急性ST段抬高心肌梗死患者经皮冠状动脉介入治疗后ST段回落不良的相关因素及短期预后

寿晔　蒋跃绒

[摘要] 目的 探讨急性ST段抬高心肌梗死患者经皮冠状动脉介入治疗后ST段回落不良的相关因素及临床预后。方法 回顾性分析284例急性心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗患者心电图及临床资料，分为ST段回落（STR）组193例和ST段回落不良（STNR）组91例。 结果 STNR组和STR组合并糖尿病、前壁心肌梗死、梗死前心绞痛、心功能Killip>II级的比例及Q波计数、心率、血糖、CK-MB、纤维蛋白原、Gensini评分、发病至再灌注时间比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。前壁心肌梗死、心功能Killip II级、发病至再灌注时间是急性心肌梗死患者经皮冠状动脉介入治疗后发生STNR的独立危险因素，梗死前心绞痛为保护因素（P<0.05）。STNR组梗死后心绞痛、心力衰竭、恶性心律失常、死亡、总心脏不良事件发生率显著高于STR组，住院时间显著长于STR组，两组左室射血分数、左室收缩末期内径、左室舒张末期内径差异均有统计学意义（P<0.05）。 结论 急性心肌梗死经皮冠状动脉介入患者前壁心肌梗死、梗死前心绞痛、心功能Killip>II级以及发病至再灌注时间与术后STNR密切相关，STNR患者术后心脏不良事件发生率高，预后不佳。

[关键词] 急性心肌梗死；心电图；ST段回落不良；经皮冠状动脉介入

[中图分类号] R542.22 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）33-0031-04

[Abstract] Objective To investigate the related factors of ST segment non-resolution and poor prognosis after percutaneous coronary intervention in patients with acute myocardial infarction. Methods Analyzed 284 cases of acute myocardial infarction， percutaneous coronary intervention patients ECG and clinical data were divided into ST segment resolution （STR）group with 193 cases and ST segment non-resolution （STNR）group with 91 cases. Results The rates of combined diabetes， myocardial infarction， pre-infarction angina， heart function Killip> II ratio and the Q-wave count，heart rate， blood glucose， CK-MB， fibrinogen， fibrinogen， Gensini score， onset to reperfusion time between STNR group and STR group had statistically significant differences （P<0.05）. Anterior myocardial infarction， pre-infarction angina， heart function Killip>II ratio，the time from onset to reperfusion time were independent risk factors for STNR after PCI in patients with acute myocardial infarction （P<0.05）.The rates of post-infarction angina，heart failure， malignant arrhythmia，death，the total incidence of adverse cardiac events in STNR group were significantly higher than those in the STR group，length of hospital stay in STNR group were significantly longer than that in STR group，differences of left ventricular ejection fraction，left ventricular end-systolic diameter，left ventricular diastolic diameter between two groups were statistically significant（P<0.05）. Conclusion Pre-treatment anterior myocardial infarction， pre-infarction angina， heart function Killip>2 ratio，the time from onset to reperfusion were independent risk factors for acute myocardial infarction PCI postoperative STNR， postoperative with STNR would with high cardiac events incidence and poor prognosis.

[Key words] Acute myocardial infarction； Electrocardiogram； ST segment non-resolution； Percutaneous coronary intervention

急性ST段抬高心肌梗死发病12 h内均具有机械性再灌注的指征，经皮冠状动脉介入（PCI）治疗已经被广泛应用于急性心肌梗死的救治中。ST段抬高心肌梗死在介入治疗后罪犯血管血流达TIMI 3级但仍不能认为心肌缺血状态得到积极改变，部分患者心肌仍可能独立于TIMI血流分级之外存在微循环障碍，心肌缺血状态持续，而心电图表现为介入治疗后ST段回落不足50%，称为ST段回落不良（STNR）[1-3]。有调查显示，STNR与患者近期、远期心脏不良事件和死亡率有关[4-6]。本文对急性ST段抬高心肌梗死患者经皮冠状动脉介入治疗后ST段变化差异相关因素及其对近期临床预后的影响进行分析研究，为临床判断和及时干预提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集2011年1月～2013年12月在我院住院的首次发病ST段抬高型急性心肌梗死并行经皮冠状动脉介入治疗患者284例，男179例，女105例，年龄35～78岁，平均（62.93±8.93）岁。梗死部位：前壁196例（前壁68例，广泛前壁45例，前间壁43例，前壁合并下壁40例），非前壁88例（下壁35例，下后壁24例，高侧壁19例，下壁合并右心室10例）。纳入标准：胸痛入院，胸痛持续≥30 min；心电图符合ST段抬高型心肌梗死表现，至少2个相邻导联ST段抬高≥0.2 mV；发病12 h内进行经皮冠状动脉介入治疗；术后罪犯血管残余狭窄<30%，TIMI血流达到3级[7]。排除标准：已行溶栓治疗者；既往陈旧性心肌梗死史或经皮冠状动脉介入治疗史；完全性左束支传导阻滞、安装起搏器、预激综合征等影响ST段疾病；急性感染、恶性肿瘤、肝肾功能异常、凝血功能异常；临床资料不完整者。根据手术前后心电图变化分为ST段回落（STR）组193例（67.96%）和ST段回落不良（STNR）组91例（32.04%）。

