不寐的五脏论治

陈静

关键词：不寐；五脏论治

中图分类号：R256.23文献标志码：B文章编号：1007-2349（2014）11-0088-02

不寐亦称“失眠”或“不得眠”、“不得卧”、“目不暝”。是指经常不能获得正常睡眠为特征的一种病证。不寐的临床表现是多种形式的，有的是难以入寐，有的是寐而易寤，而有的是寐而不稳，或寤后不能再寐，甚至整夜不能入寐。不寐一病，病在心，病源在肝肾，与肺脾（胃）有关，故不寐可从五脏论治。

1五脏失和而不得眠

《素问·六节脏象论》曰：“心神不安则生不寐”，心主神明，寐由神所主，神安则寐，神不安则不寐，不寐证的发生，总由心神不安所致。《辨证录·不寐门》中说：“气郁既久，则肝气不舒，肝气不舒，则肝血必耗，肝血既耗，则木中之血，上不润于心，则不寐。”心神往往易受情志因素的影响。

在现代社会中，随着社会生活和工作节奏加快及竞争激烈，人们所承受的工作、学习及家庭压力较前急剧增加，人的心理精神紧张、情绪变化等不良刺激，七情不畅，肝失疏泄，则可出现气机不畅，肝郁气滞，则气血紊乱，肝郁内扰心神；或气滞日久，郁而化火，火性上炎，扰乱神明；郁火灼津为痰，痰热上扰心神；或肝失疏泄，气机郁滞，气不行则血瘀，瘀血闭阻神明以致不得卧。失治或误治，又会加重痰阻、气滞、火郁、瘀血等致病因素，使病情顽固难愈，失眠日久不愈，患者心情必不舒畅，或抑郁或烦躁，反过来又加重肝气郁滞。两者互为因果，是失眠发病或加重的主要机理。病理上心、肝两脏常互相影响，互为因果，若情志所伤，疏泄不及或太过，均可致心神不宁，患者起卧失常。

随着步入中老年，人的睡眠时间也会自然减退，这与肾的亏虚密切相关。《类证治裁》所云：“阳气自动而之静，则寐。阴气自静而之动，则痞。不寐者，病在阳不入阴也”。肾阳渐衰，虚阳（相火）易上浮，不能归根，故致失眠多梦，夜寐早醒。《景岳全书》：“真阴精血不足，阴阳不交，而神有不安其室耳。”肾阴耗伤，不能上奉于心，水火不济，心火独亢，扰动心神而致神无安宁，心肾不交，则可见不寐心烦，潮热盗汗等。

“胃不和则卧不安”。实证为脾失健运，胃失和降，传导失司，则胃胀嗳气，夜间时痛，寐难安；虚证为脾失健运，升清、统摄失司，水谷精微不能“灌溉四旁”和布散全身，气血亏虚，不能濡养，则心慌气短，易醒难寐。肺为华盖，主气、司呼吸、宣发肃降、通调水道、朝百脉主治节，肺与不寐联系较少，主要是肺病患者的失眠，可以从肺入手；此外，便干难解，浊气上扰而烦躁难寐者，除通腑之外，也可治肺，除浊气而宁神。

2治五脏而宁神

肝与心同治。肝郁者，当以疏肝解郁为主，常用药物有柴胡、白芍、枳实、香附、珍珠母等。并在疏肝解郁的基础上辨证论治，痰阻者兼以化痰，火郁者化火，血瘀者活血。失眠者虽以肝郁为主，但均为心神受扰所致，所以治疗时应佐以镇静清心安神药物。《先醒斋医学广笔记》中提到“治不寐以清心火为第一要义”，在临床上具有重要的指导意义，临床遇到失眠伴心烦者，均应注意清心。其发病多与情志因素相关，由于心情焦虑而引动心火者，往往心烦而失眠，伴有舌痛生疮，舌红苔黄，脉偏数，治当清心泻火，用黄连导赤散加味，药用黄连、竹叶、通草、栀子、麦冬、生龙骨、生牡蛎等。由于情志抑郁，肝气郁结，久而化热化火，以致肝火偏盛、上扰于心、心神不宁而失眠，出现失眠心烦、多梦，性情急躁易怒，或伴胁肋部胀痛不适，目赤，口干口苦，舌红苔黄，脉弦数；心藏君火，肝藏相火，肝火常引动心火，临床多呈心肝火盛为患，伴有上述心火证候，治当清肝泻火，兼以清心除烦，一般多用黄连导赤散加牡丹皮、栀子、夏枯草清肝。肝火盛者，酌加龙胆草以清泻肝火，再酌加重镇安神药物，如磁石、生龙骨、生牡蛎等。

