中国人群维生素B12、叶酸与巨幼细胞性贫血相关性Meta分析

宰 宇,高 露,谭 淼,翦耀文,刘雨阳,让蔚清

(南华大学公共卫生学院,湖南衡阳421001)

中国人群维生素B12、叶酸与巨幼细胞性贫血相关性Meta分析

宰 宇,高 露,谭 淼,翦耀文,刘雨阳,让蔚清*

(南华大学公共卫生学院,湖南衡阳421001)

目的 采用Meta分析方法综合定量评价中国人群维生素B12、叶酸与巨幼细胞性贫血相关性。方法 检索国内外相关中英文数据库文献,并按照事先定义的纳入和排除标准,剔除不符合要求的文献,对纳入文献采用Meta分析方法进行综合定量分析,对17篇研究进行综合分析,累计病例625例,对照1 296例;用Stata 12.0进行分析,Q检验和I2检验反映异质性的大小,发表偏倚用漏斗图法、Begg秩相关和Egger线性回归法识别。 结果 巨幼细胞性贫血组的维生素B12含量低于对照组,差异有统计学意义(Z=5.86,P=0.00);巨幼细胞性贫血组的叶酸含量低于对照组,差异有统计学意义(Z=5.58,P=0.00)。 结论 巨幼细胞性贫血与血清维生素B12、叶酸含量水平有直接的关系,单一缺乏或者两者都缺乏均会引起巨幼细胞性贫血。

巨幼细胞性贫血; 维生素B12; 叶酸; Meta分析

贫血是世界上一种最常见的营养缺乏症[1],也是一个严重的公共卫生问题。2008年,世界卫生组织的数据表明[2]:世界范围内贫血影响着16.2亿人口,占世界总人口的24.8%。巨幼细胞性贫血也十分常见,营养性巨幼细胞性贫血具有地区性,贫困地区发病率较高,患病率可达5.3%[3]。维生素B12与叶酸均参与红细胞的合成与成熟,与贫血病症有很大的相关性[4]。我国人群中贫血普遍存在,为了了解贫血和营养状况,研究人员进行大量的相关研究分析,但因各个文献独立研究的对象、方法及其研究者各不相同,研究结果不一致,很难得出全面统一的结论。所以,本研究通过收集1959年1月～2014年7月有关维生素B12、叶酸与巨幼细胞性贫血的相关文献并进行Meta分析,为其他研究者提供可靠的信息,为制定合理的政策提供可靠的依据及干预措施,以求能有效地降低贫血的发病率。

1 材料与方法

1.1 资料来源及检索方法

检索中国期刊全文数据库﹑万方数据库、维普数据库、中国生物医学文献数据库、Pubmed数据库、Sciencedirect数据库、中文生物医学期刊文献等数据库。此外辅以手工检索,尽力搜索未正式发表“灰色文献”如会议专题论文、未发表的学位论文、相关机构的报告等,手工检索收集了1959年1月～2014年7月的相关研究文献。检索策略:以中文“维生素B12、钴胺素、叶酸、贫血、巨幼细胞性贫血”,英文“VitaminB12、Folic acid、Folate、Anemia、Megaloblastic anemia”为检索词,采用主题词与关键词相结合的方法进行检索。

1.2 文献纳入/排除标准

1.2.1 纳入标准[5]①文献发表年份为1959年1月～2014年7月;②所有纳入研究为病例对照研究,至少设置一组平行对照;③国内外发表的独立的关于中国人群维生素B12、叶酸水平与贫血关系的研究;④重复性文献选择最新发表文献;⑤两组均不人为施加维生素B12、叶酸等补充剂;⑥贫血诊断按世界卫生组织最新公布的诊断标准诊断[2];⑦维生素B12、叶酸检测结果均用表示。

1.2.2 排除标准 ①不符合纳入标准中所列要求;②信息、数据不完整的文献资料;③非病例对照研究文献;④存在设计缺限,质量差的文献。

1.3 纳入文献筛查

纳入的相关文献,通过浏览题录和摘要获得作者、文献来源、研究内容、参与人群、设计类型、病例组、对照组等信息,初步筛选并纳入。对初步纳入文献进一步全文阅读,根据文献纳入和排除标准进行细致的鉴别筛选,对存在有数据缺陷的文献,可以先纳入,联系原文作者获取相关信息后,确认是否纳入。

