“肺肠同治”在骨创伤后ARDS患者呼吸与肠屏障功能障碍中的应用及疗效评价*

尤莉莉刘 燕杨铁柱李良业△

（1.河南省洛阳正骨医院，河南省骨科医院，河南 洛阳 471002；2.湖北中医药大学，湖北 武汉 430061）

·研究报告·

“肺肠同治”在骨创伤后ARDS患者呼吸与肠屏障功能障碍中的应用及疗效评价*

尤莉莉1刘 燕2杨铁柱1李良业1△

（1.河南省洛阳正骨医院，河南省骨科医院，河南 洛阳 471002；2.湖北中医药大学，湖北 武汉 430061）

目的观察“肺肠同治”干预治疗骨创伤后急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者呼吸与肠屏障功能的作用。方法60例ARDS患者随机分为对照组和中药组，各30例。对照组采用西医常规治疗，中药组在对照组基础上加用通腑净化汤。观察治疗前和治疗后第3、7日两组呼吸和肠屏障功能相关指标改善情况。结果治疗后中药组患者呼吸功能和肠屏障功能改善程度明显优于对照组（P＜0.05）；治疗后中药组炎性指标改善明显优于对照组（P＜0.05）；治疗后中药组呼吸次数、影像学、大便难等临床疗效明显优于对照组（P＜0.05）。结论通腑净化汤能有效改善骨创伤后ARDS患者呼吸与肠屏障功能障碍，调控炎性反应，提高临床疗效。

急性呼吸窘迫综合征 通腑净化汤 肺肠同治

急性呼吸窘迫综合征 （ARDS）是在严重感染、休克、创伤及烧伤等疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞炎性损伤造成慢性肺泡损伤，导致急性低氧性呼吸功能不全或衰竭［1］。因其病因及发病机制错综复杂，致病环节众多，病死率高，已成为ICU患者死亡的重要原因。相关研究发现，严重多发性骨折仅为11%～25.5%［2］，大量输血可使其增加至40%，若继发严重感染则又可达到25%～50%［3］，病死率高达40%［4］。临床表现为进行性呼吸困难、喘憋、气促等肺气壅遏的症状，多伴便秘、腹胀等腑气不通，大肠传导失司的病理变化。河南省洛阳正骨医院重症医学科以 “肺病及肠”、“肺肠同病”为视角，“通腑清降”为主法，通过西医常规治疗联合通腑净化汤治疗骨创伤后ARDS，能有效改善患者呼吸与肠屏障功能障碍，调控炎性反应，提高临床疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 依据2011年10月德国柏林欧洲重症医学年会提出的ARDS诊断标准［5］。（1）起病时间：1周之内急性起病的或者加重的呼吸系统症状。（2）低氧血症：轻度［氧合指数（PaO2/FiO2）200～300 mmHg且呼气末正压（PEEP）或持续正压通气（CPAP）不小于5 cmH2O］、中度（氧合指数100～200 mmHg且PEEP或CPAP不小于5 cmH2O）、重度 （氧合指数不大于100 mmHg且PEEP或CPAP不小于5 cmH2O）。（3）肺水肿来源：呼吸衰竭无法用心功能不全或液体过负荷解释。（4）胸部影像学：双侧浸润影，不能由胸腔积液、结节、肿块、肺叶塌陷完全解释。纳入标准：（1）符合上述诊断标准者；（2）为骨创伤所致。排除标准：（1）不可逆的临终状态；（2）存在严重的无法控制的疾病，如活动性出血而无法止血、急腹症、明确内脏严重损伤而未行手术处理等；（3）严重中枢祌经系统病变；（4）存在心肌梗死、急性冠脉综合征或急性心功能不全；（5）治疗未超过7 d死亡或出院者；（6）禁饮食者。

