1.4 临床疗效判定标准［7］显效:临床症状及血气指标均恢复正常或有显著改善;有效:临床症状及血气指标基本恢复正常，或有一定程度的改善;无效:临床症状未见减轻，血气指标无任何改善，且有恶化的趋势。

1.5 统计学方法 采用SPSS 17.0统计学软件进行数据处理，计量资料以 (±s)表示，多组间比较采用单因素方差分析;计数资料采用χ2检验;等级资料采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者临床疗效比较 3组患者临床疗效比较，差异无统计学意义 (u=0.382，P=0.826，见表1)。

表1 3组患者临床疗效比较〔n(%)〕Table1 Comparison of clinical effect among the three groups

2.2 3组患者治疗前后血气指标比较 治疗前3组患者PaO2、PaCO2、SaO2、pH值比较，差异无统计学意义 (P＞0.05)。治疗后3组患者PaO2、PaCO2、SaO2、pH值比较，差异有统计学意义 (P＜0.05);其中舒适吸气压力组和高吸气压力组患者PaO2、SaO2及pH值高于低吸气压力组，PaCO2低于低吸气压力组，高吸气压力组患者PaO2、SaO2及pH值高于舒适吸气压力组，PaCO2低于舒适吸气压力组，差异有统计学意义(P＜0.05)。治疗后3组患者PaO2、SaO2及pH值均高于治疗前，PaCO2均低于治疗前，差异有统计学意义 (P＜0.05，见表2)。

2.3 3组患者住院时间、并发症发生率及病死率比较 3组患者住院时间、并发症发生率及病死率比较，差异无统计学意义(P＞0.05，见表3)。

表2 3组患者治疗前后血气指标比较 (±s)Table2 Comparison of blood－gas index among the three groups before and after treatment

表2 3组患者治疗前后血气指标比较 (±s)Table2 Comparison of blood－gas index among the three groups before and after treatment

注:PaO2=动脉血氧分压，PaCO2=动脉血二氧化碳分压，SaO2=血氧饱和度;与治疗前比较，a P＜0.05;与低吸气压力组比较，b P＜0.05;与舒适吸气压力组比较，c P＜0.05

治疗后低吸气压力组 30 48.4±4.7 93.4±5.2a 78.5±6.3 57.8±4.1a 0.87±0.03 0.87±0.01a 7.21±0.04 7.29±0.01组别 例数 PaO2(mm Hg)治疗前 治疗后PaCO2(mm Hg)治疗前 治疗后SaO2(%)治疗前 治疗后pH值治疗前a舒适吸气压力组 30 48.5±4.8 95.2±5.1ab 78.4±6.1 55.4±3.9ab 0.88±0.04 0.93±0.02ab 7.22±0.03 7.35±0.02ab高吸气压力组 30 48.6±4.6 99.4±5.3abc 78.7±6.4 53.6±3.6abc 0.87±0.04 0.95±0.02abc 7.23±0.04 7.39±0.02abc F 0.903 4.407 0.222 4.207 1.107 10.118 2.034 23.497 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05值

表3 3组患者住院时间、并发症发生率及病死率比较Table3 Comparison of hospital stays，incidence of complications and fatality rate among the three groups

3 讨论

慢性阻塞性肺疾病属于发病率和病死率均较高的呼吸系统疾病，且病程不可逆，具有进行性发展特征，表现为不完全可逆的气流受限，容易对外界有害颗粒及气体产生异常炎性反应，其主要临床症状为咳嗽、咳痰、呼吸困难、胸闷、食欲不振等，若不及时治疗，不仅危害患者的呼吸系统，还可能对其他器官及系统造成一定损伤，而其急性加重无疑会导致患者通气/换气功能遭到进一步损害，造成严重的气道阻塞、感染以及呼吸机疲劳等病症［8］。临床上主要采用保守治疗和预防治疗的方式治疗AECOPD，包括抗感染、体外营养支持、有创正压通气等，但治疗效果不甚理想，且收效缓慢，患者在治疗过程中所承受的痛苦较大，且易出现负面情绪而对治疗失去信心［9］。有创机械通气通过升高PaO2和抑制PaCO2水平以增强肺顺应性，其不仅创伤性较大，还可引发多种并发症［10］。同时，大量临床研究发现，有创机械通气可使患者产生较高的呼吸机依赖性，呼吸机相关性肺炎发生率较高［11－12］。在医疗技术不断发展的时代背景下，NIPPV已推广并普及，其疗效优越，且操作简单，无需经过气管插管来达到辅助呼吸的目的，临床可直接使用面罩式NIPPV固定于患者的鼻部，但此类治疗方案仍具有一定的局限性，其适用范围仅限于能够自主呼吸和排痰、精神状态良好，且对连接罩具有较高耐受性的患者［13－14］。

