公立医院成本核算、收费价格和财政补偿的关系研究

胡益民

(黄石市中心医院，湖北 黄石 435000)

2010年2月，《关于公立医院改革试点的指导意见》出台，对医药价格做了明确的规定，相关方面的调整诸如药品加成等也应当遵循合理的规章逐步取消，这一举措为社会各界广泛关注。而公立医院的补偿也从以往的服务收费、药品加成收入和政府财政补助三个渠道转变为服务收费和财政补助两种。而这部分因却小药品加成而导致公立医院合理收入的减少便需要在成本核算的基础上采取相应的措施来弥补，诸如增设药事服务费以及对部分技术方面的服务收费标准做出适当的合理调整等等，加之其公益性，可以通过医疗保障基金支付的形式对公立医院进行补偿，同时还应当不断增加政府的财政投入，通过财政补偿为公立医院的正常运营提供保障。

一、医疗服务与药品收费的定价依据

我国现行的医疗保险制度是在对德国社会医疗保险制度与新加坡储蓄型医疗保险制度加以合理借鉴的基础上，结合我国的发展实际，逐步从公费医疗、劳保医疗到合作医疗等不断发展而来，最终实现社会统筹医疗基金与个人医疗账户的有机结合。

依据2013年度人力资源和社会保障事业发展统计公报相关数据显示，截止到2013年末，全国城镇职工和城镇居民医保参保人数达5.7073亿人，较2012年增涨6.4%。其中，城镇职工基本医疗保险参保人数达2.7443亿人，较2012年增涨3.6%，城镇居民基本医疗保险参保人数为2.9629亿人，较2012年增涨9.1%。2013年全国农村新农合参合率达99%，参合人数近8.02亿。这说明，我国居民病有所医的梦想逐步实现。

新医改方案推出以后，公立医院的总收入中，医保收入的份额逐步增大，医保制度中所涉及到新的支付方式和补偿水平的调整及投入使用对于公立医院自身的经营行为和业务收入的影响逐步增加。在此基础上，政府责任也日益深化，强调加大政府投入，公立医院成本控制也开始对基本医疗服务价格标准做出相应的调整，其成本预算必须扣除政府财政补偿的服务成本。这样一来，公立医院收费的具体项目和收费标准得到进一步规范，依据病种收费的改革方式亦随之投入尝试。

在公立医院的实际运营模式开展过程中，其成本核算相对较高，长此以往，若公立医院对于医疗费用不能做出合理有效地控制和调整，人们很难真正享受到基本医疗保障制度的益处，这就需要公立医院加强与医保机构的互动交流和协调合作，不断调整自身的结构及运行模式，降低医院的医疗成本。当前，公立医院在运营过程中对医疗服务和药品的定价随之新医改方案的推行和实施逐步深化，并作出相应的调整。医疗服务定价一般包含职工基本工资和医院日常基本支出，公立医院在医疗服务定价时也严格遵循国家物价部门的相关收费标准来执行，这一标准在实际的制定过程中考虑到公立医院自身的公益性，一定程度上会对受众群体的承受能力做出科学的评估后来制定，因而其定价往往会与医院所提供的医疗服务项目的实际价值产生一定偏差，普遍表现为低于实际价值的情况。并且，公立医院所采纳的国家物价部门关于医疗服务的定价标准中并不涵盖医院自身在规模、科研以及其他公共卫生医疗服务等方面的一系列费用。不仅如此，新医改方案对药品定价也作出了新的规定，关于药品定价只包含药品进价部分，而逐步取消药品加成，使得药品的售价与进价日渐趋近。在这种情况下，公立医院药品销售的收入便只能对药品的进价成本做一定的弥补，而对于购销药品过程中产生的各项管理费用以及公立医院的其他支出则无法通过该项收入得到相应的补偿。

公立医院在医疗服务与药品定价中遵循新医改方案的规定对收费标准进行调整，这样一来，公立医院通过以上收费标准获得的收入仅可以勉强补给医院日常运营中所损耗的人力、物力和药品进价成本，其用于自身规模扩张、科研项目投入、工作人员专业技能培训以及公共卫生服务项目的承担等等方面的投入成本便无法得到足够的合理补偿。加之公立医院自身的非营利性机构特质，关于这些项目中的投入大多属于自费或公益性性质的，并没有营收的资金保障。基于此，政府必须加大财政补偿，辅助公立医院的正常运营的基础上不断为广大群众谋福利。

