组合式输尿管软镜联合钬激光治疗上尿路结石37 例

瞿 伟，李永刚，钟鸿烈（中国医科大学附属第一医院鞍山医院泌尿外科，辽宁鞍山114011）

随着泌尿微创技术的日益发展和微创理念的不断提升，输尿管软镜技术成为处理上尿路结石的一种越来越重要的手段，具有安全、高效、并发症少等优点。本院2012 年10 月至2013 年7 月应用德国铂立可拆卸组合式输尿管软镜联合钬激光治疗上尿路结石患者37 例，取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组37 例患者中，男22 例，女15 例；年龄34～56 岁。临床表现为患侧不同程度腰、腹部疼痛，尿路感染，反复血尿等，大多经抗感染、多饮水、排石药物等保守治疗无效，经超声、泌尿系统腹部平片（KUB）联合静脉尿路造影（IVU）和CT 检查而确诊，结石直径7.0～20.0 mm，平均（14.2±2.6）mm；输尿管上段结石8 例，肾盂结石16 例（其中3 例伴马蹄肾畸形），肾中、上盏结石10 例，下盏结石3 例。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 入选标准 第4 腰椎水平以上的输尿管上段结石；肾盂、肾上盏和肾中盏直径小于或等于20.0 mm 的结石；无手术禁忌证。

1.3 手术方法 术前详尽告知患者及家属上尿路结石手术干预的必要性，手术方式选择、输尿管软镜结合钬激光碎石手术的利弊和手术风险，患者家属均签署知情同意书。采用全身麻醉，患者取截石位，常规消毒铺单，找到患侧输尿管开口，在输尿管导管引导下，先置入F8/9.8 Wolf 输尿管硬镜进入输尿管内，尽量到达肾盂水平，如输尿管上段结石，可先在硬镜下尽可能击碎部分结石或将结石击退至肾盂，留置输尿管导丝，退出输尿管硬镜，沿导丝置入F12/14 Cook 输尿管输送鞘（UAS），将其尽量送达肾盂输尿管连接部水平，沿UAS 置入F8“铂立”组合式输尿管软镜进入肾盂，找到结石后退出导丝，用200 μm 钬激光碎石，激光功率1.0 J，频率10～20 Hz，尽量将结石碎为1.0～2.0 mm 以下的细颗粒状，避免结石碎成大块后需要反复在肾盂、肾盏内寻找碎石而延长手术时间，4.0 mm 左右大小的结石用套石篮取出；下盏结石可先用套石网篮取出下盏后转移到肾上盏或中盏进行碎石， 以提高碎石效率。术后常规留置F5～6 号双J 管（D-J 管）4～12 周，留置导尿1～7 d，术后常规抗感染治疗。术后第3～4 天给予KUB 检查碎石情况及D-J 管位置，部分患者术后2～4 周复查KUB。

1.4 疗效评估 结石排净率：拔除D-J 管2 个月后KUB 或B 超检查无结石残留或结石直径小于或等于3.0 mm。

2 结 果

37 例患者中结石部位涉及肾盂，肾上、中、下各盏及输尿管上段，整体碎石效果良好，因输尿管迂曲狭窄留置导丝失败改行经皮肾镜碎石术（PCNL）1 例；肾下盏结石因软镜弯曲角度不足而无法碎石1 例。37 例患者中因输尿管狭窄事先留置D-J 管被动扩张2 周后行输尿管软镜碎石术成功2 例；因肾盂积脓出现高热寒战，事先急诊行留置D-J 管引流2 周，感染消退后行输尿管软镜碎石术成功2 例；因对侧肾萎缩，健侧肾积水、输尿管上段结石梗阻致肾功能不全事先行留置D-J 管3 周后肾功能改善，二期输尿管软镜碎石成功1 例。术中使用套石篮取出4.0 mm 左右结石碎块2 例；单次碎石成功率为83.8%（31/37），二次碎石成功率为94.6%（35/37）；肾盂结石单次碎石成功率为75.0%（12/16），输尿管上段结石单次碎石成功率为75.0%（6/8），中、上肾盏结石单次碎石成功率为100.0%（10/10），下盏结石单次碎石成功率为66.7%（2/3）。手术时间20～98 min，平均43 min。无输尿管穿孔、撕脱、大出血、败血症等并发症发生。2 例患者术后高热，体温超过38.5 ℃，经普通抗生素治疗后痊愈。2 例患者残留结石大于或等于4.0 mm，其中肾下盏结石1 例，肾盂结石击碎后碎块退至下盏无法继续碎石1 例。 碎石后大部分结石碎块可自行排出，1 个月即可拔除D-J管，少数下盏结石患者碎块排出较缓慢，2～3 个月拔除D-J 管仍有少量小结石碎块残留（≤3.0 mm），尤其是伴马蹄肾畸形的患者，见图1～6。