1.2 临床资料 选择河南省洛阳正骨医院2012年12月至2014年3月期间60例骨创伤后ARDS患者，随机分为对照组与中药组各30例。其中对照组中男性23例，女性7例；年龄26～58岁，平均（38.13±11.05）岁；ARDS分级，轻10例，中17例，重3例；肺损伤预测（LIPS）评分（9.24±2.18）分，肺损伤（LIS）评分（1.52± 0.47）分，急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分（16.20±7.09）分，创伤严重程度（ISS）评分（26.04±7.60）分。中药组男性24例，女性6例；年龄25～60岁，平均（37.52±10.75）岁；ARDS分级，轻 11例，中15例，重4例；LIPS评分（9.31±2.09）分，LIS评分（1.48±0.51）分，APACHEⅡ评分（15.62±6.83）分，ISS评分（25.80±8.45）分。治疗前两组患者一般资料、病情程度、APACHEⅡ、ISS、LIPS、LIS评分等比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 对照组采用常规治疗［3］：（1）原发病治疗；（2）建立人工气道；（3）机械通气；（4）使用抗菌药物及对症治疗。中药组在对照组基础上加用通腑净化汤口服或鼻饲。通腑净化汤组方：黄芪、瓜蒌各25 g，枳壳、当归、生地黄各12 g，杏仁、生大黄、桃仁各10 g，莱菔子15 g，厚朴10 g。上方煎2次，取汁300 mL，早晚各1次，每次150 mL。中药汤剂由河南省洛阳正骨医院煎药室完成。病程均为7 d。

1.4 观察指标 检测患者治疗后3、7 d相关指标。包括（1）血气分析。（2）潮气量（Vt）。（3）气体交换功能指标：氧浓度（FiO2）、PEEP、PaO2/FiO2、肺顺应性、每分钟通气量。（4）血浆内毒素 （LPS）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）、白介素-10（IL-10）；血二胺氧化酶（DAO）及血D-乳酸；尿乳果糖、甘露醇及乳果糖/甘露醇比值（L/M）。（5）腹内压测定。

1.5 统计学处理 应用SPSS17.0统计软件分析。计量资料以（±s）表示，均数之间的比较采用配对t检验和双因素方差分析，率的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者治疗前后呼吸功能改善情况比较 见表 1。与治疗前比较，治疗后 3、7 d两组 Vt、FiO2、PEEP、PaO2、PaO2/FiO2、肺顺应性、每分钟通气量均有明显改善（P＜0.05），治疗后组间比较，除每分钟通气量外，其余指标中药组优于对照组（P＜0.05）。

表1 两组ARDS患者治疗前后呼吸功能比较（±s）

表1 两组ARDS患者治疗前后呼吸功能比较（±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组同时期比较，△P＜0.05。下同。

组 别 时 间 V t（m L） F i O2（%） P E E P（c m H2O）P a O2（m m H g） P a O2/ F i O2顺应性（m L / c m H2O） 每分通气量（L / m i n）中药组治疗前 3 7 8 . 7 2 ± 5 8 . 0 9 6 7 . 5 1 ± 2 0 . 8 3 1 4 . 5 0 ± 4 . 3 8 7 4 . 9 2 ± 1 6 . 2 8 1 2 4 . 3 0 ± 1 8 . 5 7 2 1 . 0 4 ± 6 . 0 7 1 0 . 9 3 ± 5 . 1 7（n = 3 0）治疗3 d后 4 2 6 . 8 3 ± 4 4 . 1 7*△4 9 . 4 0 ± 1 1 . 2 7*△9 . 5 3 ± 2 . 1 9*△9 0 . 2 4 ± 1 2 . 1 8*△1 9 1 . 8 9 ± 1 2 . 9 3*△3 0 . 7 0 ± 7 . 5 0*△8 . 8 7 ± 2 . 0 1*治疗7 d后 4 5 1 . 2 6 ± 2 8 . 4 2*△3 8 . 6 2 ± 1 . 0 8*△5 . 6 6 ± 2 . 3 8*△9 6 . 7 1 ± 9 . 8 3*△2 4 0 . 7 0 ± 2 0 . 0 9*△4 0 . 6 3 ± 8 . 8 2*△8 . 4 9 ± 1 . 8 7*对照组治疗前 3 8 2 . 6 0 ± 5 6 . 1 7 6 7 . 2 0 ± 2 1 . 2 6 1 4 . 6 2 ± 4 . 3 0 7 6 . 5 8 ± 1 7 . 2 0 1 2 3 . 8 0 ± 1 6 . 2 3 2 0 . 5 2 ± 5 . 6 8 1 1 . 2 0 ± 4 . 5 0（n = 3 0）治疗3 d后 4 0 2 . 0 8 ± 4 8 . 2 5 6 . 7 2 ± 1 4 . 5 8*1 1 . 2 1 ± 3 . 8 8*8 4 . 2 0 ± 1 0 . 9 1*1 8 0 . 6 4 ± 1 4 . 3 7*2 4 . 9 6 ± 6 . 1 4*9 . 8 6 ± 2 . 1 0治疗7 d后 4 2 9 . 1 0 ± 3 0 . 6 1*4 2 . 5 0 ± 1 1 . 8 7*7 . 0 7 ± 2 . 6 0*9 1 . 4 7 ± 1 0 . 2 6*2 0 8 . 3 5 ± 1 3 . 6 0*3 1 . 4 5 ± 6 . 9 0*8 . 6 3 ± 2 . 0 7*