1.2心电图分析

由心电图专业医生阅读术前及术后1 h内18导联心电图，以TP段为等电位线，J点后60 ms处起，前壁梗死测量V1～V6、aVL导联，非前壁梗死测量Ⅲ、aVF、V5～V9导联的ST段抬高幅度，mm为单位，以ST段抬高幅度最大导联为准。STR率=（术前相应导联ST段抬高值-术后相应导联ST段残余抬高值）/术前相应导联ST段抬高值×100%，STR率≥50%为STR，<50%为STNR。两位专科医生独立分析，不一致处共同讨论或第3位核定。

1.3研究方法

所有患者均接受常规术前检查和预处理，在发病12 h内进行股动脉经皮冠状动脉介入治疗，术后常规抗凝、调脂、扩血管等药物治疗。收集患者年龄、性别、病史、梗死部位、Q波计数、术前的血糖、心率、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、纤维蛋白原、梗死前心绞痛、心功能Killip分级、Gensini评分及发病至再灌注时间等临床资料，采用单因素和多因素分析以上因素与经皮冠状动脉介入治疗后STNR的关系。收集术后住院期间临床预后即心脏不良事件包括梗死后心绞痛、心力衰竭、心房纤颤、恶性心律失常、心血管病相关死亡、住院时间，术后1个月超声心动图检查结果。

1.4 统计学处理

所有数据录入计算机建立数据库，采用SPSS18.0进行统计学分析，计数资料单因素分析采用χ2检验，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，单因素分析采用t检验，多因素分析采用多因素非条件Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者临床资料比较

STNR组和STR组合并糖尿病、前壁心肌梗死、梗死前心绞痛、心功能Killip>II级比例及Q波计数、心率、血糖、CK-MB、纤维蛋白原、Gensini评分、发病至再灌注时间比较，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 STNR相关因素多因素分析

将表1有统计学意义的相关因素带入多因素非条件Logistic回归分析，校正其他因素，前壁心肌梗死、心功能Killip>II级、发病至再灌注时间是急性心肌梗死患者经皮冠状动脉介入治疗后发生STNR的独立危险因素（P<0.05），梗死前心绞痛是保护因素（P<0.05），见表2。

3讨论

急性ST段抬高型心肌梗死患者约50%在发病后1h在未接受抢救情况下死亡，死亡率极高严重威胁患者生命[8]。急性心肌梗死的抢救争分夺秒，发病12 h内在首诊具备经皮冠状动脉介入治疗的条件下及早完成介入球囊扩张罪犯血管使心肌获得再灌注，改善梗死部位心肌血液循环，临床预期应使血流恢复TIMI 3级[8]。术前心电图显示ST段抬高程度将在术后随着心肌再灌注改变缺血缺氧状态而明显回落，但临床上存在部分血流评估良好而心肌微循环恢复不良的患者，术后1 h内心电图可见ST段抬高降幅不足术前50%。本研究回顾分析的284例患者中91例发生ST段回落不良（STNR），占32.04%，国内研究均表明介入治疗后存在较高发生率STNR，为30.5%～42.9%[9-11]。

心电图所反映的STNR采用心肌声学造影可见左室功能和心肌微循环障碍表现，呈现心肌水平的再灌注障碍，与灌注血流评级无明显相关，且逐渐被临床重视。心电图作为简单、无创、便利的优势可迅速及时进行评价，具有良好的临床实用价值。国内研究中，STNR患者术后住院期间和随访1年心绞痛、心律失常、再发心梗、心源性猝死等不良事件发生率均明显高于ST段回落良好患者，不良事件发生风险约增加3～5倍[5，6]。本研究对284例患者住院期间预后结果进行分析，STNR组梗死后心绞痛、心力衰竭、恶性心律失常、死亡、总心脏不良事件发生率显著高于STR组，其中总心脏不良事件发生率约为STR组的4倍，近期临床预后明显降低，住院时间明显延长，表明患者术后心脏功能恢复效果较差，不仅康复难度大，还增加患者身体痛苦、经济和精神负担。