图1 术前左肾结石KUB 影像

图2 软镜碎石术后3 d KUB 影像

图3 软镜碎石术后1 个月KUB 影像

图4 马蹄肾畸形伴左肾结石术前KUB 影像

图5 马蹄肾畸形伴左肾结石术后3 d KUB 影像

图6 马蹄肾畸形伴左肾结石术后1 个月KUB 影像

3 讨 论

近年来，随着输尿管软镜技术的发展，尤其是近年来输尿管软镜及相关辅助设备不断得到改进，输尿管软镜治疗肾、输尿管结石的适应证不断扩大，在上尿路结石的应用具有微创、安全、痛苦轻、恢复快等特点，是泌尿外科微创发展史上的里程碑。

本研究应用德国铂立可拆卸组合式输尿管软镜联合钬激光治疗上尿路结石患者37 例，取得满意疗效。作者体会是：（1）在新开展输尿管软镜技术的初级阶段，选择合适的病例很重要。大部分学者认为，输尿管软镜适于处理小于20 mm 的肾结石[1]。曾有文献报道，输尿管软镜治疗直径小于或等于20 mm 肾结石的单次碎石成功率可达96.5%，当结石直径大于20 mm 时单次碎石成功率仅为58.3%[2]。所以，尽量选择直径小于或等于20 mm 的肾上、中盏结石及无严重积水的肾盂结石患者，更容易建立良好的空间感，碎石时间短，结石清除率高，效果确切。对于肾下盏结石，特别是肾下盏肾盂夹角小于90°时，组合式输尿管软镜插入钬激光光纤后，弯曲角度明显减小，无法触及肾下盏结石而无法碎石。Perlmutter 等[3]也发现，通过输尿管软镜可寻及绝大多数肾盏结石，但肾下盏结石单次碎石成功率低于肾上、中盏结石。因此，治疗肾下盏结石需慎重选择。（2）UAS 的顺利留置是保证手术成功的关键，在置入UAS 前首先用F8/9.8 Wolf 输尿管硬镜置入输尿管内，尽量达肾盂水平，该步骤具有输尿管硬性扩张的作用，再将UAS 末端放置于肾盂输尿管连接部水平附近，不宜过深，避免损伤黏膜引起出血造成视野不清，无法寻及结石。UAS 的留置成功有助于降低术中肾盂压力。术中保持低压状态有助于减少术中灌洗液吸收及术后发热、菌血症发生率；UAS 留置后软镜进输尿管变得相对容易，降低了操作难度，可更好地保护镜身并利于排石。（3）如输尿管狭窄，可在输尿管硬镜直视下进行扩张，建议留置D-J 管2 周，二期行输尿管软镜碎石，经过D-J 管2 周的被动扩张，再次留置UAS 要容易得多，大大减少了因置入UAS 发生的副损伤。（4）因组合式软镜为单向拐弯设计，不如传统输尿管软镜便捷。有文献报道，在寻找结石和碎石过程中需要镜体和手臂的转动配合，在转动镜体过程中可能丢失腔内方向感，适当时候需要拔出镜子到体外进行方向调整[4]。（5）在全身麻醉下实施手术。有文献报道，全身麻醉可以在术中更好地监测和控制呼吸，增加钬激光碎石的精确度，同时，减少光纤对肾盂黏膜的副损伤和手术操作时间[5]。（6）在碎石过程中钬激光碎石可根据情况适当调节频率，有助于提高结石的粉碎效果。碎石一般从结石周边开始，可采用“蚕食法”碎石。对较大的肾盂结石可将钬激光抵于结石上方粉碎，防止结石移位。一般尽量将结石粉碎为小于3 mm 的碎块，便于术后碎石排出体外。结石无法找到时可改变体位，如肾下盏结石可采用头低脚高位，借助肾盂内液体的流动及重力作用使结石改变位置，也可应用套石篮将结石直接取出或转移至理想位置进行碎石；如结石较大、较硬，可将结石从中间碎成几个大块，尽可能将各个大块结石推至中、上盏，在盏内将结石逐个击碎，这样结石不容易移位，可提高碎石效率，节约手术时间，减少并发症的发生。（7）肾脏的旋转和肾盂肾下盏夹角对碎石术后排石过程影响较大，本组35 例患者行输尿管软镜碎石术后，大部分患者在1个月结石碎块排净，但肾盂和肾下盏夹角较小的患者和伴马蹄肾畸形的患者排石时间相对较长，本组3 例伴马蹄肾畸形的患者2～3 个月拔除D-J 管时，肾下盏仍有结石碎块残留。

