中晚期帕金森病脑深部电刺激术后持续护理研究

2014-12-31王莹

中国医药导报 2014年34期

王莹

[摘要] 目的研究持续护理对中晚期帕金森病脑深部电刺激（DBS）术后患者并发症的影响，并探索最有效的护理方式。方法选择以2011年5月～2013年5月于沈阳军区总医院行DBS术治疗的62例中晚期帕金森病患者为研究对象，将其划分为观察组和对照组，每组各31例，对观察组患者行护理干预，并持续至患者出院后6个月；对对照组患者，仅在住院期间行护理干预。以日常生活活动能力（ADL）量表统计两组患者出院时、出院3个月及出院6个月后的生活质量，随访并统计两组患者各类并发症的发生率。结果观察组患者出院时ADL评分为（42.5±7.1）分，出院3个月后上升至（67.4±9.5）分，出院6个月后上升至（77.4±5.6）分，而随访期间仅出现2例并发症患者；对照组对应数据为（43.0±8.1）、（57.9±7.1）、（67.0±8.8）分，9例，两组对应指标比较，观察组均明显优于对照组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。结论对中晚期帕金森病患者行DBS术后，进行持续性的护理干预，对于提升疾病治疗效果，降低患者并发症发生率具有积极的作用，值得参考使用。

[关键词] 中晚期帕金森病；脑深部电刺激；并发症；持续护理

[中图分类号] R473.6 [文献标识码] B [文章编号] 1673-7210（2014）12（a）-0116-04

帕金森病属于中老年常见病，患者中枢神经系统受到影响，且多巴胺分泌量降低，肌肉运动功能降低，会出现震颤、肌强直、幻觉、痴呆等症状，严重影响其生活质量[1-2]。现阶段行脑深部电刺激术（DBS，又称为“脑起搏器”），能够很好地控制疾病的发展，且损伤轻、副作用低、风险小，因此得到了广泛的应用[3-4]。但行该疗法，仍旧会导致一些并发症，本文则重点分析了持续护理在降低各类并发症出现率中的作用，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选择2011年5月～2013年5月于沈阳军区总医院行DBS术进行治疗的62例中晚期帕金森病患者，靶点均为丘脑底核（subthalamic nucleus， STN），病程均已超过5年，且均为双侧病例，“开”状态下Hoehn-Yahr（H-Y）分级均在3期以上。按随机数字表法将其均分为观察组和对照组。其中观察组患者31例，男18例，女13例，平均年龄（58.3±8.2）岁，平均病程（8.9±2.9）年；对照组患者31例，男17例，女14例，平均年龄（59.4±9.1）岁，平均病程（8.8±3.1）年。两组年龄、性别、平均病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法所有患者均行DBS术，靶点均选择STN。行术前常规检测后，行局部麻醉，植入电极及脉冲发射器，给予促使刺激条件，在安全范围内缓慢增加频率和脉宽，直至患者症状无法再改善后，固定电极并连接导线。术后1个月开始调整相关参数。

1.2.2 护理方法对照组患者在入院期间行常规护理，出院后仅进行一段时间的随访。观察组患者，行持续性的护理干预，一直持续到术后6个月。具体护理措施包括：①心理干预：建立并维护护患关系，深入交流以了解患者的实际想法，积极关怀患者，给予心理支持，指导患者维持良好的心境，开展互动性讨论，随访期间关注患者的心理变化等。②督促患者开展药物治疗：DBS术虽然对此类患者有极高的疗效，但并不能替代药物，因此需要督促患者及时服药。③并发症处理：手术相关的并发症，如颅内出血、感染等，可以通过有效的术后观察及时发现；植入装置相关的并发症，如电极移位、断裂等，会导致装置故障，而使得DBS无法有效开机，一般需要在第一时间取出旧装置并植入新装置；刺激相关的并发症较为常见，包括异动症、复视等，一般是由于装置参数变化导致，通过再次调整靶点位置、改变装置参数，可以有效解决此类问题[5]。④生活指导：针对于饮食问题，帕金森病患者需要保证热量和水分的供给，多食用绿色植物，补充足够的纤维素；针对于日常安全问题，需要患者家属配合维护室内环境，注意防滑、防撞伤；在穿着上，考虑到帕金森病对患者运动能力的影响，应该避免套衫、带纽扣的衣服、带鞋带的鞋子等[6]。⑤其他护理措施。需要协助患者开展持续性的康复训练，频率尽量保持在2～3次/周，每次20 min，同时还应鼓励家属参与到患者的日常护理中来，指导其掌握一定的护理知识。