本研究结果显示，3组患者临床疗效间无明显差异，表明不同压力水平NIPPV对AECOPD伴Ⅱ型呼吸衰竭患者的临床治疗效果相当。治疗前3组患者PaO2、PaCO2、SaO2、pH值间无差异;治疗后舒适吸气压力组和高吸气压力组患者PaO2、SaO2及pH值高于低吸气压力组，PaCO2低于低吸气压力组，高吸气压力组患者PaO2、SaO2及pH值高于舒适吸气压力组，PaCO2低于舒适吸气压力组;且治疗后3组患者PaO2、SaO2及pH值均高于治疗前，PaCO2均低于治疗前;表明不同压力水平NIPPV均能改善患者的血气指标，且高压力水平 (IPAP为16 cm H2O)NIPPV的改善效果更明显，分析原因为NIPPV可使气体进入萎缩的肺泡内部，改善肺部气体交换及支气管痉挛，当通气压力较高时，支气管扩张效果更为理想，可有效克服气道阻力，增加肺泡含氧量，从而增加气体交换率［15］。本研究结果显示，3组患者住院时间、并发症发生率及病死率间无差异，表明高压力水平 (IPAP为16 cm H2O)NIPPV不会延长患者的住院时间，但其并发症发生率与病死率的统计学结果与谭伟等［16］、何薇薇［17］不相符，分析原因可能与本研究纳入样本量较少有关，因此有待进一步研究证明。

本研究未将操作适应证和禁忌证纳入研究范畴，但这两项因素与操作人员的熟练度以及患者不良反应发生率有一定联系，较多不良反应症状包括误吸、漏气、皮肤损伤、排痰受阻等，因此，在患者初次治疗时，医护人员需对患者的临床指征进行有效评判，若患者就医时存在呼吸困难、佩戴面罩后惊恐等症状时，医护人员除了要耐心开导患者外，还需调整佩戴方法，并遵照正确操作次序和患者个体差异调节参数，达到人机同步的理想状态。

综上所述，高压力水平 (IPAP为16 cm H2O)NIPPV治疗AECOPD伴Ⅱ型呼吸衰竭患者的临床效果优于低压力水平及舒适压力水平NIPPV治疗，能有效改善患者的血气指标，且不增加患者的住院时间。

［1］刘阳，魏路清，吕福云，等.无创正压通气时不同压力水平对呼吸衰竭患者呼吸生理学参数和人机同步的影响［J］.中国危重病急救医学，2010，22(7):405－409.

［2］倪淑红，涂军伟，赵建平，等.无创通气不同压力对慢性阻塞性肺病并发呼吸衰竭患者呼吸循环的影响［J］.浙江中西医结合杂志，2011，21(7):491－493.

［3］栗娜，刘旭升，赵民建，等.不同压力支持水平无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期的临床效果研究［J］.实用心脑肺血管病杂志，2015，22(3):22－24.

［4］周明华，周石连，周明，等.无创正压通气在慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭治疗中的作用 ［J］.中国危重病急救医学，2009，21(4):247.

［5］叶艳平，李宁，陈谨，等.无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病并中重度肺性脑病的分析［J］.中国危重病急救医学，2010，22(3):186－187.

［6］沈文沂，王丽莉.无创正压通气治疗COPD急性加重期伴Ⅱ型呼吸衰竭［J］.实用临床医药杂志，2009，13(9):49－50.

［7］杨红辉，周妍.有创和无创正压通气对COPD急性加重并严重呼吸衰竭患者血浆脑钠肽含量的影响［J］.南方医科大学学报，2010，30(10):2377－2379.

［8］罗群，陈荣昌.影响慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者无创正压通气治疗依从性的原因分析 ［J］.广东医学，2012，33(9):1310－1312.

［9］戚刚，王秋林，王建民，等.早期无创正压通气在慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭的治疗价值 ［J］.四川医学，2009，30(9):1392－1394.

［10］王轶娜，杨宇，陈平，等.无创正压通气对慢性阻塞性肺疾病急性加重合并Ⅱ型呼吸衰竭患者血浆N端脑利钠肽前体水平的影响［J］.中南大学学报:医学版，2012，37(4):325－331.

［11］林志国.无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的疗效［J］.中国老年学杂志，2012，32(3):621－622.

［12］刘振峰，李欣欣，李虓，等.无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭的效果观察［J］.山东医药，2015，55(28):90－91.

［13］植荣昌，刘小燕，刘知陶，等.无创正压通气治疗COPD急性加重合并重度Ⅱ型呼吸衰竭的疗效观察［J］.中国呼吸与危重监护杂志，2010，9(4):353－355.

［14］杨梅，邢林.无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭的疗效观察［J］.中国医药，2010，5(4):313－314.

［15］徐媛.双水平无创正压通气联合呼吸兴奋剂在COPD合并肺性脑病治疗中的应用［J］.山东医药，2015，55(26):77－79.

［16］谭伟，孙龙凤，代冰，等.慢性阻塞性肺疾病急性加重合并Ⅱ型呼吸衰竭患者使用无创正压通气成功的临床预测因素研究［J］.中国全科医学，2013，16(2):147－150.

［17］何薇薇.慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭无创正压通气治疗40例分析 ［J］.临床和实验医学杂志，2010，9(12):917－918.