临床药师对住院医嘱审查中的用药差错因素分析及再评价

朱　曼，王东晓，郭代红，裴　斐，王伟兰，汤智慧，任　昭（解放军总医院药品保障中心，北京 100853）

·药物利用分析·

临床药师对住院医嘱审查中的用药差错因素分析及再评价

朱曼，王东晓，郭代红，裴斐，王伟兰，汤智慧，任昭（解放军总医院药品保障中心，北京 100853）

目的：了解通过临床药师住院医嘱审查发现用药差错的情况及其对患者造成的伤害。方法：采用回顾性分析方法，对2012年9月 – 2013年8月我院226例住院医嘱审查中临床药师发现的用药差错进行识别和再评价。结果：226例住院医嘱涉及用药差错共141例（62.39%），以抗感染药物的发生率居首位，以C类用药差错为主。用药差错表现居前3位的分别为用法用量错误（39.01%）、遴选药品品种错误（21.27%）、存在配伍禁忌或不良相互作用（15.60%）。经临床药师的沟通交流，医生对67.38%的用药差错采取了相应的调整措施。结论：临床药师在对住院医嘱审查过程中，应加强识别用药差错混杂因素，避免用药差错的发生。

临床药师；医嘱审查；用药差错；分析

美国医学研究所报告显示，每年约有150万人受到药物的伤害，用于处理医院用药失误所花的额外费用高达35亿美元，据估计，这些伤害中至少有五分之一是可以避免的[1]。但是由于各种原因，用药差错往往会被忽视，再加上国内未对用药差错产生足够的重视，易形成安全隐患。笔者回顾性分析我院2012年9月 – 2013年8月临床药师住院患者医嘱审查登记表，识别和再评价其中混杂的用药差错，以期对用药差错的潜在用药风险因素进行预防和改善[2-3]，确保临床合理用药，避免用药差错的再次发生。

1　资料与方法

回顾性分析解放军总医院2012年9月 – 2013年8月临床药师住院患者医嘱审查登记表，共计226例，将患者的性别、年龄、涉及的可疑药品类型等录入Excel表格，并对数据进行统计分析。同时基于用药差错定义，参照美国国家用药差错通报及预防协调审议委员会（NCCMERP）制定的标准[4-5]，临床药师对住院患者医嘱审查登记表中涉及的用药差错报告进行识别和再评价。

2　结果

2.1用药差错再评价结果

226例住院医嘱中提示涉及潜在药品不良反应4例（1.77%），给予优化给药方案用药建议81例（35.84%），涉及用药差错因素为141例（62.39%）。

2.2患者基本情况

141例患者用药差错中男性84例，女性57例；平均年龄为（66 ± 16）岁，其中80 ～ 89岁患者所占比例最大（23.40%），其次为50 ～ 59岁（19.86%），详见表1。

表1　141例用药差错患者年龄分布Tab 1　Age distribution of 141 cases of patients with medication errors

2.3涉及的可疑药品类别

按照《新编药物学》（第17版）[6]、《中国药典·临床用药须知》（2010年版）[7]的药品分类方法，141例用药差错报告中共涉及药品种类113种，184品次。以抗感染药物的报告例数最多（22.83%），其次为心血管系统药物（19.03%）和抗肿瘤药物（15.76%），详见表2。

表2　141例用药差错涉及的可疑药品类别及品种数Tab 2　Drug categories and varieties of 141 cases of medication errors

2.4用药差错类别

国内外对于用药差错的分类有多种标准，其中有美国医院药师协会（ASHP）制定的预防用药差错指南，该指南根据事件的类型将用药差错分为12类[4]、基于心理学的分类[8]以及根据用药差错的环节分类[9-10]。目前，应用较广泛的为美国国家用药差错通报及预防协调审议委员会（NCCMERP）制定的标准，依据用药差错引起后果的严重程度将其分为9类。本文根据此标准对用药差错类别进行统计，详见表3。从结果可见用药差错类别主要集中在C类（81例，57.45%），其次为B类（28例，19.86%）、D类（18例，12.76%），共90.07%均未对患者产生危害；E类为14例（9.93%）对患者造成了暂时性伤害。

表3　141例用药差错类别分布Tab 3　Category distribution of 141 cases of medication errors

2.5用药差错的表现及采取措施

导致用药差错发生的表现及采取的措施详见表4，其中构成比居前3位的分别为用法用量错误（39.01%）、遴选药品品种错误（21.27%）、存在配伍禁忌或不良相互作用（15.60%）。涉及用法用量错误的占首位，如某患者入院后因治疗需要给予注射用青霉素钠800 wu，qd，按照抗菌药物的PK/PD理论，青霉素为时间依赖性药物，应日剂量多次给药，该药物的药品说明书亦推荐日剂量分2 ～ 4次给药，故建议改为400 wu，q 12 h或200 wu，q 6 h。此外，涉及存在配伍禁忌或不良相互作用的用药错误位居第3位，提示药师应发挥对药物PK/PD特点更为熟悉的专业优势，严格做好医嘱审查工作，防范可能发生的用药风险。例如，临床药师在住院医嘱审查中发现某患者联合应用抗癫痫药物丙戊酸钠与碳青霉烯类抗生素美罗培南，后者可显著降低丙戊酸钠的血药浓度，影响抗癫痫效果，存在潜在的不良相互作用风险，故建议调整抗癫痫药物的品种。经过临床药师医嘱审查后与临床医护人员进一步的沟通交流，141例用药差错中95例（67.38%）采取了相应的调整措施，但仍有46例（32.62%）的用药差错未进行相应的调整。详见表5。

