脊柱结核误诊为脊柱骨折1例的临床分析

张会军，丁 超，韦 林，任磊鹏，郭 琪，朱昌生(西安市结核病胸部肿瘤医院外科，西安 710061)

近年来骨关节结核发病率有明显增加趋势，脊柱结核是其好发部位［1，2］。但脊柱结核的诊断存在一定难度，尤其是早期和不典型脊柱结核病例因其病史、临床特征、实验室及影像学检查无特异性，容易出现误诊，因而延误治疗或者错误治疗［3］。笔者对2014年5月西安市结核病胸部肿瘤医院外科收治的1例外院脊柱结核误诊为脊柱压缩性骨折并行椎体成形术治疗的患者资料进行分析，并复习相关文献，旨在提高对脊柱结核的认识及诊治水平。

1 病例报告

患者，女，66岁。主因“间断性腰痛1年余”于2014-05-27入我院治疗。患者2013-06无明显诱因开始出现腰部疼痛，活动时明显，休息时缓解，伴发热盗汗，多为低热，当地多家医院检查，给予止痛、针灸中草药、膏药等治疗，效果不理想，遂就诊于省内某医院，术前MRI诊断考虑胸椎压缩性骨折(见图1)，行脊柱骨折椎体成形术，注射骨水泥治疗，术后症状有所缓解，但间断性腰痛时而发作，疼痛缓慢加重，期间服用止痛药物对症处理，未进一步检查。2014-04开始腰痛逐渐加重，不能耐受，到当地某医院复查，脊柱MRI显示胸椎11、12椎体骨质破坏，其内见骨水泥块，椎旁和双侧腰大肌脓肿形成，考虑脊柱结核可能，故来我院治疗。患者有肝硬化病史7年，否认结核病史。实验室检查:患者入院后均行血常规，血生化、红细胞沉降率、C反应蛋白等检查，其中红细胞沉降率即血沉90 mm/h(正常值0-15 mm/h)，C-反应蛋白22 mg/L(正常值0-5 mg/L)，肝功中 ALB 24．3 g/L，结核抗体阴性，结核菌T细胞检测(T-SPOT．TB)阴性，余结果正常。影像学检查:胸椎正侧位X线片检查见椎体压骨质破坏，椎间隙变窄，椎体内可见骨水泥影(见图2);CT检查见骨质破坏、椎体脓肿形成，椎体内块状骨水泥影(见图3)。入院初步诊断:①脊柱结核;②脊柱退行性改变;③骨质疏松伴有病理性骨折;④椎间盘变性;⑤肝硬化;⑥下肢静脉功能不全;⑦浅表性胃炎。

图1 患者术前腰椎MRI显示胸椎12椎体骨质异常信号

图2 胸椎11、12椎体压缩、塌陷，椎间隙变窄以及椎体内骨水泥影

图3 胸椎11、12椎体CT表现，可见椎体骨质破坏缺损、硬化，椎旁脓肿形成及少量钙化影

患者入院后给予卧床休息，利福喷汀胶囊、异烟肼、乙胺丁醇片、硫酸阿米卡星和左氧氟沙星抗结核治疗，同时加强保肝和营养支持治疗，每日输人血白蛋白治疗。治疗2周后腰部疼痛开始逐渐缓解。拟行手术治疗，但患者体格偏瘦，体重较前明显下降，伴有长期服药引起的浅表性胃炎，以及肝硬化和低蛋白血症，患者一般情况差，手术风险较大，告知患者家属病情与手术风险，家属经过慎重考虑拒绝手术，要求保守治疗。1月后患者腰痛较前缓解，复查血沉50 mm/h(正常值0-15 mm/h)，C-反应蛋白11 mg/L(正常值0-5 mg/L)，较前好转，一般情况改善，家属要求出院门诊治疗，9个月后随访患者病情较出院时加重，体重进一步下降，腰背部疼痛无明显改善，反复发作，仍未行手术治疗，一直口服抗结核药物保守治疗，再次给予患者家属抗结核治疗指导，告知注意事项，定期复查。出院12个月随访时患者已经死亡，原因不详。

