脑梗死患者病前智力水平的估计与认知障碍的识别

唐细容,伍媚春

(1.南华大学附属第一医院临床心理科;2.南华大学护理学院,湖南衡阳421001)

脑梗死患者病前智力水平的估计与认知障碍的识别

唐细容1*,伍媚春2

(1.南华大学附属第一医院临床心理科;2.南华大学护理学院,湖南衡阳421001)

目的 为检验联合人口统计变量与中华成人智力量表基本常识或图形推理分测验的测验成绩估计脑梗死患者病前智商公式的效度,探索估计智商在脑梗死患者认知障碍识别中的作用。 方法 比较29名脑梗死患者及其正常配对者的估计智商与实测智商。分别用常模平均智商100和两种估计智商为参照点判断中华成人智力量表的三项分测验量表分,即积木构图、数字符号和数字广度三项分测验的成绩异常与否,比较两组每个分测验成绩异常和至少一个分测验分数异常的人数。 结果 配对组两项估计智商分别为105.9±11.0、103.3±11.4,与实测智商(105.9±12.7)没有统计学意义的差异,与脑梗死组对应的两项估计智商(107.9±12.1、102.6±13.6)亦无统计学意义的差异。联合人口统计变量与基本常识测验成绩估计的智商高于联合人口统计变量与图形推理测验成绩估计的智商,但二者都高于实测智商(98.8±14.2),有统计学意义。脑梗死组估测差值大于配对组。使用平均智商或两项估计智商为参照点,配对组分别检出6人、8人、8人至少一个分测验分数异常,脑梗死对应人数为5人、17人、12人。 结论 联合人口统计变量和基本常识或图形推理测验成绩能合理估计脑梗死病人的病前智力水平,但联合人口统计变量和图形推理测验成绩估计时,特别当患者学历高时需警惕低估。相对于常模均数,用自身估计智商为参照点能提高脑梗死患者的认知障碍识别效力。

脑梗死;病前智力;效度;中华成人智力量表

脑梗死可能损害认知相关的神经结构和认知功能,甚至导致痴呆,影响患者社会功能和生活质量[1,2]。1993年Hachinski和Bowler提出血管性认知障碍(vascular cognitive impairment,VCI)[3]的概念以来,脑梗死等疾病导致的认知障碍重新成为研究热点。按照国内外相继发表的VCI诊疗标准或指南[4-6],经过神经心理评估识别出或确定病人存在认知障碍是诊断VCI的基础步骤。识别认知障碍的一个方法是常模对照,它用常模团体的平均成绩做参照点,低于一定数值就确定为异常;另一方法是自身对照,它用评估对象既往水平做参照点[7]。但一般评估对象多无确切的测验记录,既往水平常需估计。比如,在2006年美国国立神经障碍和卒中学会(National Institute of Neurological Disorders and Stroke,NINDS)与加拿大卒中网络(Canadian Stroke Network,CSN)的血管性认知障碍标准中有三套详略不同的神经心理评估方案,其中最详细方案包含了估计病前智力状态的内容[4]。病前智力水平常采用不受疾病影响的人口统计变量或/和受疾病影响小的词汇、常识等测验测验资料定性或定量估计[8]。唐细容等提出了10个用这些指标定量估计中华成人智力量表智商的回归方程[9],其中联合人口统计变量与基本常识(combination of demographic variables and performance on the Information,CDV&I)或图形推理(combination of demographic variables and performance on the Figural Reasoning,CDV&FR)分测验成绩的估计公式被建议用于估计脑梗死患者的病前智力水平[10]。本研究拟用脑梗死患者样本,检验上述建议估计公式的效度,并考察估计智商对脑梗死患者认知障碍识别的意义。

1 对象与方法

1.1 对象

脑梗死组:29名入住我院神经内科脑卒中患者,44～79岁成人[平均年龄58±8岁;男24人,女5人;平均受教育年限(9.5±4.2)年],诊疗经过遵循《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》[11],均行头部计算机断层扫描(Computed Tomography,CT)或磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging,MRI)确诊,病程7天～8月。取样时对象意识清楚,无明显言语障碍或上肢运动障碍,情绪基本平稳。排除具有严重心、肺、肝、肾等疾病、言语或手部运动受限、严重听力或视力障碍、精神活性物质依赖或其他精神疾病的患者。测验前进行完备筛查,并告知研究目的,获取同意。

配对组:29名44～78岁成人[平均年龄58±8岁;男24人,女5人;受教育年限(8.2±4.5)年]是从中华成人智力量表常模样本[12,13]中为脑梗死病人选取的匹配者,配对组个体均无颅脑疾病病史。脑梗死患者与其匹配者性别、年龄组和文化层次相同,具体年龄和受教育年限尽量接近。

1.2 研究工具

中华成人智力量表(Intelligence Scale for Chinese Adults,ISCA)[12,13]:包括词义解释、相似概括、口头计算、数字广度、基本常识、图画补充、积木构图、图形推理、图片排列、数字符号等10核心分测验,以及领悟测验和图形拼凑2个备用分测验。分测验量表分均数为10、标准差为5。采用10项核心分测验量表分等量加权计算智商,智商均数是100、标准差是15。本研究仅测试核心分测验。

ISCA智商估计公式[9]:公式的估计变量包括年龄、性别、文化程度、职业和生活区域等人口统计变量和测验粗分,文化程度依据受教育年限采用编码为“≤3年”、“≤6年”、“≤9年”、“≤12年”和“＞12年”五个层次。