二、公立医院成本核算、收费价格与财政补偿的关系

新医改方案推行之后，公立医院需要对自身的成本核算进行控制，通过医保基金的支付来实现一些支出和损耗的经济偿付的同时，加强对医疗费用的监管。为协调公立医院成本核算与收费价格之间的关系，政府必须在兼顾供需方利益的基础上不断强化对卫生事业的投入，具体而言，公立医院成本核算、收费价格与财政补偿的平衡关系主要体现在以下三个方面。

1.立足城乡需方人群加大公共财政投入

随着新医改的逐步深入，政府逐步关注城镇职工和新农合医保参保人群，深化二者在相关制度规定中所应当享有的权益的基础上给予一定的资金补贴。我国当前的医保管理体制是通过一定的经济手段来管理管控公立医院的资金走向，由医保经办的相关机构来代表参保者来掌管医保基金，具体涉及到对该部分基金的筹资、日常管理及支出管理等等。对于医疗过程中所产生的相关费用的审核以及拒付行为等对于有效管理医保基金意义重大，可以对医疗费用的不合理增长起到抑制的作用。关于医疗基金的内容中，涉及到的项目较多，主要包括病人医保资格审查，药品与服务收费的合理性，患者病况检查和治疗的合理性，用药的合理性等，其他还包括患者重复就诊，对医药费个人支付的部分是否合乎规定等等，医疗费用审核制度是连接保险机构与医院之间的桥梁，应该在尊重医师临床决策的基础上，从中立公正的角度审核医疗费用。在医疗保健项目中，基本医疗属于最基本的项目，政府致力于实现“人人享有基本医疗保健”而通过税收和社会保险基金等公共筹资行为来进一步弥补市场对该部分费用供给的缺陷。

2.提高筹资水平逐步加大医疗保障覆盖面

新医改制度在对公民在《社会保险法》中所享有的一些基本权利诸如年老、失业、生育、患病、工伤等等情况下有权享有一定的经济保障基础上，确立了公民医保关系接续、公民持医保卡就医以及费用即时结算等等与之相衔接的一些政策，这些措施的实施对于有效提高公立医院的医疗保障水平有着积极而深远的现实意义。一部分地区将常见病、多发病等门诊的医疗费用纳入医保支付的范围之内。新医改相关制度的规定使公立医院处于以收定支的硬性预算约束中，无疑为医疗机构的运营造成极大的压力。公立医院统筹资金的过程中，注重提高基金的支付限额，可见，公立医院的医疗改革只有与医保项目协同共进，才能确保医疗保障的经济补偿的持续性，不断扩大基本医疗保障制度的覆盖范围。也正因如此，医疗机构不断加大与医保经办机构的稳定合作，以不断适应外界多变的环境，实现自身的和谐稳定可持续发展。

3.通过第三方审核确保医疗审核的透明度

公立医院对于医保经办机构采取的一系列费用控制措施的接纳关键在于二者之间良性互动关系的建立和维持。公立医院在实际的运营过程中应当立足于自身的成本核算，为涉及到的相关医疗经费投入做好充分的预算，留出充足的余地，在此基础上不断降低成本，最大限度的减少医疗浪费，以求得在既定预算限定下获得相应的合理收益。当前，我国很多公立医院在关于医疗费用的审核方面一般是交由地方性的劳动和社会保障局直辖的结算中心部门来执行，从一定程度来讲二者具有一定的内在关联性，因此在审核过程中难以确保相关信息的透明度，因此有必要建立一个第三方的医疗费用审核机构来执行，使参保人对自己所缴纳的保险金的使用去向有明确合理的知情权，这样更有助于贴近患者需求，真正促进患者利益实现的同时有效防范资金挪用和贪污行径的发生。

三、公立医院强化成本核算的策略分析

基于上述对公立医院成本核算、收费价格与财政补偿关系的分析，结合自身的工作经验总结得出，公立医院内部成本核算内在机制的形成需要强化病种支付、总额预付等新型的医保费用支付方式的改革尝试，以不断深化医疗卫生服务体系的绩效管理，激励医疗服务行业工作人员的服务意识，不断提高医疗服务的质量，切实实现患者的合法权益。