2.2 两组患者肠屏障功能改善情况比较 见表2。与治疗前比较，治疗后3、7 d两组血DAO、D-乳酸、L/M比值（仅中药组）和腹内压均有明显改善（P＜0.05），治疗后组间比较，中药组优于对照组（P＜0.05）。

2.3 两组患者血浆内毒素和相关炎性因子变化比较见表3。与治疗前比较，治疗后3、7 d两组LPS、TNF-α、IL-6、IL-10均有明显改善（P＜0.05），治疗后组间比较，中药组优于对照组（P＜0.05）。

2.4 两组患者治疗后临床症状改善情况比较 见表4。治疗后7 d，中药组患者呼吸次数、炎症吸收率、大 便难比率较对照组明显改善（P＜0.05）。

表2 两组ARDS患者血肠屏障功能相关指标比较（±s）

表2 两组ARDS患者血肠屏障功能相关指标比较（±s）

D A O（E U / m L）D -乳酸（m g / L） L / M 腹内压（m m H g）7 . 1 4 ± 0 . 5 2 6 . 4 1 ± 0 . 5 9 0 . 0 7 5 ± 0 . 0 2 5 1 3 . 3 2 ± 2 . 8 6 6 . 0 8 ± 0 . 4 9*△5 . 4 8 ± 0 . 7 6*△0 . 0 6 9 ± 0 . 0 2 1 1 0 . 1 6 ± 2 . 2 0*△4 . 7 3 ± 0 . 6 8*△4 . 3 6 ± 0 . 9 7*△0 . 0 5 3 ± 0 . 0 1 1*△9 . 1 6 ± 1 . 8 3*△对照组 治疗前 7 . 0 2 ± 0 . 3 7 6 . 3 8 ± 0 . 7 2 0 . 0 7 4 ± 0 . 0 2 6 1 2 . 9 0 ± 2 . 7 6（n = 3 0）治疗3 d后 6 . 4 1 ± 0 . 5 2*5 . 9 3 ± 0 . 9 0*0 . 0 7 2 ± 0 . 0 3 3 1 1 . 5 0 ± 1 . 3 3*治疗7 d后 5 . 9 2 ± 0 . 4 3*5 . 2 0 ± 0 . 6 9*0 . 0 6 7 ± 0 . 0 1 8 1 0 . 8 4 ± 2 . 3 7*组别 时 间中药组 治疗前（n = 3 0）治疗3 d后治疗7 d后

表3 两组ARDS患者治疗前后相关炎症因子比较（±s）

表3 两组ARDS患者治疗前后相关炎症因子比较（±s）

L P S（E U / m L）T N F -α（n g / L） I L -6（n g / L）I L -1 0（n g / L）0 . 7 9 ± 0 . 0 9 5 0 . 0 6 ± 1 1 . 8 2 8 1 . 8 4 ± 1 7 . 0 2 1 4 . 9 0 ± 2 . 6 2 0 . 4 1 ± 0 . 1 7*△2 6 . 1 8 ± 1 1 . 9 0*△6 6 . 8 7 ± 1 0 . 2 5*△1 2 . 6 0 ± 2 . 2 0*△0 . 1 8 ± 0 . 0 9*△1 2 . 7 0 ± 8 . 3 8*△3 6 . 2 0 ± 9 . 8 7*△9 . 6 2 ± 2 . 0 5*△对照组治疗前 0 . 8 1 ± 0 . 1 2 5 1 . 2 4 ± 1 2 . 7 3 8 1 . 6 0 ± 1 6 . 7 4 1 4 . 7 6 ± 2 . 2 3（n = 3 0）治疗3 d后 0 . 5 6 ± 0 . 2 4*3 6 . 3 0 ± 1 0 . 9 7*7 2 . 5 0 ± 1 1 . 2 3*1 3 . 5 4 ± 1 . 0 8*治疗7 d后 0 . 2 5 ± 0 . 1 1*1 6 . 7 2 ± 7 . 0 5*4 3 . 8 5 ± 1 0 . 9 8*1 0 . 8 0 ± 2 . 1 3*组别 时 间中药组治疗前（n = 3 0）治疗3 d后治疗7 d后