1.4 文献质量评价

对于纳入文献的病例-对照研究方案数据进行纽卡斯尔-渥太华量表(The Newcastle-Ottawa Scale,NOS)评价,从3个栏目(研究人群选择、组间可比性、暴露因素的测量)8个给分条目9个给分点进行评分,合计评分大于6分则认为是高质量文献[6],通过评分判断该文献病例-对照研究的质量,从而提高本文Meta分析结果的可信度[7]。

1.5 统计方法

运用Stata12.0软件进行Meta分析,统计学异质性检验用Q检验和I2统计量。Q检验中P＞0.05认为纳入文献同质性较好,采用固定效应模型;反之,存在异质性,采用随机效应模型。I2值超过25%、50%、75%时分别提示纳入文献存在低度、中度、高度异质性。本研究的资料为计量资料的连续性变量资料,且研究类型均为病例对照研究,故以标准化均数差(standardized mean difference,SMD)作为合并分析的统计量。用Z值来检验总体效应的可信度,P＜0.05认为结果可信,反之不可信。对异质性较大的研究进行敏感性分析和亚组分析来寻找异质性来源;如果异质性显著降低,说明该文献为异质性的主要来源之一。发表偏倚使用Begg秩相关法和Egger回归法进行定量识别[8～10],P＞0.05认为无发表偏倚,反之认为有发表偏倚。

2 结 果

2.1 文献概况

初检出相关文献共2 117篇,其中中文745篇,英文1 372篇。剔除重复发表和交叉的文献,经阅读文题和摘要,排除2 103篇,初步纳入中文文献46篇,英文文献1篇。再通过阅读全文,按纳入和排除标准进行进一步筛选,最终纳入中文文献17篇,英文文献0篇,共计17篇文献。纳入文献信息详见表1、表2、表 3。

2.2 文献质量NOS量表评价

通过NOS量表对纳入文献质量进行评分,17篇纳入文献评分均高于6分,即为高质量文献。

2.3 Meta分析

2.3.1 维生素B12含量与巨幼细胞性贫血关系的Meta分析结果 (1)异质性检验:对所有巨幼细胞性贫血的纳入研究文献进行异质性检验:Q=600.51,df=16,P=0.00,I2=97.30%,表明各研究间存在高度异质性,选用随机效应模型对效应值进行合并统计,合并结果见图1。巨幼细胞性贫血组和正常对照组维生素B12含量的合并SMD[95%CI]=-2.54(-3.39～-1.69),可认为巨幼细胞性贫血组的维生素B12含量与正常的对照组存在差异(Z=5.86,P=0.00)。(2)敏感性分析:敏感性分析确定异质性是否由有某个单一研究因素造成的(图2),逐一剔除可能对研究有影响的文献,对剩下的文献重新进行Meta分析,均显示I2＞75%,异质性没有很大的改变。分析表1发现维生素B12有两种不同类型的检测方法;各文献的研究对象年龄有所差异,文献王宁(2011)、张知今(1992)的研究对象为儿童,杨芝红(2004)、顾炳权(2005)、郭鑫(2006)、曾智杰(2008)的文献未对年龄作说明,其他文献的研究对象均为成人,故下一步对不同类型的检测方法以及年龄分布进行亚组分析,探索异质性的来源。(3)亚组分析:按照维生素B12检测方法分组分层后,放射免疫分析法(7篇):I2=96.3%;化学免疫分析法(10篇):I2=97.8%。异质性检验结果显示:两组别异质性均未降低,仍属于高度异质性,不能解释其异质性是由检测方法造成。按照研究对象分组分层后,结果成人(11篇):I2=97.4%;儿童(2篇):I2=99.4%;不明确(4篇):I2=83.7%。异质性检验结果显示出高异质性,故研究对象不同不是是本研究异质性的来源。从其他相关因素考虑,剔除小样本量(样本量小于100)的文献后进行分析,也显示出高度异质性。有研究表明大城市贫血率明显低于中小城市[28],于是按大城市、中小城市分组分析,亦显示出高度异质性。(4)发表偏倚的评估:巨幼细胞性贫血发表偏倚检测用漏斗图、Begg秩相关法和Egger法检测发表偏倚均显示存在明显发表偏倚。

表1 纳入文献信息

表2 纳入文献数据信息(维生素B12)

表3 纳入文献数据信息(叶酸)