表4　141例用药差错表现及采取的措施情况Tab 4　Expressions and countermeasures of 141 cases of medication errors

表5　141例用药差错给药方案调整情况Tab 5　Medication optimization of 141 cases of medication errors

3　讨论

我院临床药师的常规工作核心之一为通过参与所在病区查房，审核评估处方或用药医嘱，对于存在潜在用药问题的医嘱与临床及时沟通交流并登记在《临床药师住院医嘱审核登记表》中。本次调研结果显示，住院医嘱审查登记表结果中混杂的用药差错因素不容忽视，用药差错涉及的患者平均年龄为66岁，提示老年患者基础疾病多，合并用药品种多，为发生用药差错的潜在高风险人群；此外，从用药差错涉及的药品看，仍以临床应用较为广泛的抗感染药物和心血管药物等为主。在用药差错的原因分析中主要涉及的因素仍为用法用量错误、品种遴选错误等关键的用药要素，从临床药师与临床沟通交流后采取的给药方案调整措施看，大部分能针对用药建议进行调整，但仍有部分用药差错的医嘱未进行相应的完善，分析原因：一方面与此次的用药差错类别严重程度较轻，大多数用药差错均未对患者造成伤害有关。例如某患者因社区获得性肺炎入院，存在抗感染治疗指征，给予注射用头孢美唑钠联合奥硝唑治疗，两者之间存在抗厌氧菌谱重复的问题，且该患者无抗厌氧菌的指征。仅9.93%的用药差错对患者造成了暂时性的伤害需要采取预防措施，然而，尽管大多数用药差错均未对患者造成危害，但是也不能因此忽视用药差错的存在。另一方面也与临床医护人员对用药差错的重视程度不足、认识尚有待于提高有关。此外，在用药差错的识别和管理中，应注意建立和营造“非惩罚性”的工作环境，即保密、方便、不归咎于个人的报告系统，无论错误是否对患者造成伤害，医护人员都应主动上报用药差错，从而做到分享经验，及时采取改进措施。对于药师，应注重提高自身素质，在开展处方医嘱审查中，加强对处方药品的适应证、给药剂量、给药频次、给药途径等多个环节的核对识别工作，及时识别用药差错因素，共同应对用药差错，避免用药差错的发生[11]。

[1] Institute of Medicine. Preventing Medication Errors: Quality Chasm Series[M]. Washington DC: The National Academies Press, 2007: 106-107.

[2] 李晓华.医院用药差错报告统计分析[J].中国药师，2013，16（5）：777-779.

[3] 李素华，李姗，杨悦，等.门诊处方用药差错分析与干预措施探讨[J].中国药师，2012，15（6）：889-890.

[4] Morimoto T, Gandhi TK, Seger AC, et al. Adverse drug events and medication errors: detection and classification methods[J]. Qual Saf Health Care, 2004, 13(4): 306-314.

[5] American Society of Hospital Pharmacists. ASHP guidelines on preventing medication errors in hospitals[J]. Am J Hosp Pharm, 1993, 50(2): 305-314.

[6] 陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学[M].17版.北京：人民卫生出版社，2011：35.

[7] 国家药典委员会.临床用药须知[M].北京：中国医药科技出版社，2011：47.

[8] Ferner RE, Aronson J. Clarification of terminology in medication errors: definitions and classification[J]. Drug Saf, 2006, 29(11): 1011-1022.

[9] 董颜凤.浅谈用药错误及其防范[J].中国医药论坛，2007，5（4）：44-45.

[10] 金桂兰，姚远兵，黄久华.用药错误的现状与干预措施研究[J].中国药房，2013，24（34）：3235-3238.

[11] 谢婷婷，任浩洋.药师通过联络信发挥干预作用对处方实时审核结果的分析[J].中国药物应用与监测，2014，11（4）：228-231.

Re-evaluation and analysis on medication error factors in inpatient prescriptions review by clinical pharmacist

ZHU Man, WANG Dong-xiao, GUO Dai-hong, PEI Fei, WANG Wei-lan, TANG Zhi-hui, REN Zhao(Department of Pharmaceutical Care, PLA General Hospital, Beijing 100853, China)

Objective:To understand the occurrence of medication errors in inpatient prescriptions review by clinical pharmacist and its impact on the patients.Methods:Based on retrospective analysis, we identified and re-evaluated medication errors from 226 cases of the perspective inpatient prescriptions review by clinical pharmacist in our hospital from September 2012 to August 2013.Results:About 141 cases of medication errors (62.39%) mixed in 226 cases of inpatient prescription review. Antiinfection agents took the leading position. The classifications of 141 cases of medication errors mainly belonged to Class C. The top three medication errors were inappropriate usage and dosage (39.01%), unsuited drug selection (21.27%) and potential drug interaction (15.60%). After the communication with physicians, 67.38% of medication errors had been adjusted.Conclusion:It is necessary for clinical pharmacist to strengthen the identification factors of medication error during the review of inpatient prescriptions in order to reduce the occurrence of medication errors.

Clinical pharmacist; Prescriptions review; Medication error; Analysis

R969.3

A

1672 – 8157(2015)02 – 0105 – 03

2014年全军后勤科研重点项目：军队药品风险监测防控技术与支撑平台的研究（BWS14R039）

郭代红，女，主任药师，硕士生导师，主要从事药事管理与临床药学工作。E-mail：guodh301@163.com

朱曼，女，副主任药师，主要从事临床药学工作。E-mail：zhucindy301@189.cn

（2014-06-10

2014-12-20）