表4 两组ARDS患者治疗后7 d临床症状改善情况比较

3 讨 论

骨折后并发ARDS主要原因有损伤严重程度及部位、失血性休克、大量输血、脂肪栓塞综合征、手术打击、原发性肺损伤及颅脑损伤、误吸等，但均与过度的炎性反应密切相关［6-10］。外源性损伤或毒素对炎性细胞的激活是ARDS的启动因素，炎性细胞在内皮细胞表面黏附及诱导内皮细胞损伤是其发生的根本原因。随着炎症介质“瀑布样”释放和内源性抗炎介质释放过多，代偿性炎性反应综合征和SIRS失衡，炎性反应扩散和失控，导致ARDS等器官功能损伤，这提示机体炎性反应失控是ARDS的本质［11］。肠道作为机体最大的细菌聚集处，骨创伤后，肠腔内细菌与肠源性内毒素大量繁殖增加，造成肠黏膜毛细血管低灌流状态，使黏膜缺血、缺氧、坏死、脱落，肠黏膜屏障功能遭到不同程度的破坏，肠道细菌移位，刺激引起多种炎性介质，与效应细胞共同参与，因肺脏本身降解和排泄毒素的能力比较弱，往往最易受到影响，引发肺内过渡性、失控性炎性反应，最终导致ARDS［12-15］。因此，如何调控参与炎性反应的炎性因子则成为关键，而现代医学研究在尝试保护内毒素性ALI/ARDS方面效果并不理想［16-18］。

中医学认为肺主气，司呼吸，肺的病理表现主要是气机升降出入的失常。肺与大肠经脉相连、互为表里。大肠司职传导，以肺气之下降而排泄通达，反之，大肠积滞不通，亦能影响肺之肃降，致肺气上逆，呼吸喘促。肺与大肠生理与病理构成脏腑表里之间相互联系的途径和机制，集中体现在临床上肺与大肠证候的相互关联。故治疗当从肺与大肠同治，上呈清肃肺气，下以行气导滞，终至腑气畅通，肺气清肃。

本课题所用的通腑净化汤为河南省洛阳正骨医院多年临床经验总结，基于ARDS生理病理特点，采用“通腑清降”为主法，起到“釜底抽薪”、“提壶揭盖”、“正本清源”作用，在既往大量临床试验中取得良好疗效，能有效减轻炎性因子释放，改善临床症状［19-20］。方中大黄能促进肠蠕动，排出积粪、积气、细菌及内毒素，改善肠黏膜微循环，抑制肠道内细菌移位，减轻肠源性细菌感染，减少炎性介质及氧自由基释放［21］；黄芪、瓜蒌增强免疫，清除氧自由基，抑制TNF以及白介素等细胞因子的产生，减轻炎性程度［22-23］；枳壳、厚朴联合大黄则能增强抑制肠道内细菌内毒素移位，增加胃肠黏膜屏障功能，调节免疫功能，抑制细胞释放炎性介质［24］。

本研究结果显示，通腑净化汤能有效降低骨创伤后患者血清内毒素和炎性因子，加快受损的胃肠道黏膜代谢产物的排除，减少毒素对肠黏膜的损伤，防止细菌移位及内毒素吸收，调控炎性反应，改善呼吸通气、换气以及肠屏障功能，提高临床疗效，增加社会效益。

［1］ 刘大伟.实用重症医学［M］.北京：人民卫生出版社，2010：486-509.

［2］ Lewandowski K，Metz J，Deutschmann C，et al.Incidence，secerity，and mortality of acute respiratory failure in berlin，germany［J］.AmJRespirCritCareMed，1995，151（4）：1121-1125.

［3］ 中华医学会重症医学分会.急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南（2006）［J］.中华急诊医学杂志，2007，16（4）：343-349.

［4］ Phua J，Badia JR，Adhikari NK，et al.Has mortality from acute respiratorydistresssyndromedecreasedovertime：Asystematic review［J］.Am J Respir Cirt Care Med，2009，179：220-227.

［5］ Raghavendran K，Napolitano LM.Defintion of ALI/ARDS［J］. Crit Care Clin，2011，27：429-437.

［6］ Robinson CM.Current concept of respiratory insufficiency syndromes after fracture［J］.J Bone Joint Surg（Br），2001，83（6）：781-791.

［7］ Rocco PR，Zin WA.Pulmonary and extrapulmonary acute respiratory distress syndrome，are they different［J］.Curropin Crit Care，2005，11（1）：10-17.

［8］ Ziran BH，Le T，Zhou H，et al.The impact of the quantity of skeletal injury on mortality and pulmonary morbidity［J］.J Trauma，1997，43：9916-9921.