图1 巨幼细胞性贫血与维生素B12含量的相关性的森林图

图2 巨幼细胞性贫血与维生素B12含量的相关性敏感性分析图

2.3.2 叶酸含量与巨幼细胞性贫血关系的Meta分析结果 (1)异质性检验:异质性检验结果显示χ2=409.80,P=0.00,I2=96.30%,表明各研究间存在高度异质性,应选用随机效应模型对效应值进行合并,合并结果见图3。即缺铁性贫血组和正常对照组叶酸含量的合并SMD=-1.94,其95%置信区间(95%CI)为(-2.62～-1.26),可认为巨幼细胞性贫血组叶酸的含量与正常对照组存在差异(Z=5.58,P=0.000)。(2)敏感性分析:绘制巨幼细胞性贫血敏感性分析图(图4),来确定异质性来源。由于各个文献异质性较大,故进行亚组分析。叶酸有两种不同类型的检测方法;各文献的研究对象年龄有所差异,文献王宁(2011)、张知今(1992)的研究对象为儿童,杨芝红(2004)、顾炳权(2005)、郭鑫(2006)、曾智杰(2008)的文献未对年龄作说明,其他文献的研究对象均为成人,故下一步对不同类型的检测方法以及年龄分布进行亚组分析,探索异质性的来源。(3)亚分组分析:按叶酸的检测方法分层分析结果为放射免疫分析法(7篇):I2=89.2%;化学免疫分析法(9篇):I2=97.2%。可见按叶酸检测方法分层分析后显示异质性依然很高,但放射免疫法中剔除顾惜春(1990)文献后显示χ2=13.95,P=0.016,I2=64.2%,为中度异质性,可见该文献为该分层中的异质性来源之一。而化学免疫分析法分层中依然显示了较高的异质性,表明放射免疫分析法在叶酸的检测分析中可靠性较高。年龄分层结果成人(10篇):I2=97.3%;儿童(2篇):I2=0.00%;不明确(4篇):I2=86.1%。其中儿童组显示出异质性为0.0%,可知年龄也是一个异质性来源。(4)发表偏倚的评估:巨幼细胞性贫血发表偏倚检测用漏斗图、Begg秩相关法和Egger法检测发表偏倚均显示存在明显发表偏倚。

3 讨 论

3.1 本研究Meta分析的质量评价及局限性

本研究Meta分析巨幼细胞性贫血的异质性检验提示文献间均有较大异质性,分别进行敏感性分析,显示异质性并非某单一研究所造成的。本文从研究人群年龄分布、维生素B12、叶酸的检测方法进行Meta分析后,都不能解释巨幼性细胞贫血部分异质性的来源,推测可能原因是试剂盒和血清水平的梯度分层有差异。研究证明海拔高度和吸烟会影响血红蛋白浓度,故对该两项指标提出了推荐调整值,以排除贫血的判定影响[29],但纳入文献中未能给出详细信息,有待进一步证实其为异质性来源。各个文献数据相差很大,部分文献未提及一些影响结果的因素(如年龄、是否抽烟),影响了文献总体质量,显示出明显发表偏倚。因一些未发表的文献获取困难、未提供详细数据的研究未被纳入,也可能造成本研究的局限性。

3.2 维生素B12与贫血的关系

图3 巨幼细胞性贫血与叶酸含量的相关性的森林图

图4 巨幼细胞性贫血与维生素B12含量的相关性敏感性分析图

本文采用方法成熟、应用广泛的Meta分析,对中外17篇文献进行合并综合定量分析:分析表明巨幼细胞性贫血组血清维生素B12水平低于正常对照组水平(Z=5.86,P=0.000)。从分析中可以看出异质性过于明显并且通过文献分析无法找到异质性的来源,故而对文章做统计描述:杨芝红等[11,13-25]14篇文献的研究结果比较一致,但文献异质性很高。杨芝红等[11,15-18,21-24]9篇文献分析结果:合并SMD[95%CI]= -2.026(-2.409～-1.643),该9篇文献的结果显示Q=30.48,P=0.000,I2=73.8%,研究间存在中度异质性;康云平(2010)、顾炳权(2005)、韦光龙(1999)、王宁(2011)4篇文献分析结果:合并SMD[95%CI]=-4.171(-4.556～-3.777),该4篇文献的结果显示Q=0.61,P=0.000,I2=0.0%,无异质性;马琪(2010)研究显示结果巨幼细胞性贫血组血清维生素B12水平远低于正常对照组水平,由于该文献研究人群全部是妊娠期妇女,胎儿的成长会大幅度增加对维生素B12与叶酸的需求,故出现数据偏差。张知今(1992)、邹民(2011)、胡芳(2013)研究结果比较一致,合并SMD[95%CI]=0.047(-0.177～0.271),该3篇文献的结果显示Q=0.17,P=0.000,I2=0.0%,无异质性。张知今(1992)等认为筛查巨幼细胞性贫血不能确定是由于缺乏叶酸或者缺乏维生素B12或者两者兼有,所以数据显示巨幼细胞性贫血组血清维生素B12水平与对照组并无差异。

