成年人肝豆状核变性的颅脑MRI表现

1.江苏省扬州市中医院放射科(江苏 扬州 225009)

2.复旦大学附属华山医院放射科(上海 200040)

王振波1 刘 彬2 刘含秋2 李德龙1 王兴东1

肝豆状核变性(hepatolenticular degeneration,HLD)又称Wilson病[1]，是一种少见的常染色体隐性遗传性铜代谢障碍性疾病，多在青少年起病。目前，国内外文献报道[1-6]的病例大多集中于这一年龄段，但多数HLD患者往往到成年才出现中枢神经系统症状而就诊，因此对HLD成年期的颅脑MR表现的认识同样重要。本组通过对临床确诊的21例成年人HLD患者颅脑MRI资料的回顾性分析，探讨HLD在成年期的脑部MRI表现特点，以提高对成年人HLD的认识。

1 材料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析华山医院2007年5月至2012 年4月经临床确诊的21例肝豆状核变性患者的颅脑影像学资料，其中男12例、女9例；年龄19～34岁，平均25±4.21岁；起病时间2月至12年，平均3.38±3.54年。临床及实验室检查：(1)主要表现为构音困难、肢体震颤、不自主抖动、肌张力增高、智力下降、精神症状等锥体外系症状和体征。体检：构音障碍18例，肢体不自主抖动14例，肌张力增高、肌强直14例，肢体震颤9例，行走不稳6例，吞咽困难6例，智力下降5例，动作缓慢3例，共济失调1例，精神症状1例。(2)合并肝硬化6例。(3)角膜缘K-F环：累及双侧19例，单侧1例，1例未见K-F环。(4)21例患者血清铜蓝蛋白均有减少(平均0.03±0.01g/L)。

1.2 方法 所有21例均作MRI检查，使用3.0T GE或SIEMENS MR扫描仪，头部线圈，MRI扫描序列：横轴位T1WI TR 2204ms/TE 18ms、T2WI TR 3600ms/TE113ms、FLAIR TR 8502ms/TE 123ms、DWI TE 4800ms/TE73ms，矢状位T1WI TR 2243ms/TE15ms，其中3例使用Gd-DTPA作增强MRI检查，增强扫描序列同横轴位及矢状位T1WI。

2 结 果

本组21例均作颅脑MRI检查，其中20例有异常发现，1例未见异常，阳性率为95.2%。MRI表现：

2.1 病灶部位 病灶累及范围广泛，两侧对称性分布，主要集中于豆状核(壳核及苍白球)，其次为中脑，桥脑，尾状核，丘脑，胼胝体压部，小脑齿状核等部位，同时可以累及额顶叶皮层下白质。依次为豆状核(壳核及苍白球)20例，丘脑15例，中脑10例，额顶叶白质10例，桥脑7例，尾状核3例，胼胝体压部2例，小脑齿状核1例；本组21例中，2例额叶病灶及1例小脑齿状核病灶不对称，其余病灶均呈两侧对称性分布。

表1 脑内病灶分布频率及T2WI信号（结合FLAIR）改变

图1-4 患者男，25岁，图1-4分别为同一例HLD患者横轴位T2WI,T1WI,FLAIR,DWI图，两侧豆状核及丘脑对称性异常信号，T2WI、T1WI稍低信号、FLAIR、DWI低信号。

图5-8 患者男，24岁，图5-8分别为同一例HLD患者横轴位T2WI,T1WI,FLAIR,增强T1WI图，两侧豆状核病灶T2WI及FLAIR呈高低混杂信号、T1WI呈低信号；两侧丘脑病灶T2WI及FLAIR呈稍高信号、T1WI呈低信号；且豆状核及丘脑病灶呈对称分布；增强后，两侧豆状核及丘脑病灶均未见强化。

图9-12 与图5-8为同一病例，图9-12分别为该患者横轴位T2WI,T1WI,FLAIR,矢状位T1WI图，两侧额叶大片状病灶、稍不对称，T2WI呈高信号、T1WI呈低信号、FLAIR呈高信号为主（右额叶脑软化区呈低信号），伴有额顶叶皮层、小脑及脑干萎缩性表现。

2.2 病灶信号 基底节及丘脑病灶更多表现为T2WI低信号及高低混杂信号(FLAIR序列对T2WI低信号病灶的显示更敏感)(图1-8)；中脑，桥脑，胼胝体压部及小脑齿状核呈T1WI低、T2WI高或稍高信号，额顶叶白质呈T1WI低、T2WI稍高或等信号；见表1。本组21例中，14例病灶呈DWI低信号，6例部分病灶呈DWI高信号，其中2例排铜治疗后复查颅脑MRI示病灶DWI高信号基本消失，T2WI高信号缩小；3例MRI增强检查中，2例未见强化，1例额叶病灶呈轻度脑回样强化。

