腹腔镜及开腹手术对胆囊切除后患者肠粘连的临床疗效比较

成陕林 胡娟娟 王新民

1.陕西省咸阳市中心医院普通外科，陕西咸阳712000；2.陕西省咸阳市武功县人民医院，陕西咸阳712200

腹腔镜及开腹手术对胆囊切除后患者肠粘连的临床疗效比较

成陕林1胡娟娟2王新民1

1.陕西省咸阳市中心医院普通外科，陕西咸阳712000；2.陕西省咸阳市武功县人民医院，陕西咸阳712200

目的比较腹腔镜和传统开腹胆囊切除手术对术后肠粘连的发生率的影响，同时比较两种手术方法对患者术后生存质量的影响。方法随机抽取2012年3月～2014年3月咸阳市中心医院治疗的158例胆囊切除患者，其中开腹胆囊手术患者（开腹组）76例，腹腔镜手术患者（腹腔镜组）82例。通过术后观察与随访，调查两组手术患者术后肠粘连发生率，并且应用消化病生存质量指数（CLQI）对术后患者的生存质量值进行测定。结果腹腔镜组手术时间、术后疼痛时间、排气排便时间、术后下床活动时间、住院时间分别为（57.3±7.2）min、（36.8±4.5）h、（22.6±2.9）h、（20.8±2.9）h、（6.6±0.8）d，明显低于开腹组［（83.9±9.1）min、（72.1±9.7）h、（35.9±4.5）h、（25.4±3.5）h、（10.7± 1.3）d］，两组比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。腹腔镜组术后肠粘连发生率为12.2%，明显低于开腹组（28.9%），两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；手术前腹腔镜组患者CLQI和开腹组比较差异无统计学意义（P＞0.05），术后6个月及1年，开腹组患者CLQI［（116.6±11.7）、（119.6±12.3）分］接近正常水平（120～125分），腹腔镜组［（120.5± 12.1）、（123.8±12.6）分］已达到正常范围。结论腹腔镜胆囊切除手术较开腹胆囊切除手术肠粘连并发症发生率低，而且术后患者生存质量比后者高，值得进一步应用和推广。

腹腔镜胆囊切除手术；开腹胆囊切除手术；肠粘连

胆囊切除手术，传统多采用开腹切除方法进行临床治疗。随着腹腔镜技术的进一步成熟，腹腔镜在切除手术上应用也越来越多［1］。在开腹胆囊切除手术或者腹腔镜胆囊切除手术中，其手术操作过程中肠管较长时间的暴露，使得其严重受到干燥刺激、局部缺血以及外界异物刺激等因素的影响，致使浆膜受损，引发肠粘连，因此肠黏连是胆囊切除手术后发生的并发症之一，成为导致粘连性肠梗阻发生的一个重要因素，腹部手术后肠粘连发生率超过60%，当中发生粘连性肠梗阻的患者大约为6%［2］。通常肠粘连严重者需要进行二次手术缓解肠粘连现象，但是二次手术过程中也会出现肠粘连现象的可能，恶性循环将会导致严重的后果［3］。因此，防止腹部手术后肠粘连并发症的发生，是临床手术所要面临的重大挑战之一。

肠粘连病情较轻的患者，一般餐后会出现轻微的腹部胀痛，而肠粘连病情较严重的患者，除出现腹部胀痛或隐痛以外，还会出现长时间排气不畅、便干便燥等现象，对患者的生活质量甚至生命安全产生很大影响［3］。因此在做胆囊切除手术时为患者选择合适的手术方法可以使肠粘连发生率降低，提高患者的生活质量。本研究选取陕西省咸阳市中心医院（以下简称“我院”）近3年行胆囊切除手术的158例患者作为研究对象，对其临床资料进行回顾性分析，对比开腹胆囊切除术与腹腔镜胆囊切除术术后肠粘连发生情况、机体氧化应激情况及生存质量状况，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 纳入标准