1.采取按病种收费的形式不断强化成本核算

公立医院以往按照项目来支付费用的方式在操作过程中体现出其便捷性和易管理性，但其对于医疗服务者的行为并不能直接进行约束，也无法有效控制医疗过程中所产生的一系列费用。这一经验在各国的改革中都得到了一定的教训，即按照项目来付费的方式很容易加大医疗服务的赘余，对患者进行诱导性需求等，因此在当前许多发达国家，逐步采取包含总额预付、人均定额预付和病种预付等等在内的预付制度，并取得了一定成效。按病种付费是以国际疾病诊断分类标准将疾病按诊断、年龄和性别等分为若干组，每组又根据病种、病情轻重程度及有无合并症、并发症确定疾病诊断分类标准，结合循证医学依据，通过临床路径测算出病种每个组各级别的医疗费用标准，并预先支付给医疗机构的医疗保险支付方式。在预付费率硬预算约束下，服务提供者要获得高于社会平均水平的经济效益，就必须按最具效率的方式实施诊疗，从而转变医患双方激励不相容的情形，扭转过度医疗的局面。

2.强化医疗保障对医疗服务的监控作用

医疗机构所得到的医保费用偿付是按每位病人所属的疾病分类和等级定额预付，相同级别的不同医院间的单病种病人，应使用相似数量的医疗资源，医院面对固定价格支付时，超费用不补，医院将自身承担起相应的经济损失，如有结余费用则归医疗机构所得，激励医疗机构提高效率，合理使用卫生资源，以降低总成本而获得收益。新医改方案明确提出，要强化医疗保障对医疗服务的监控作用，完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，建立激励与惩戒并重的有效约束机制。

3.综合管理医疗行为中产生的费用损耗

2009年卫生部下发了《临床路径管理试点工作方案》，制定出22个专业112个病种的临床路径。2010年卫生部通过专家研究后再增19个病种临床路径，至此，公立医院改革确定的临床路径试点病种已达131种。以临床路径为基础进行单病种成本测算，每类病种的临床路径中考虑了各类型的病人在入院后可能接受的治疗流程，即在整个临床路径中考虑了病种分型的问题，一旦确定了某个病种的临床路径，就可较简洁、合理地计算该病种平均成本。对按临床路径测算的标准化病种成本与DRGs病种成本进行同病种不同成本的比较，分析评价这两种病种测算方法的差异，可以为医院实施病种成本控制，为社保及卫生部门提供科学的按病种收费标准。按病种付费改革涉及医疗机构医疗保险部门和患者多方面的利益分割和配合，需要多部门反复沟通、协调，制定医院、社会、医保部门共同认可的按病种付费标准“外。对医疗费用容易超出的部分进行重点管理，如进口药物、高值卫生材料、手术材料、特殊耗材等，减少医生的诱导需求，控制医疗费用的不合理增长。

四、结语

总之，随着我国全民医疗保险目标的实现，占市场份额多数的自费患者将被医疗保险参保患者所取代，社会统筹与个人账户相结合的保险机制、以筹定支的费用补偿原则、医疗费用总量控制和支付方式变革，强化了对医患双方的约束。医疗保险机构通过对医疗服务提供方的服务范围、种类、价格、费用结算进行约定，对医疗服务提供方的行为进行监督;同时，通过制定医疗保险强制参保、缴费和按规定就医等政策对参保人的行为进行监督。在新医改形势下，政府一方面要通过加大财政投入、拓宽医保基金筹集渠道、加强保费征缴力度和合理控制医疗费用等措施，保障医保基金的平衡;另一方面要基于成本核算，完善公立医院财政补偿机制，为医院减负，推进医疗、医保、财务监管信息化建设，建立以医疗质量、费用控制、就医秩序和患者满意度等为指标的医院绩效评价体系，为医院发展加筹码。公立医院要结合临床路径的实施，强化成本核算，摸清底数，为做好单病种费用控制工作打好基础;完善医务人员、科室的医保考核奖惩体系，合理控制费用，减轻参保人员负担。

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