况时祥教授治疗失眠经验辑要

何筑+况时祥

摘要：失眠是一种顽固性疾病，多数医家认为本病的发生与“心肝脾肾”密不可分，基本病机是阴阳失调，脏腑功能失和。因此本病的治疗多采用补虚泻实，调理阴阳为主。况时祥教授重视失眠病机及情志因素，强调疏肝利胆和心理疏导，同时配合中医针灸不可或缺。另外在特色药的甄选上和药物的特殊用法显示了他遣方用药的特色，治疗上更强调三因制宜。

关键词：失眠；况时祥教授；中医经验

中图分类号：R25623文献标志码：A文章编号：1007-2349（2014）11-0003-03

失眠是最常见的睡眠障碍，是患者睡眠质量和时间的下降，影响其正常的社会功能的一种主观体验。随着生活和工作压力的加剧，失眠患者发病率成上升趋势。在中医上：失眠又名“不寐”、“卧不安”、“目不瞑”等。况时祥教授是贵阳中医学院第二附属医院神经内科主任医师、硕士生导师，从医20余年，长期致力于中医古籍《伤寒杂病论》、《金匮要略》、《黄帝内经》等的专研。鸿儒硕学对于神经内科疑难杂症，擅长中西医结合治疗，强调“三因制宜”辨证施治及独特的诊疗思路和遣方用药特色，通过对失眠患者进行了门诊及临床观察，获得满意疗效。现将其经验精粹总结如下。

1诊疗要点

况教授重视四诊合参，尤为重视问诊和脉诊，寻求失眠的病因，诱因及临床诊疗过程，以此判断患者的病情及预后，方才谨慎论治。运用经方验方进行化裁，改善其临床症状，提高患者的睡眠及生活质量。余临证强调“三因制宜”辨证施治。况教授认为失眠的病因归结为虚实两方：（1）实者：痰热上扰于心；情志所伤；肝胆郁热或五志过极，心火炽盛，所致阳不入阴，阴阳失调发为“不寐”。（2）虚者：忧思劳倦，伤及心脾，脾为后天之本，脾伤则化生无源，所致血虚无以养心，致心神不安发为不寐；另外，真阴精血不足，无以上济心火，心火炽盛，上扰于神，发为不寐。归结治疗失眠重在补虚泻实，调理阴阳；疏肝利胆，和解少阳，佐以养血安神之品。结合临床中医证型来看，可分为以下几型：前期实者痰热内扰型：出现不寐，胸闷心烦，嗳气痰多，目眩，口苦，舌红苔黄腻，脉滑数；邪郁少阳型：辗转不寐，胸胁苦满，默默不欲饮食，舌红苔黄脉弦。前期实者居多，病久至虚，伤及心脾，耗伤阴血。故虚者可分为以下几型：心脾两虚型：多梦易醒，头晕目眩，神思倦怠，食之无味，面白少华，舌淡苔薄白，或滑腻，脉细弱；阴虚火旺型：心烦不寐，辗转不安，腰酸梦遗，五心烦热，舌红少苔，脉细数。由此况教授发现失眠虽分虚实两端，累计心肝脾肾多个脏器，然调达情志贯穿疾病的始末。与此同时，况教授发现“小柴胡汤”虽然是治疗少阳证的主方，少阳枢机之剂，和解表里之总方，然长期的临床发现，用于治疗失眠，在辨明主证、主脉的基础上，此方随证灵活加减，屡获奇效。

2辨证思路

历代名家所辨不一，见仁见智各具心得。然大部分医家认为不寐主要与心肝脾肾关系密切，治疗上以补虚泻实，调理阴阳为其总纲。在此基础上，我们根据三因制宜的原则，分型而治。不寐主要部位于心，然与肝脾肾关系密切。脾主运化，运化水谷精微，上养于心；肝藏血，脾统血，二者生化相息，调节有度，化生为精，藏于肾脏，肾精上承于心，心气下交于肾，阴精内守，卫阳护于外，则阴平阳秘，脏腑调和，故神志安宁。若忧思劳倦，房劳过甚，饮食不节，情志不遂等伤及诸脏，精血耗伤，心神失养，神不内守，而发为不寐。因此除了应该重视心脾肝肾的调理之外，更应注重肝的疏泄调达情志的功能。肝为血海，是气血运行之枢纽，主疏泄调畅气机，舒情志而和阴阳，主藏血而养诸脏，而气血又为神之本，神本于血而动之以气，故神志之病，与肝密切相关。胆主决断，调节情志，胆气怯弱常出现：善惊易恐，失眠多梦等。由此可见肝胆二者息息相关。通过况教授对本病多年的门诊及临床研究与用药经验累积，提出了系统论治，重视心脾肾、调理阴阳，疏肝和解少阳的治则。将此治则，践之于临床，获益良多。