①肝功能无异常；②所选病例包括各种不同类型的临床症状明显的胆囊结石患者；③胆囊发生良性隆起状病变；④无症状的胆囊结石，但结石直径＞3 mm或同时伴有胆囊良性隆起状病变。

1.2 排除标准

①急性胆囊炎以及慢性胆囊炎急性发作；②胆囊癌；③胆囊出现积脓、穿孔现象；④急性坏死性胰腺炎；⑤严重高危的胆囊结石，排除存在心肾功能不全者、慢性肺部严重疾病者、肝肾疾病史者；⑥术前贫血、于围术期输血或术中出血较多者；⑦腹腔镜手术中转变为开腹手术者。

1.3 一般资料

随机抽取2012年3月～2014年3月于我院治疗的胆囊切除患者，依据以上标准最终入选158例患者，按其接受的手术方法将其分为开腹组和腹腔镜组。其中进行开腹胆囊手术的开腹组患者73例，男34例，女39例，年龄26～77岁，平均（53.2±11.4）岁；进行腹腔镜手术的腹腔镜组患者82例，男42例，女40例，年龄25～76岁，平均（52.1±10.3）岁。两组患者年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会通过，且患者知情同意并签署知情同意书。

1.4 治疗方法

对腹腔镜组患者进行腹腔镜胆囊切除手术，叮嘱患者体态保持仰卧位，并且身体稍向左倾斜，对患者进行全身麻醉，麻醉成功后，在腹腔镜下实施四孔法手术操作，利用钳子将胆囊分离并将其钳住，使其处于胆囊游离状态后将其切除。对开腹组患者进行开腹胆囊切除手术，同样叮嘱该组患者保持仰卧位，进行全麻，确定麻醉成功以后，在患者右肋缘下方做大小为4 cm左右的切口，将胆囊管剖离后并将胆囊切除，对胆总管接口处进行缝合处理，术毕。两组分别于术前1 d、术后即刻、术后1 d空腹采集外周静脉血5 mL，2000 r/min离心10 min，进行指标测定。

1.5 观察指标

通过术后检查与随访观察，统计开腹组和腹腔镜组患者的手术时间、术后疼痛时间、排气排便时间、术后下床活动时间以及住院时间等，并对相关方面进行记录。通过对患者的状态分析判断，分析比较两组患者的肠粘连发生率以及消化道生存质量指数（gastrointestinal quality of life index，GLQI）。

1.5.1 肠粘连诊断标准［4］①胆囊切除术后3 d左右，患者排气排便未恢复正常状态；②患者躯干过伸时，出现疼痛感；③患者饮食或饮水都出现反复性呕吐；④患者的腹部出现持续性隐痛感或不适，有时还出现肠蠕动性的腹部隆起以及肠鸣现象；⑤X线检查结果可以发现，局部肠断扩张，部分肠腔出现积气或积液，内脏与内脏间、腹壁间与内脏之间存在粘连状态。如果患者有以上情形之一，则判断为肠粘连。

1.5.2 消化道生存质量指数测定［5］GLQI为消化道疾病患者专门用于测定其生存质量的量表，主要有5个方面，包括患者的自觉症状、生理功能、社会活动能力、日常生活和心理方面，其中正常GLQI评分为120～125分。在进行胆囊手术前由专人负责测定，并且在术后及随访期间进行复查。

1.6 统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组胆囊切除患者术后各项观察指标比较情况

经统计，腹腔镜组患者的手术时间、术后疼痛时间、排气排便时间、术后下床活动时间、住院时间均低于开腹组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组胆囊切除患者术后各项观察指标比较（x±s）

2.2 两组患者胆囊切除术后肠粘连发生率比较

结果显示：76例开腹组患者中有22例术后检查出现肠粘连现象，肠粘连发生率为28.9%。而腹腔镜组82例患者中，术后检查仅有10例出现肠粘连现象，肠粘连发生率为12.2%；与开腹胆囊切除手术比较，腹腔镜胆囊切除手术患者肠粘连发生率较低，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 两组患者生存质量指数测定结果比较