1.2.3 调查方法对每一例患者均行至少6个月的随访，统计患者出院时、出院3个月后、出院6个月后的生活质量，主要利用日常生活活动能力（ADL）量表。该量表共14项，分别用于评价躯体生活自理能力及工具性日常生活能力，总分64分，得分≥22分提示功能有明显障碍。同时随访6个月，统计随访过程中出现各类并发症的患者。

1.3 统计学方法

采用统计软件SPSS 19.0对实验数据进行分析，计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组日常生活活动能力量表评分比较

两组患者出院时，观察组为（42.5±7.1）分，对照组为（43.0±8.1）分，其ADL评分接近，差异无统计学意义（P > 0.05）。3、6个月后，观察组分别上升为（67.4±9.5）、（77.4±5.6）分，对照组为（57.9±7.1）、（67.0±8.8）分，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。见表1。

2.2 两组并发症发生情况

随访期间，观察组发现2例并发症患者，对照组发现9例，两组并发症发生情况比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。

3 讨论

DBS发展于20世纪70年代，最早用于疼痛的治疗。1987年法国Benabid教授首次采用DBS刺激丘脑腹外侧核治疗帕金森病震颤取得了成功。1993年DBS通过了欧洲CE标准，1997年美国FDA批准进入美国市场，1998年该手术开始在我国开展。术中医生将电极插入脑内异常放电区域（也就是产生静电干扰的区域），通过电极释放特殊的抑制电流，可减弱或抵消静电干扰的影响，从而改善帕金森病的症状。电极插入的区域通常（但不总是）等同于毁损术的靶点区域。DBS术常用的靶点是丘脑腹中间核（Vim）、苍白球腹后内侧部（Gpi）和STN。Vim是最早选用的靶点，用于缓解震颤。1990年以后，改用Gpi和STN，因为刺激这两个靶点可改善几乎所有的帕金森病症状。近年来的研究提示STN要优于Gpi，这是因为STN刺激后症状明显改善，同时左旋多巴用量下降，而Gpi刺激后左旋多巴用量基本稳定。另外，接受Gpi刺激术或苍白球毁损术的患者若症状并没有长期改善，改行双侧STN刺激后症状即可明显改善。因此，目前DBS手术首选靶点是STN。同毁损术不同的是，DBS并非破坏脑组织，而是利用高频电流刺激脑组织。电极置入脑内后被永久保留。医生将一块电池放置在患者的靠近肩膀处的皮肤下面。用电线经皮下将该电池与脑内电极相连。术后可根据患者自己的需要灵活调节电极释放的电流频率。患者还可利用一块磁铁来开关该系统。当设备打开时，电刺激在几秒钟内即可制止震颤、异动症或改善运动迟缓。而当该设备被关闭时，震颤和异动症会再次出现。

实践证明，DBS疗效满意，不存在复发问题；不造成毁损性脑损伤，避免了损伤邻近重要结构引起的永久性并发症；可行双侧手术，改善双侧症状，对中线症状改善也较理想；术后左旋多巴类药物的用量可明显减少；电刺激的各项参数（电压、波宽、频率及电极连接方式）可随时调整，做到因人而异以发挥最佳效应，同时最大限度减小副反应；患者基底节系统完整性得以保留，从而还有在未来接受进一步或更先进治疗的可能。DBS的副作用有感觉异常、肌肉收缩、疼痛及异常眼球运动、视觉异常、偏身投掷等。这些副作用通常症状轻微，并可通过重设刺激参数而获得满意控制。因此，DBS手术治疗帕金森病已显示出强大的生命力和优越性，被认为是目前治疗帕金森病的最佳方法。

DBS虽然疗效满意，但必须严格掌握其适应证和禁忌证，才能取得较好结果。目前认为DBS手术适应证为：①原发性帕金森病；②患者服用左旋多巴曾经有良好疗效，现在药物疗效已逐渐下降或出现副作用，疾病已开始影响正常工作和生活；③患者没有明显智力障碍、在手术过程和以后的随访中愿意并能够合作；④术中或术后的测试刺激能有效控制症状。手术禁忌证：①DBS是一种手术，因此凡是具有外科手术常规禁忌证的患者均不适合手术；②以往有神经外科手术史；③体内有按需型心脏起搏器；④需经常进行MRI检查；⑤有滥用药物史；⑥继发性或药物诱发性帕金森综合征等。DBS的最大缺点是刺激器价格昂贵，制约了它在我国的开展。但是因为其疗效显著，目前越来越多的患者已逐渐接受此项手术，术后生活质量大幅提高，走出了疾病的阴影，开始了新生活。