2.3 脑萎缩 21例患者中20例伴有不同程度的脑萎缩，表现为脑室扩大，脑沟、脑裂增宽。

3 讨 论

肝豆状核变性由Wilson于1912年首先报道，又称Wilson病，是一种由13号染色体异常所致的常染色体隐性遗传性铜代谢障碍疾病，可引起肝硬化和脑变性等。一般认为铜代谢障碍与编码铜转运的P型ATP酶基因突变有关[2-3]。HLD脑部病变主要累及豆状核与尾状核，其次丘脑、中脑(红核、黑质)、桥脑、小脑齿状核等，呈双侧对称性分布。本组资料中(见表1)，累及豆状核20例(95.2%)、丘脑15例(71.4%)、中脑10例(47.6%)等常见部位的情况与文献报道[4]基本一致。

HLD的最常见颅脑MRI表现为两侧豆状核对称性T2WI高信号[5-6，12]。一般认为T2高信号是由于神经元细胞变性、水肿，胶质细胞增生，甚至神经元坏死及囊性变所致。而本组成年人资料中，豆状核病灶T2WI低信号9例(9/20)、T2WI高低混杂信号7例(7/20)、T2WI高信号4例(4/20)，丘脑病灶T2WI低信号8例(8/15)、T2WI高低混杂信号2例(2/15)、T2WI高信号5例(5/15)；可见，豆状核及丘脑T2WI呈低信号及高低混杂信号的比例较高，分析认为，由于本组病例就诊年龄较大、病程普遍较长、未能及时排铜治疗等，导致铜在脑内不断沉积，顺磁性作用明显增强，逐渐占据主导，引起T2缩短，表现为T2WI低信号，FLAIR序列也可敏感显示此低信号；而当神经元细胞的继发改变与铜的顺磁性作用相当时，表现为同一病灶内T2WI高低混杂信号或者同一病例T2WI上高信号病灶与低信号病灶并存。

除了豆状核、丘脑等常见部位受累外，额顶叶皮层下白质、胼胝体压部等部位受累的病例报道较少[7-9]；本组21例中，病灶累及额顶叶皮层下白质者10例(47.6%)(表1)，T2WI以稍高信号或等信号为主，DWI多呈低信号。可能主要由于成年人病例病程较长，铜在脑内沉积量更多，造成更广泛的白质脱髓鞘、脑软化、海绵样变及空洞形成等改变，此时水分子弥散运动较自由，DWI病灶常常不出现高信号，提示病灶处于慢性期[10]。另外，本组有2例经排铜治疗后复查MRI，病灶T2WI高信号缩小，DWI高信号消失；有文献报道，大多数患者在治疗后，随临床症状的改善，脑部异常病灶随之减少或消失[11]。因此，MRI在临床监测治疗效果方面可能也有一定的价值。

脑萎缩是本病较常见的脑部异常，与病程的长短相关。由于铜在脑组织中的广泛沉积导致基底节、丘脑、脑干、小脑不同程度的变性，当病变发展到一定的程度时，将出现局限或弥漫性脑萎缩，表现为脑组织体积变小，脑室扩大，脑沟、脑裂增宽。本组21例成年人病例中，平均病程较长，约为3.4年，有脑萎缩表现者20例(95.2%)。与文献报道[7]相符。

脑内基底节异常信号改变，并不是HLD所特有，需要与一氧化碳中毒、霉变甘蔗中毒、病毒性脑炎、维生素B1缺乏性脑病、亚急性坏死性脑脊髓病(Leigh's病)、脑血管意外、钙铁锰等金属的异常沉积等鉴别。一氧化碳中毒：表现为基底节对称性T1低、T2高信号，急性期病灶边缘模糊，有一氧化碳接触史，血中碳氧血红蛋白含量增高。霉变甘蔗中毒：可见两侧基底节对称性异常信号，有食用霉变甘蔗病史，并有胃肠道症状。病毒性脑炎：累及两侧基底节的病例与HLD表现相似，临床病史具有重要诊断价值。维生素B1缺乏性脑病：多见于婴幼儿，病灶分布、形态、信号与HLD相似，但病灶是可逆的，通过硫胺素的早期治疗可完全恢复正常。亚急性坏死性脑脊髓病(Leigh’s病)：先天性常染色体隐性遗传性代谢病，分布、信号与HLD相似，血及脑脊液中乳酸增高。脑血管意外(脑出血或脑梗塞)：多见中老年人，急性起病，累及双侧基底节时，病灶多不对称分布。钙铁锰等重金属沉积：钙铁锰常表现为T1高、T2低信号，结合实验室检查，可以鉴别。

综上所述，成年人HLD的颅脑MRI表现具有较明显的特征，表现为两侧豆状核及丘脑对称分布的异常信号，且以T2WI及FLAIR呈低信号或混杂信号更常见，多伴脑萎缩及额顶叶皮层下白质信号改变；如患者有明确的锥体外系症状及肝损害病史，角膜缘K-F环，血清铜蓝蛋白减低等，MRI特征性表现就可以作为HLD诊断的重要依据。

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