3.3 叶酸与贫血的关系

通过本文分析表明可认为巨幼细胞性贫血组血清叶酸水平低于正常对照组水平(Z=5.58,P=0.000)。剔除马琪(2010)、康云平(2010)、顾惜春(1990)、周锦红(2006)、姚冬明(2010)、曾智杰(2008),对剩余文献进行 Meta分析,得出χ2=21.12,P=0.012,I2=57.4%,为中度异质性。马琪(2010)研究中病例组为妊娠妇女,对照组则没有性别年龄以及其他信息记录。妊娠期妇女叶酸的需求量是正常女性的4到5倍,而且肠道吸收能力差于正常女性[30],而对照组未记录性别年龄等信息,故该文献数据显示出了很大偏差。但对于顾惜春(1990)、康云平(2010)、周锦红(2006)、姚冬明(2010)、曾智杰(2008)文献分析未发现实验设计、实验过程以及数据分析错误,故无法剔除。姚冬明(2010)数据显示巨幼细胞性贫血患者组血清叶酸水平高于对照组,因为该文献患者组多数病患控制荤食摄入而缺乏维生素B12,故多为维生素B12缺乏患者,叶酸水平与对照组无差异。

分析纳入17篇文献进行了维生素B12、叶酸与巨幼细胞性关系的Meta分析,其中总样本量共计1 921例,巨幼性贫血组625例,正常对照组1 296例,提高了单个研究的样本量。纳入文献于1985年～2014年,这一期间内医学检测水平,人民生活水平都发生了较大变化,一定程度上影响了文章的质量,资料均来源于公开发表的文献,无法获得更详细的信息。本研究结果表示维生素B12、叶酸对于贫血具有一定的影响。巨幼细胞性贫血与维生素B12、叶酸血清含量水平有直接的关系,单一缺乏或者两者都缺乏会引起巨幼细胞性贫血。故需要针对患者贫血类型和血清营养素水平来制定营养补充计划。

基于目前人群的营养状况及现状,可采取以下防治措施:①从营养层面,施行添加维生素B12、叶酸补充剂,并根据实际指标配比摄入;②从临床研究层面,深入研究维生素B12、叶酸对贫血的危害机制,探索更有效的治疗方案;③从公共卫生层面,加强初级预防,通过强化学校、家庭、社区等多渠道的健康教育,保证充足的营养(尤其是矿物质)摄入;⑤调查研究应严谨科学,严格遵循方法学来设计调查和实验,控制偏倚因素,全面提高文献的质量。

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The Correlation Between Vitamin B12,Folic Acid and Megaloblastic Anemia in the Chinese Population:a Meta-analysis

ZAI Yu,GAO Lu,TAN Miao,et al
(School of Public Health,University of South China,Hengyang,Hunan 421001,China)

Objective To quantify the correlation between vitamin B12,folic acid and megaloblastic anemia in Chinese population. Methods Meta-analysis was performed by using Stata12.0.Seventeen electronic databases of case-control studies from January 1959 to July 2014 were systematically searched on the basis of the published studies evaluating the correlation between vitamin B12,folic acid and megaloblastic anemia.A total of 625 cases and 1296 control cases were enrolled in the study.Cochrane's Q and I2statistics were used to evaluate heterogeneity among studies and standardized mean difference(SMD)were calculated using random-effects models.And publication bias was also calculated by funnel plot,Egger linear regression test and Begg rank correlation test. Results There exists discrepancy between megaloblastic anemia group and control group at the level of serum vitamin B12(Z=5.86,P=0.000).There exists discrepancy between megaloblastic anemia group and control group at the level of serum folic acid(Z=5.58,P=0.000). Conclusion The levels of vitamin serum B12 and folic acid are straightly related to megaloblastic anemia.Either or both of vitamin B12 and folic acid deficiencies induce megaloblastic anemia.

megaloblastic anemia; vitamin serum B12; folic acid; Meta-analysis

R556

A

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2015.02.002

2014-10-16;

2014-12-12

获国家863项目(2012AA063501),公共卫生与预防医学湖南省十二五重点学科、疾病控制评价中心南华大学校级重点实验室,湖南省卫生厅科研项目(B2010-043),湖南省研究生科研创新项目(2014SCX10),南华大学哲学社会科学基金(2011xwt05;2011xwt06)资助.

*通讯作者,E-mail:nhurwq@126.com.

(此文编辑:蒋湘莲)