目前外科治疗帕金森病有两种方法，分别为脑内核团毁损术和DBS。脑内核团毁损术是使核团组织受到小范围破坏，以改善患者症状，该手术后可能发生脑出血和脑水肿，加重病情，部分患者在术后一段时间内症状复发。“脑起搏器”对脑组织无损伤，并发症少。刺激器通过埋置核团的电极持续刺激，以改善患者症状。脑深部电刺激手术自用于临床以来，已缓解许多帕金森病患者的症状，解除患者痛苦，提高了患者生存质量。国外已有5年以上的满意的临床效果报道，认为该技术有核团毁损术的同样效果，手术是可逆性的，可通过调节刺激器参数控制患者的症状和副作用，能长期缓解患者症状，已成为治疗帕金森病的有效手术方法。中晚期帕金森病往往对患者的日常生活影响极大，常规行损毁术会形成不可逆影响，在未来出现其他更为有效的治疗方案时，患者可能已不具备接受治疗的条件，因此目前我们倾向于使用DBS术对此类患者进行治疗[7-13]。临床研究显示，该手术方案创伤小，但术后各类并发症的发生率仍然不容忽视，需要我们以有效的护理保证预后。其中DBS装置引发的并发症，威胁性不高[3]，再次手术往往能有效解决，而刺激性副作用发生率高，但大部分是由于装置参数突变所致，均不会严重影响患者的预后，但必然会无谓增加患者的经济和身体负担，必须通过有效的护理进行预防与排除；手术引起的并发症则威胁较大[14]，主要包括血肿和偏瘫等，甚至可直接导致患者死亡，因此必须做好围术期的护理，保证手术不出现任何偏差。本研究结果则显示，对手术效果良好的患者，行持续性护理，不仅可以有效提升其生活自理能力，其并发症率也会大幅下降，值得推广。

帕金森病患者护理一般应注意以下几个问题：①注意饮食和营养。该病主要发生在老年人，胃肠功能下降的较多，患者多合并胃肠蠕动、无力抽筋、便秘。此外，本病会显著增加肌肉、身体的颤抖，相对增加能量消耗。有些患者有不同程度的痴呆、食欲不振等。应重视患者的营养调节。②引导和帮助患者回归正常生活。疾病在一定程度上可影响患者的运动功能，使其生活自理能力降低。此时应注意安全问题，限制患者的活动范围，以拐杖辅助行走。部分患者如厕蹲起困难，可以购买高座椅排便。③加强肢体功能锻炼。患者应坚持一定量的运动，活动肢体，以防止肢体挛缩的发生，关节强直。④并发症的预防。老年患者常伴有免疫功能低下，对环境适应性较差，应注意温度，湿度，通风的卧室照明等。⑤心理疏导：严重帕金森病患者要重视心理疏导、安抚和精神关爱，保证充足睡眠，避免情绪紧张激动，以减少肌震颤加重的发生。积极进行非药物如理疗、体疗、针灸、按摩等及中西医药物或手术等综合治疗，以延缓病情发展。⑥安全护理：应注意患者活动中的安全问题，走路时持拐杖助行。若患者入厕下蹲及起立困难时，可置高凳坐位排便。若患者动作笨拙，常出现失误，餐食中谨防餐具损伤。无法进食者，需有人喂汤饭。穿脱衣服，扣纽扣，结腰带、鞋带有困难者，均需给予帮助。⑦饮食护理：可根据患者的病情、年龄、活动量制订合理的饮食计划。总体原则是高热量、低胆固醇、多纤维素、少盐清淡饮食。平时多饮水多食水果，进餐时给帕金森患者足够的进餐时间。通常每天吃300～500 g的谷类食物，如米、面、杂粮等。从谷类中主要能得到碳水化合物、蛋白质、膳食纤维和维生素B等营养，并能获取身体所需的能量。碳水化合物通常不影响左旋多巴的药效。在服用多巴胺期间，适当限制蛋白质摄取。饮食中过高的脂肪会延迟左旋多巴药物的吸收，影响药效。⑧主动运动：积极鼓励患者主动运动，如吃饭、穿衣、洗漱等。有语言障碍者，可对着镜子努力大声地练习发音。加强关节、肌力活动及劳作训练，尽可能保持肢体运动功能，注意防止摔跤及肢体畸形残废。

另外，DBS装置引发的并发症，威胁性不高[3]，再次手术往往能有效解决，而刺激性副作用出现率高，但大部分是由于装置参数突变所致，均不会严重影响患者的预后，但必然会无谓增加患者的经济和身体负担，必须通过有效的护理进行预防与排除；手术引起的并发症则威胁较大[15]，主要包括血肿和偏瘫等，甚至为直接导致患者死亡，因此必须做好围术期的护理，保证手术不出现任何偏差。本研究结果显示，对手术效果良好的患者，行持续性护理，不仅可以有效提升其生活自理能力，其并发症发生率也会大幅下降，值得推广。

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（收稿日期：2014-08-29 本文编辑：卫轲）