3遣方用药

况教授治疗本病重视补益心脾肾，疏肝和解少阳法贯穿其中，临床治疗进行综合分析，加强心理疏导是重点，同时配合针灸疗效更佳，促使其身心健康，获益颇多。具体到治疗上，况教授还注重临阵变化，药随证变，特别注意对药的使用。常采用两种经方验方及基础方进行化裁自拟方药。分型论治：心脾两虚型：归脾汤和二陈汤化裁；归脾汤为纯补气血之剂，然思虑忧伤过度伤及心脾，脾伤气血生化无源，无以上濡养心，脾虚湿困，湿聚为痰，痰湿进一步阻滞脾之运化，如此恶性循环，更加重心脾两虚，故加二陈汤两方化裁，达到益气健脾，养心安神，燥湿化痰，理气和中之功，从而优势互补，获得更好临床疗效。方药自拟：党参12 g，黄芪12 g，白术12 g，当归12 g，白茯苓12 g，远志12 g，龙眼肉9 g，炒酸枣仁40 g，木香9 g，法夏9 g，陈皮12 g，柴胡12 g，甘草10 g。另外可加入解郁养心安神药：合欢花，合欢皮，夜交藤，柏子仁，郁金等等。阴虚内热型：六味地黄丸和栀子豉汤化裁；阴亏则无以制阳，阳偏亢则虚热内生。故用六味地黄丸滋阴补肝肾治本，佐以栀子豉汤：清宣郁热，除烦透邪以治标。方药自拟：熟地黄15 g，山药15 g，山萸肉12 g，桑葚15 g，黄芪12 g，炒酸枣仁30 g，党参12 g，栀子15 g，淡豆豉15 g，柴胡12 g，墨旱莲15 g，女贞子15 g，合欢花12 g。胆郁痰扰型：温胆汤和小柴胡汤化裁；平素胆小或惊恐过度致胆怯易惊，心烦不眠，或夜多异梦；痰浊内生则呕恶呃逆，眩晕，用温胆汤，行气驱痰，和胃利胆佐以小柴胡汤和解之剂，邪至本经，情志不遂，胆郁所致口苦，烦躁易怒，心烦不寐，故治胆经之病不容小觑。用小柴胡汤解半表半里，迎而夺之，勿令传于里。两方共奏利胆祛痰，和解少阳，邪去而神安之功。方药自拟：竹茹15 g，枳实12 g，陈皮12 g，法夏15 g，朱茯苓15 g，炒酸枣仁30 g，柴胡12 g，黄芩12 g，党参12 g，瓜蒌15 g，浙贝母15 g。心肾不交型：黄连阿胶汤和柴胡加龙骨牡蛎汤：黄连阿胶汤来自于《伤寒杂病论》之方，治疗心肾不交的常用方，既可滋阴益肾又可泻火宁心。在此基础上，配合柴胡加龙骨牡蛎汤和里解外，清热镇惊安神。两方共奏：滋肾水，逐邪热以上镇心火之妄动，和里解外，清热镇惊安神之功。方药自拟：黄连9 g，黄芩9 g，茯苓12 g，阿胶10 g（洋化），白芍12 g，炒酸枣仁20 g，生地15 g，夜交藤15 g，柴胡12 g，生龙骨20 g（先煎），生牡蛎20 g（先煎），黄精15 g，墨旱莲15 g，女贞子15 g，炙甘草 10 g。

4经验特点

（1）两方加减：均选择古方验方进行研究，融会贯通，在此基础之上，随证加减药物及药量，根据三因制宜原则，及多年的临床经验，辨证施治，效果显著。（2）柴胡贯穿始末：柴胡性味苦、辛、微寒，入肺脾肝经，不仅能疏肝解郁，透邪少阳之邪，还能镇静，具有广泛的抑制中枢作用。不管是失眠的哪种证型，患者情志上或多或少都会受到影响。因此，将柴胡贯穿始末。（3）酸枣仁用量颇大：酸枣仁味甘、酸，性平，能滋养心肝，安神敛汗，熟枣仁用量15～60 g不等。不少文献报道及实验证明其镇静、催眠的作用明显。

5验案举隅

李某，女，38岁，2008年10月11日初诊，失眠2年，未经治疗，现失眠加重，每晚睡眠不到3小时，体

型偏胖，自觉心烦痰多难咯，平时心情多郁闷，口苦，目眩，大便不畅，舌淡苔黄腻，脉弦滑数。故拟祛痰热，安神和解少阳之剂，自拟温胆汤加小柴胡汤加减：处方：竹茹15 g，枳实12 g，陈皮12 g，法夏12 g，朱茯苓15 g，炒酸枣仁40 g，柴胡12 g，黄芩12 g，党参12 g，瓜蒌15 g，浙贝母15 g，天竺黄15 g，桔梗10 g，郁金12 g，合欢花15 g，制大黄6 g（后下），共10剂，水煎服，1日1剂，分3次服用。2008年10月22日复诊，睡眠明显好转，痰量明显减少，心情舒畅，继前方服用，再开5剂，

分析：患者素体肥胖，爱吃油腻煎炸食品，日久酿生痰湿，湿聚为痰，痰从热化，热扰心神，发为不寐。平素情志多郁闷，胆郁痰扰则口苦目眩，加重热扰神明，故采用此两方，共奏利胆祛痰，和解少阳，邪去而神安之功。

6结语

失眠是神经内科常见病也是一种顽固性疾病。失眠患者发病率与日俱增，为探究更为有效的临床治疗方法。况教授长期致力于失眠病因病机，临床诊疗的研究，对中医古籍造诣颇深并结合长期的临床，汇总了以上经验，以兹借鉴。

（收稿日期：2014-08-05）