对158例患者在术前、术后1个月、术后6个月及术后1年进行生存质量测定，结果显示，术前影响两组患者生存质量的主要因素是腹部的胀痛感、心理害怕及胆囊疾病导致的体力下降等，两组平均GLQI指数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。与术前生存质量指数比较，术后1个月两组患者生存质量有所提高，但差异无统计学意义（P＞0.05）。术后6个月及术后1年，两组患者GLQI指数比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；开腹组患者平均GLQI指数与正常分数接近，与术前生存质量分数比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。腹腔镜组患者术后1个月平均GLQI指数较术前生存质量有一定提高，但差异无统计学意义（P＞0.05）；术后6个月后及术后1年，该组患者平均GLQI指数与术前比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），且已经达到正常范围，患者术后康复较好，生存质量比较高。见表2。

表2 两组患者胆囊切除术前后生存质量变化情况（分，x±s）

3 讨论

外科手术作为一种疾病治疗手段，具有创伤性，在达到缓解或治疗病情的同时，也会给机体带来某些生理性伤害，出现一系列的病理生理反应，往往会导致许多并发症的发生。消化道外科手术常常引起肠粘连并发症，因此胆囊切除手术后易出现的并发症之一是肠粘连，是由于手术过程中多种原因引起的肠管与肠管之间、肠管与腹膜之间的不正常黏附［6］。肠粘连病情的轻重程度和部位不同，肠粘连患者会出现不同的症状。其中病情轻者没有明显症状，只是在进食后偶尔出现轻度的腹胀腹痛状况。病情较重者会有腹部胀痛、排便排气不正常等，严重者甚至会危及患者生命［3］。因此在治疗疾病的同时，医务人员尽量避免手术对机体组织带来的伤害，降低肠粘连并发症的发生率。

目前预防肠粘连的方法主要包括以下两种［7］：一是医生为患者选择合适的手术手段，避免直接手术，如本研究中使用腹腔镜进行胆囊切除手术，使得对机体组织的直接性伤害降低，相对于腹腔镜手术，若采用开腹手术，肠暴露在外面，局部出现干燥，对机体产生伤害较大。二是在手术过程中使用防粘连试剂。防粘剂主要有两种，包括药物防粘和隔离剂。除此之外，医生在对伤口进行缝合时，应该细心进行各项手术操作，严格防范术中异物，缓解患者局部缺血症状，正确选择细胞生长抑制剂、抗凝剂以及抗感染剂，尽可能防止患者伤口处出现感染以及减少可能引起术后肠粘连的医源性因素［9-13］。尽管目前预防粘连与所采取措施之间的直接因果关系尚未清楚，但是随着研究技术的提高，如腹腔镜手术的应用使得手术过程中肠粘连发生概率有一定程度下降［11］。

随着腹腔镜技术的不断提高，临床上用该技术治疗胆囊结石患者也越来越普遍。腹腔镜胆囊切除手术是以器械扩张方式进入腹腔，基本维持了腹腔壁的完整性，患者腹腔器官没有暴露，能有效减少术后肠粘连并发症［8］。腹腔镜切除胆囊手术时间及术后疼痛时间较短，患者能较早下床活动，肠蠕动及排气排便功能有所促进，从而起到预防肠粘连的作用。此外，腹腔镜胆囊手术具有异物刺激小、疼痛轻、切口小的优点，手术过程中使用的纱布与缝线较少，避免了对患者伤口处的感染，有效降低肠粘连发生率，使得胆囊结石患者的生存质量进一步提高［13-14］。而传统开腹胆囊切除手术是以切开的方式，手术时间、术后疼痛时间均较长，手术过程中腹部组织暴露时间，浆膜及腹膜会受纱布擦拭的影响，患者肠粘连的发生率有所增加，此外，手术过程可能会对腹壁肌肉和周围血管造成神经损伤，切口周围的皮肤会也会受到严重创伤，容易感染且伤口愈合后不美观。