治肾需辨阴阳。肾阳虚者，阳虚阴盛，虚阳浮越，不能摄纳群阴的失眠，同时三焦气化失司，膀胱通调水道不利，而致尿频、尿急或失控，多见于60 岁以上妇女，从阴阳平衡入手，扶阳补肾则为正治，方选右归丸加减，潜阳丹（西砂仁一两、附子八钱、龟板二钱、甘草五钱）[1]等；反之肾阴虚而不交者，多从滋养肝肾，交通心肾为法，方选交泰丸加减，也可选用二至丸、知柏地黄丸加减，汗多者，可加用当归六黄汤等。

治脾胃需辨偏重治脾和治胃。治胃当以理气消滞，清理敛酸为法。方选保和丸，沉香降气散，黄连温胆汤，左金丸等加减；治脾当以健脾助运，益气养血为先，方选归脾汤，六君子汤，参苓白术散和当归养血汤等加减。

肺病不寐者常多见于春秋二季，屡因感冒以后，未能及时调治和休息，肺失肃降，耗伤肺阴，致呛咳无痰，夜卧难寐。临床表现主要为呛咳阵作，时而升火，辄夜为甚。重则咳嗽而引起胸闷胸痛，心烦不安，急躁易怒，口干咽燥，大便偏干或便秘，数日1行。常彻夜难寐，或仅睡2～3 h，证属耗伤肺阴，常予养阴润肺之剂施治，治肺而治寐。方选桑杏汤，沙参麦冬汤，杏苏散等加减。潮热、盗汗者也可选用百合固金汤加减。

3重视安神药物的应用

强调五脏辨证论治，灵活选方，在此基础上，尚需注意安神药的合理配用，这是提高临床疗效的重要环节。安神药的功效特点各有不同，其兼有的其他作用亦有所异，因此，应注意合理选用。失眠兼见血虚者多选加酸枣仁、夜交藤、大枣等，补养心肝，养血安神，夜交藤应适当重用；失眠兼见阴虚者多选加柏子仁、百合、酸枣仁，滋养阴血安神；痰热者在清化痰热的同时，多选加合欢皮、远志，或适当重用茯苓。情志不遂、心情抑郁而不寐者，加用合欢花或合欢皮，《神农本草经》言：其“安五脏，和心志，令人欢乐忘忧”[2]，是解郁安神的主要用药。兼血瘀者可加琥珀安神。由于惊恐不安，心肝火盛者更应选用重镇安神药物，如生龙骨、生牡蛎、磁石等，并适当重用，但一般少用朱砂有毒之品。

4小结

总之，在临床中单纯的心病不寐，或肝病不寐，或脾胃病不寐、肾病不寐、肺病不寐较为少见，常常心肝或心肾、肝脾、心肺合病，所以五脏辨证也应各有侧重，联合治疗。对于久病不寐顽疾者，加用活血通络之品，如虫类药物全蝎、僵蚕等药物，可收到较好的疗效。

参考文献：

[1]周天梅，万海同，张卫华.扶阳法治疗老年顽固性失眠体会[J].中医杂志，2012，53（12）：1060-1061.

[2]顾观光.神农本草经[M].北京：学苑出版社，2002：188-189.

（收稿日期：2014-08-05）endprint