［9］ Easby J，Greaves I.Current concepts in the diagnosis and managementoftrauma-relatedsepsis［J］.Trauma，2004，6（1）：1-11.

［10］闫润民，卢亦成，于明昆，等.颅脑损伤后低剂量内毒素致急性肺损伤动物模型的建立［J］.中华创伤杂志，2004，20（8）：496-498.

［11］金惠铭.病理生理学［M］.北京：人民卫生出版社，2000：220.

［12］郭玉琴.“肺与大肠相表里”的理论联系与临床应用［J］.辽宁中医药大学学报，2008，10（1）：17-18.

［13］赵卫川，崔乃强，赵琦.承气合剂对缺血再灌流肠管内毒素转运的影响［J］.中国中西医结合外科杂志，1998，（2）：22-25.

［14］Tauseef M，Kini V，Knezevic N，et al.Activation of sphingosine kinasel reverses the increase in lung vascular permeabili-ty，Through sphingosine 1 phosphate receptor signaling in endothelial cells［J］.Cire Res，2008，103（10）：1164-1172.

［15］Taylor PR，Martinez PL，Stacey M，et al.Macrophage receptors and immune recognition［J］.Annu Rev Immunol，2005，23：901-944.

［16］Yamagata T，Ichinose M.Agents against cytokine synthesis or receptors［J］.Eur J Pharmacol，2006，533（1-3）：289-301.

［17］Yao HW，Mao LG，Zhu JP.Protective effects of pravastatin in murine lipopolysaccharide-induced acute lung injury［J］.Clin Exp Pharmacol Physiol，2006，33（9）：793-797.

［18］李玉梅，卫洪昌.ALI/ARDS抗炎治疗研究的策略与展望［J］.中国病理生理杂志，2009，25（4）：813-816.

［19］王凤英，李良业，乔若飞，等.肠道净化对重症肺炎患者IL-8及内毒素的影响［J］.江苏中医药，2012，44（1）：18-19.

［20］王凤英，李良业，韩卢丽，等.中药肠道净化治疗重症肺炎的临床疗效及对TNF-α、sICAM-1的影响［J］.新中医，2010，42（12）：11-12.

［21］方凯，王晓玲，顾霞，等.大黄对危重病患者多器官功能障碍综合征的保护作用及机制研究［J］.中国现代应用药学，2012，29（10）：953-955.

［22］张蔷，高文远，满淑丽.黄芪中有效成分药理活性的研究进展［J］.中国中药杂志，2012，37（21）：3203-3207.

［23］孙娟，孟冰雪，赵启韬.瓜蒌药理作用的物质基础研究概括［J］.山东中医药，2012，31（6）：462.

［24］曹书华，王今达.大承气汤在多器官功能障碍综合征治疗过程中的免疫调节作用［J］.中华创伤杂志，2004，20（12）：720-723.

Therapeutic Evaluation of Lung and Intestine Concurrent Therapy in Respiratory and Intestinal Barrier Dysfunction of ARDS Patients after Orthopedic Trauma

YOU Lili1，LIU Yan2，YANG Tiezhu1，et al. 1 Luoyang Orthopedic-traumatological Hospital，Henan Province，Henan，Luoyang 471002，China；2 Hubei Unversity of Chinese Medicine，Hubei，Wuhan 430061，China

Objective：To observe the effect of using lung and intestine concurrent therapy in treating ARDS patients with respiratory and intestinal barrier dysfunction.Methods：60 patients were randomly divided into control group and Chinese medicine group.Patients in control group were treated with conventional western medicine treatment.Those in Chinese medicine group were treated with conventional western medicine treatment and Tongfu Jinghua Tang.Then the improvement of respiratory and intestinal barrier dysfunction was observed in the 3rd and 7th day after treatment.Results：Compared with control group，the respiratory function and intestinal barrier function of ARDS patients in Chinese medicine group were improved significantly in 7th day after treatment（P＜0.05）.There were also significant differences in respiratory rate，iconography and stool number between the two groups（P＜0.05）.Conclusion：Tongfu Jinghua Tang combined with conventional western medicine treatment could effectively improve the respiratory and intestinal barrier dysfunction，regulate the inflammatory response and improve the clinical curative effect in treating bone trauma patients with ARDS.

ARDS；Tongfu Jinghua Tang；Lung and intestine concurrent therapy

R563.8

A

1004-745X（2015）03-0399-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.03.008

2014-01-07）

河南省中医药科学研究专项课题（2013zy02010）

△通信作者（电子邮箱：864085196＠qq.com）