本研究中，76例行开腹胆囊切除手术的患者中术后检查肠粘连发生率是28.9%（22/76）。而进行腹腔镜胆囊切除手术的82例患者中，术后检查的肠粘连发生率是12.2%（10/82）。由此看出，与开腹胆囊切除手术相比，腹腔镜胆囊切除手术患者肠粘连较低，差异有统计学意义（P＜0.05），说明在胆囊切除手术中采用腹腔镜治疗的效果比传统开腹手术好。除此之外，患者在胆腹腔镜胆囊切除手术后经过6个月后，其生存质量指数为（120.5±12.1）分，恢复到正常范围（120～125分）。而开腹胆囊手术患者手术后生存指数较低，虽与手术前有显著性差异（P＜0.05），但是在术后6个月及术后1年才接近正常人生存指数范围，相比之下，肠腔镜手术对患者的生存质量影响较好。

综上所述，采用开腹胆囊切除术创面大，手术过程腹部器官暴露，肠道局部干燥，浆膜及腹膜会受纱布擦拭的影响，引起术后肠粘连发生率较高。且手术时间长、术后疼痛时间长、卧床时间长，伤口容易感染，使患者生存质量下降。为胆囊疾病患者行腹腔镜胆囊切除手术，腹腔器官不会暴露，能有效减少术后肠粘连并发症，手术时间及术后疼痛时间较短，对提高患者生存质量有所帮助。因此腹腔镜胆囊切除手术在临床上运用较多，在治疗患者胆囊疾病及减少肠粘连并发症上具有重要指导意义。

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Clinical efficacy comparison of cystic resection postoperative bowel adhesion between the laparoscopic surgey and traditional laparotomy

CHENG Shanlin1HU Juanjuan2WANG Xinmin1
1.Department of General Surgery,the Center Hospital of Xianyang City,Shaanxi Province,Xianyang 712000,China; 2.The People's Hospital of Wugong County in Xianyang City,Shaanxi Province,Xianyang 712200,China

ObjectiveTo compare the incidence of postoperative bowel adhesion between the laparoscopic and traditional laparotomy for cystic resection,and compare the postoperative survival quality of patients.Methods158 patients with gallbladder disease were included from March 2012 to March 2014 in the Center Hospital of Xianyang City.76 cases were treated with traditional laparotomy for cystic resection(laparotomy group),82 cases were treated with laparoscopic for cystic resection(laparoscopic group).The incidence of postoperative bowel adhesion and digestive disease postoperative quality of life index(CLQI)of patients in two groups were observed.ResultsOperative time,postoperative pain time,exhaust or defecate time,postoperative ambulation time,length ofhospital stay of the laparoscopic group were (57.3±7.2)min,(36.8±4.5)h,(22.6±2.9)h,(20.8±2.9)h,(6.6±0.8)d,which were less than those of the laparotomy group［(83.9±9.1)min,(72.1±9.7)h,(35.9±4.5)h,(25.4±3.5)h,(10.7±1.3)d］,the differences of two groups were statistically significant(P＜0.05);the incidence of postoperative intestinal adhesion of laparoscopic group was 12.2%,and that of laparotomy group was 28.9%,the difference between the two groups was statistically significant(P＜0.05);there was no significant difference in preoperative gastrointestinal life quality between two groups(P＞0.05);6 months and 1 year after surgery,quality of life of laparotomy group［(116.6±11.7),(119.6±10.3)scores］were close to the normal level (120-125 scores),while the laparoscopic group［(120.5±12.1),(123.8±12.6)scores］had reached to a normal range.ConclusionTo compare with laparotomy,laparoscopic gallbladder surgery has lower incidence of intestinal adhesion complications,and higher quality of life after surgery,it is worth further application and popularization.

Laparoscopic surgey;Traditional laparotomy;Bowel adhesion

R575.6

A

1673-7210(2015）01(c）-0081-04

2014-10-21本文编辑：任念）

成陕林，男，副主任医师：研究方向：胃肠类疾病。

王新民，男，副主任医师；研究方向：胃肠类疾病。