2 讨论

2．1 脊柱结核的特点

2．1．1 临床特点 传统认为脊柱结核好发于青壮年与儿童，随着人口平均寿命的延长，老年人患脊柱结核的概率亦大幅提升［4］，常有结核病史或结核病接触史，患者多有腰背部疼痛及结核中毒症状如低热、乏力、盗汗消瘦等，如合并其他感染时还可有高热。发病早期可有贫血，体重减轻，容易疲劳，背(腰)部疼痛及放散痛，疼痛主要在脊柱病变部位，发病初期不重，随病情变化发展而加剧，休息后可减轻或暂时消失，不同部位的病变还可引起各种转移痛，承重、行走和脊柱活动时疼痛加剧。大多病变常侵犯相邻两个或多个椎体，临床上患者常有脊柱活动受限、畸形，姿势异常，寒性脓肿及窦道形成及脊髓压迫征［5］。大部分的脊柱结核可通过上述临床特点判断得出诊断，但是早期与不典型脊柱结核患者临床特点不典型，诊断起来比较困难。

2．1．2 影像学特点 影像学技术包括X线片、B超、CT、MRI等，这些对于脊柱结核的早期诊断有着重要价值［6］。但都只起辅助作用，不是诊断脊柱结核的金标准［7］。脊柱结核X线平片可看到椎体内圆形或不规则形的骨质缺损区，边缘不清，可有小死骨以及椎体压缩、塌陷，椎间隙变窄或消失以及椎旁脓肿形成，由于椎体骨质的进行性破坏及脊柱的承重关系，使椎体塌陷变扁或呈楔形。在破坏骨质的同时可产生大量干酪物质流入脊柱周围软组织而形成干酪性脓肿，长期的冷性脓肿可引起不规则的钙化。CT与MRI检查较X线平片能更好地观察病变情况如椎体骨质破坏、死骨形成、椎管狭窄、椎体和附件的微小病变等，因此X线平片可疑结核时应行CT、MRI检查［8］。CT可清楚显示骨质破坏，尤其是较隐蔽和较小的破坏，更容易发现死骨及病理骨折碎片，平扫结合增强检查可帮助了解脓肿位置、大小及其与周围大血管、组织器官的关系，并可显示脓肿或骨碎片突入椎管内的情况。在所有影像学诊断中MRI是显示脊椎结核病灶和范围最敏感的方法［9］，尤其在早期有重要诊断价值，可发现椎体内早期炎性水肿和脊柱结核脓肿的蔓延。当X线无异常表现，CT显示不清楚时，应用MRI既可以清晰显示受累椎体节段数和范围，又可以显示椎旁软组织情况［10］。MRI检查在诊断脊柱结核方面与X线平片、CT检查相比具有更高的敏感性和特异性。

2．2 脊柱结核与脊柱骨折的鉴别诊断

椎体压缩或楔形变是影像学的常见征象。脊柱骨折与脊柱结核均可引起椎体变扁及楔形变。李少泉等［11］分析了脊柱椎体压缩或楔形变的鉴别诊断，认为脊柱骨折可发于各种年龄的人，多有明显的外伤史，约占全身骨折的5%-6%，易发生在脊柱活动较大的胸腰椎移行部(胸11-腰2)，腰椎骨折居多，以单个椎体多见，一般为椎体上缘的前中部压缩，椎体呈楔形变，无侵蚀骨质破坏及椎间隙狭窄。可以见到骨折处椎旁软组织影，但局限、弧度小、密度淡。单纯性压缩或楔形变骨折X线表现为椎体前上部终板塌陷，骨皮质断裂，而后柱正常，致使椎体压缩或楔形变，椎间隙常保持正常，压缩不超过50%，中后柱完整。而脊柱结核与脊柱骨折X线改变多有不同，结核脓肿影多呈梭形，边界清楚超过二个或二个以上椎体，仔细读片仍会从中发现细微差异，再有从结核病和骨折好发部位分析，对诊断也有提示作用。另外诊断结核的辅助检查，如PPD、结核抗体、TSPOT．TB等检查，以及行CT、MR、核素扫描、穿刺活检等检查均能够进行鉴别诊断，减少或降低误诊。