1.3 统计方法

数据分析借助SPSS18.0,对脑血管组与配对组的实测智商、估计智商的进行一系列配对t检验。将积木构图、数字符号和数字广度三个分测验的量表分转换为平均数是100、标准差是15的分数。根据Taylor等[14]的建议,定义低于常模平均智商100或两项估计智商15分以上的分测验分数为“异常”。借鉴《精神疾病诊断与统计手册》第五版关于神经认知障碍的定义[15],定义至少一个分测验分数异常的个体为“认知异常”。分组统计每个分测验分数异常和认知异常的人数。使用McNemar法检验常模对照与自身对照检出的人数差异。设定P＜0.05为有统计学意义。

2 结 果

2.1 病前智商的估计结果

正常配对组CDV&I法估计的智商几乎等于实测智商(表1),CDV&FR法估计的智商低于实测智商2.6分,但没有统计学意义(t=1.93,P=0.064),两项估计智商之间亦无统计学意义的差别(t=2.02,P=0.052)。脑梗死组CDV&I法估计的智商高于CDV&FR法估计的智商5.3分,差值具有统计学意义(t=2.90,P=0.007),两项估计智商均高于实测智商,估测差值具有统计学意义(t=6.43,P＜0.001;t=2.61,P=0.014)。两项估计智商在脑梗死组与配对组间没有统计学意义的差异,而估计智商与实测智商的差值脑梗死组大于配对组,组间差异具有统计学意义(表1)。

表1 估计智商和估测差值的组间比较

2.2 使用不同参照点时分测验分数异常和认知异常的检出人数

三个不同的参照点下,配对组积木构图、数字符号和数字广度三项分测验分数异常的人数都在理论期望值即15%上下波动,认知异常的检出人数大体相等。脑梗死组则不然,使用CDV&I法估计的智商为参照点时,三项分测验分数异常的人数最多,使用常模平均智商为标准时分数异常的人数最少,其具体数值与配对组接近。对应地,使用CDV&I法估计的智商为标准时认知异常的检出人数多于常模均数为参照点的检出人数,二者差异有统计学意义(P=0.003,McNemar检验精确概率);用CDV&FR法估计的智商为标准时的检出人数数值上大于用常模均数为参照点的检出人数,但二者差异无统计学意义(P=0.109)。

3 讨 论

病前智商的估计方法基本前提是:正常人群的估计智商能接近实际智商;颅脑损伤病人的平均估值接近正常人的估值[16]。本研究配对组的估计智商与实测智商均数差异无统计学意义,脑梗死患者与其配对者估计的智商亦无统计学意义的差异,提示本文研究的联合人口统计变量与基本常识测验成绩(CDV&I)或图形推理测验成绩(CDV&FR)来估计中华成人智力量表智商的方法满足基本要求。

表2 不同参照点下分测验分数异常和认知异常的检出人数_

尽管如此,脑梗死组和配对组CDV&FR法估计的智商都稍低于CDV&I法估计的智商。基本常识测量晶体智力,图形推理测量流体智力,前者与受教育程度的关系比后者更密切[17,18],因此高学历的成人很可能获得高的基本常识测验分数,而图形推理测验获得高分的可能性要低一些。本研究脑梗死组平均受教育年限达9.5年,配对组8.2年,被试特别是年龄较大的被试在各自年龄组别中受教育程度较高,因此他们可能获得较高的基本常识分数,因此联合基本常识成绩估计的智商也会较高。无论根据智力发展的理论还是本研究中正常配对组的实际结果来推论,使用CDV&I法估计高学历成人病前智商更为恰当,相反,CDV&FR可能低估智商。

脑梗死患者的平均受教育年限数值上大于配对组,研究中脑梗死组CDV&I法估计的智商数值上略大于配对组是合理的。与之相反,CDV&FR法估计的智商脑梗死组略小于配对组,其可能原因是脑梗死的病理过程对图形推理涉及的认知功能有所损伤,从而降低估计智商。这提示临床上使用图形推理测验成绩估计智商时要警惕低估智商的可能性。

血管性认知障碍容易表现在加工速度、执行功能和工作记忆等认知领域的损害[4-6],根据《血管性认知障碍诊治指南》[6],本研究选用积木构图、数字符号和数字广度三个分测验进行评估。个体的整体智力水平能良好估计特定认知领域的水平,因此本研究用常模平均的或个体估计的整体智力水平为参照点来判断个体在这三个分测验分数正常与否。结果发现,以常模平均智商为参照点时正常配对组三个分测验分数异常的检出人数符合理论预期,脑梗死组与之大体接近,这是常模对照的公认缺陷,即受评估对象的人口统计变量影响比较判断结果,高学历群体的假阴性率高,低学历群体的假阳性率高[14]。用CDV&I法估计的智商为参照点时,脑梗死组认知障碍的检出人数明显多于与常模对照检出的人数,而正常配对组的检出人数无明显变化,说明这种方法能提高脑梗死病人认知障碍的敏感性,同时有不会降低特异性,提高识别效力。以CDV&FR法估计的智商为参照点,脑梗死组的检出人数比常模对照检出人数多,但没有统计学意义,说明这种方法能在一定程度上克服常模对照的缺陷。但它可能低估病人特别是高学历病人的智商,缩短估计智商与分测验分数的差距,进而影响识别效力的提高。

总之,本研究结果支持联合人口统计变量和基本常识或图形推理测验分数来估计脑梗死患者的病前智力水平,但使用图形推理测验成绩估计时,特别当患者学历高时需警惕低估。相对于常模对照,用患者自身估计智商做参照点能提高脑梗死患者的认知障碍识别效力。

致谢:本研究中,南华大学游咏、谢明、封卫兵、何周文、易善清、刘稀金等老师为研究对象的招募、诊断和排除提供了无私帮助,特此感谢!

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R395;B848

A

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2015.02.024

2014-07-09;

2014-09-09

*通讯作者,E-mail:tangxirong7@126.com.

(此文编辑:秦旭平)