输尿管软镜在一些特殊人群的应用更加显示出其不可替代的优势，如儿童、妊娠期妇女、肥胖患者以及多囊肾患者。Nerli 等[6]对80 例6～12 岁、平均直径为10.18 mm 的输尿管上段结石患儿行输尿管软镜碎石术，单次及第二次碎石成功率分别为90%、100%，未出现并发症。Best 等[7]对22 例输尿管上段结石肥胖患者行输尿管软镜碎石术，单次碎石成功率可达91%。认为输尿管软镜可作为因肥胖导致体外冲击波碎石失败的输尿管上段结石患者的首选治疗方法。Yili 等[8]报道了对13 例上尿路结石伴多囊肾患者行输尿管软镜碎石治疗，总碎石率达92.3%，疗效显著。

组合式输尿管软镜易损耗的镜身内镜等部件可以随时拆卸组装更换，避免了传统的一体式输尿管软镜价格昂贵、手术过程中极易被钬激光损坏、维修周期长等缺点，大大降低了使用成本[9]。但与传统软镜比较，其最大缺点是单向弯曲和容易丢失腔内方向感，需要术者对组合式输尿管软镜空间感的熟悉和操作的熟练。近几年有应用输尿管软镜联合经皮肾镜处理复杂肾结石取得良好效果的报道[10]，随着经验的丰富和技术水平的提高，可以逐步放宽输尿管软镜碎石手术指征，处理复杂的上尿路结石。

[1] Cansino Alcaide JR，Reinoso Elbers J，López Sánchez D，et al.Flexible ureterorenoscopy（URS）：technique and results[J]. Arch Esp Urol，2010，63（10）：862-870.

[2] Hussain M，Acher P，Penev B，et al. Redefining the limits of flexible ureterorenoscopy[J].J Endourol，2011，25（1）：45-49.

[3] Perlmutter AE，Talug C，Tarry WF，et al.Impact of stone location on success rates of endoscopic lithotripsy for nephrolithiasis[J].Urology，2008，71（2）：214-217.

[4] 陈永骞，侯海军，吉正国，等. 新型组合式输尿管软镜联合钬激光治疗上尿路结石30 例报告[J]. 现代泌尿外科杂志，2013，18（1）：43-45.

[5] Cocuzza M，Colombo JR，Cocuzza AL，et al.Outcomes of flexible ureteroscopic lithotripsy with holmium laser for upper urinary tract calculi[J].Int Braz J Urol，2008，34（2）：143-149.

[6] Nerli RB，Patil SM，Guntaka AK，et al.Flexible ureteroscopy for upper ureteral calculi in children[J]. J Endourol，2011，25（4）：579-582.

[7] Best SL，Nakada SY.Flexible ureteroscopy is effective for proximal ureteral stones in both obese and nonobese patients：a twoyear，single-surgeon experience[J]. Urology，2011，77（1）：36-39.

[8] Yili L，Yongzhi L，Ning L，et al.Flexible ureteroscopy and holmium laser lithotripsy for treatment of upper urinary tract calculi in patients with autosomal dominant polycystic kidney disease[J].Urol Res，2012，40（1）：87-91.

[9] Bansal H，Swain S，Sharma GK，et al.Polyscope：a new era in flexible ureterorenoscopy[J].J Endourol，2011，25（2）：317-321.

[10] Xu G，Li X，He Y，et al. Staged single-tract minimally invasive percutaneous nephrolithotomy and flexible ureteroscopy in the treatment of staghorn stone in patients with solitary kidney[J].Urol Res，2012，40（6）：745-749.