2．3 误诊原因分析

脊柱结核早期缺乏诊断特异性，若病史、临床特征及X线检查结果不典型，会给诊断和治疗带来一定困难。临床工作中不典型脊柱结核的病例逐渐增多，脊柱结核误诊为脊柱骨折时有发生，尤其是早期对不典型脊柱结核患者更易出现误诊或漏诊。我们分析，造成误诊与漏诊的原因如下:

(1)早期与不典型脊柱结核患者的临床表现缺乏特征性，如患者胸、背疼痛不适，脊柱结核、脊柱骨折和脊柱转移瘤等均可以出现。不典型脊柱结核包括椎间盘型、单椎体中心型、非连续型，与典型脊柱结核相比其临床病史及影像学均不典型，其误诊率据报道高达 32．2%［12］，误诊疾病包括脊柱肿瘤、腰椎间盘突出症、腰肌劳损、椎体骨折等。所有在非典型脊柱结核和脊柱结核尚处于早期阶段时，应重视对脊柱结核早期诊断的临床思维观点［13］。

(2)实验室检查有其局限性，血沉加快和C反应蛋白增高对结核病的诊断具有一定作用，但在部分结核病患者中也会出现阴性表现［14］。结核抗体阴性、结核菌素试验阴性(PPD)，结核斑点试验阴性(TSPOT．TB)但也不能完全排除结核菌感染，应做有效标本的结核杆菌培养以帮助确诊，有条件时应再做脊柱穿刺或椎体活检以明确疾病诊断。

(3)病史采集不详细，医师经验不足，对脊柱结核疾病的认识不足，容易遗漏诊断［15］。脊柱结核的诊断，主要是通过详细询问病史、体格检查、实验室和影像学检查得出的。因此，采集病史应尽可能详尽，注意有无结核病史及结核病接触史、全身性中毒症状(如低热、盗汗、乏力等)及胸腰背痛的特点，但无结核病史及结核病接触史或全身性中毒症状不明显亦不能完全排除脊柱结核。近年来不典型性脊柱结核增多，结核全身的毒性症状可不明显，多数患者表现为局部疼痛，容易误诊或者漏诊［16］。既要认真采集病史又要重视体格检查，对于长期慢性颈胸腰背痛、局部活动僵硬者来诊时要重视体格检查，笔者认为张光铂教授［17］提出的光背、直立、颈胸腰的规范化体格检查是防止脊柱结核误诊的关键。本例脊柱结核误诊为脊柱压缩性骨折并实施椎体成形术，大多是由于个别临床医生对脊柱结核及相关疾病的临床特点认识不清，诊断思维不够发散，相关的基础知识不扎实，临床经验不足，病史询问不仔细、体格检查不认真导致误诊。少数年轻医生对脊柱结核的临床特征缺少认识，对X线像早期改变缺乏认识或阅片不认真，以至于对于最早的诊断一误再误，如再不重视动态的观察，难以纠正既往的错误诊断。此外，对可疑脊柱结核病例应追踪观察，必要时CT引导下穿刺活检及早明确诊断，及早治疗，尽量避免病情加重或加剧，以降低致残率。

(4)早期与不典型的脊柱结核的影像学表现与其他腰椎疾病有相似之处也是造成误诊、漏诊的重要原因［18］。

2．4 经验总结

通过对本例患者治疗，并结合文献［19］进行总结:初诊患者应认真询问病史，详细体格检查，认真仔细阅读患者的X线片、CT及MRI等必要检查，对于早期症状轻微疑似脊柱结核的患者，应追踪观察或按结核进行试验治疗，不要轻易放过，定期复查，必要时CT引导下进行穿刺活检明确诊断。该病例是临床上一种误诊误治表现，对患者的延误治疗或错误治疗，造成了患者身体和精神上的痛苦。因此，在临床的诊断治疗的工作中，要对脊柱结核有高度的重视，尤其是要重视老年人，如果发现有脊柱结核存在的可能性，但其临床的表现又不典型，应尽早地到专科医院进行进一步的检查，做到及早明确诊断，及早治疗，尽可能避免病情加重及致死性并发症的发生。

综上所述，提高对脊柱结核的临床特点认识，重视体检和正确认识影像学表现，拓宽诊断思路，才能减少误诊率。在医疗实践中我们要坚持认真细致的科学态度，对患者进行科学诊断，科学施治，实施有针对性的检查，为诊断提供可靠依据。对类似于本文的病例，只要进行详细检查，注意相关症状、体征、影像的区别，还是能够减少误诊的发生的。

［1］Rasouli MR，Mirkoohi M，Vaccaro AR，et al．Spinal tuberculosis:diagnosis and management［J］．Asian Spine J Korea(South)，2012，6(4):294-308．

［2］马远征，胡明，才晓军，等．脊柱结核外科治疗的探讨［J］．中华骨科杂志，2005，25(2):68-73．

［3］史宏宇，冯世庆，宁广智，等．腰椎结核误诊与漏诊25例分析［J］．山东医药，2014，54(2):80-82．

［4］全国第五次结核病流行病学抽样调查技术指导组，全国第五次结核病流行病学抽样调查办公室．2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查报告［J］．中国防痨杂志，2012，34(8):485-508．

［5］秦世炳．正确理解和认识骨与关节结核诊疗的若干问题［J］．中国防痨杂志，2013，35(5):384-391．

［6］Rigotti S，Zomi C．The importance of early diagnosis with magnetic resonance imaging in spinal tuberculosis［J］．J Neurosci RuralPract，2013，4(2):119．

［7］Kim JH，Kim SH，Choi JI，et al．Atypical noncontiguous multiple spinal tuberculosis:a case report［J］．Korean J Spine，2014，11(2):77-80．

［8］史宏宇，冯世庆，宁广智，等．腰椎结核误诊与漏诊25例分析［J］．山东医药，2014，54(2):80-82．

［9］Coffman GJ．Presentation of a rare sacral tuberculosis in an otherwise healthy patient:diagnostic challenge and review of treatment［J］．J La State Med Soc，2012，164(2):67-69．

［10］Lalla R，Singh MK，Patil TB，et al．MRI of the spinal tuberculoma，paravertebral tubercular abscess and pulmonary tuberculosis［J］．BMJ Case Rep，2013，18:2013．

［11］李少泉，张义．椎体楔形变常见病的鉴别诊断［J］．齐齐哈尔医学院学报，2009，30(11):1355-1356．

［12］Zhang GB．Several problems in the diagnosis of spinal tuberculosis［J］．Chin J Spine Spinal Cord，2003，13(11):645-647．

［13］叶澄宇，滕红林，王美豪，等．脊柱结核的早期诊断和治疗［J］．临床骨科杂志，2007，10(1):16-18．

［14］林伟灵．结核患者结核抗体、血沉以及C-反应蛋白检测的临床分析［J］．中国医药导报，2012，9(31):55-56．

［15］王立新，袁峰，赵凤朝，等．不典型脊柱结核的临床特点分析［J］．中国矫形外科杂志，2011，19(7):605-607．

［16］魏丹，张耀明，刘仲前，等．不典型脊柱结核的诊断［J］．临床骨科杂志，2005，8(6):504-506．

［17］张光铂．脊柱结诊断中的几个问题［J］．中国脊柱脊髓杂志，2003，13(11):645-647．

［18］Zheng CY，Liu DX，Luo SW，et al．Imaging presentation highly manifested as tuberculosis in a case of spinal etastatic carcinoma［J］．Orthopedics，2011，34(8):e436-438．

［19］林章雄，叶君健，陈宣维，等．52例脊柱结核的误诊分析与治疗［J］．中国人兽共患病学报，2012，28(9):959-962．