STNR患者预后不佳，但早期诊断和干预仍可增加患者心肌获益，促进术后功能恢复。本研究对STNR相关临床因素进行分析，合并糖尿病、前壁心肌梗死、梗死前心绞痛、心功能Killip>II级，Q波计数、心率、血糖、CK-MB、纤维蛋白原、Gensini评分高，发病至再灌注时间延迟均可能与STNR发生有关。其中前壁心肌梗死、梗死前心绞痛、心功能Killip>II级、发病至再灌注时间可能是急性心肌梗死患者经皮冠状动脉介入治疗后发生STNR的独立危险因素。心电图出现病理性Q波是诊断心肌梗死的指标之一，Q波计数增加表明患者冠状动脉狭窄范围、程度加重，梗死面积范围更广，Gensini评分高，同时CK-MB、纤维蛋白原等生物标志物明显升高。糖尿病病史、发病时的高血糖对血管毒性作用对心肌微循环可能产生严重破坏导致再灌注不良[12]，高血糖病史不利于心肌梗死再灌注预后。而以上因素对STNR发生的影响需要多因素共同作用，不是独立危险因素。

前壁心肌梗死患者由于前壁涉及心室范围大，梗死面积和心室壁应力更高，同时侧支少，导致需氧量供给失衡[13]，心肌再灌注效果差而是STNR发生的独立危险因素；前壁可能存在心肌重构造成的左心室肥大等病变，导致ST段回落阈值降低，回落幅度减少[16]，也可能是STNR原因之一，应结合其他检查综合分析。心功能Killip>II级患者心脏基础功能差，心肌重构导致心肌耗氧量增加和微循环障碍在发生梗死后可能加重血液灌注需求和阻力，发生心肌水平的再灌注障碍增加STNR风险影响预后[14]。在心肌梗死再灌注治疗中时间是被强调的关键因素，因此延迟接受机械性再通将延长心肌缺血状态和毒性损害过程，心肌细胞及组织结构破坏严重，冠状动脉再灌注后心肌细胞恢复供氧效率降低[15]。术后1个月超声心动图检查结果表明STNR组心脏功能恢复缓慢，效果较STR组差。Marcin等[16]研究结果表明，梗死前发生心绞痛患者术后STNR发生率相对较低，本研究得到相似结果，可能与缺血预适应效应有关，导致梗死部位缺血损伤减轻，有利于术后恢复，本研究结果显示，其可降低STNR发生率可作为保护因素。

综上，急性ST段抬高心肌梗死患者经皮冠状动脉介入治疗后STNR发生率较高，严重影响预后，前壁心肌梗死、梗死前心绞痛、心功能Killip>II级以及发病至再灌注时间与STNR发生有关，应予以重视采取干预方案改善预后。

[参考文献]

[1] 李美红，王勤，朱强锋. 急性ST段抬高性心肌梗死患者直接经皮冠状动脉介入治疗再灌注时间对ST段回落的影响[J]. 岭南心血管病杂志，2013，19（4）：402-404.

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[8] 贾庆哲，朱铁兵，王连生，等. 心率和血压对前壁ST段抬高型心肌梗死病人死亡率的影响[J]. 中西医结合心脑血管病杂志，2014，12（2）：142-144.

[9] 唐良秋，徐新，马绍春，等. 急性ST段抬高型心肌梗死患者再灌注早期缺血修饰白蛋白的变化对预后的影响[J].中国心血管病研究，2014，12（2）：136-139.

[10] 师树田，聂绍平. 欧美急性ST段抬高型心肌梗死指南解析[J]. 中国医刊，2014，49（2）：98-101.

[11] Brahmajee K，Nallamothu.A race for the base：ST-segment-elevation myocardial infarction systems of care in low- and middle-income countries[J]. Circulation，Cardiovascular Quality and Outcomes，2013，6（1）：5-6.

[12] 宋文奇，高航，司志燕. 急性前壁心肌梗死急诊介入治疗患者住院期间心力衰竭原因的分析[J]. 中华老年心脑血管病杂志，2014，16（1）：8-11.

[13] 史云桃，蒋廷波. 急性ST段抬高心肌梗死患者合并心力衰竭的危险因素分析[J]. 中华老年心脑血管病杂志，2014，16（2）：151-154.

[14] 严山，张学锋，田晓沂，等. 血清胱抑素C与介入治疗非ST段抬高型急性冠状动脉综合征预后的相关性[J].中华医学杂志，2014，94（1）：10-13.

[15] 王小维，贾大林，齐国先. 急性心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗后早期ST段回落程度的临床价值[J]. 中国医师进修杂志，2013，36（22）：23-26.

[16] Marcin Sadowski，Agnieszka Janion-Sadowska，Mariusz Marek，et al. Higher mortality in women after ST-segment elevation myocardial infarction in very young patients[J]. Archives of Medical Science，2013，9（3）：427-433.

（收稿日期：2014-04-02）

STNR患者预后不佳，但早期诊断和干预仍可增加患者心肌获益，促进术后功能恢复。本研究对STNR相关临床因素进行分析，合并糖尿病、前壁心肌梗死、梗死前心绞痛、心功能Killip>II级，Q波计数、心率、血糖、CK-MB、纤维蛋白原、Gensini评分高，发病至再灌注时间延迟均可能与STNR发生有关。其中前壁心肌梗死、梗死前心绞痛、心功能Killip>II级、发病至再灌注时间可能是急性心肌梗死患者经皮冠状动脉介入治疗后发生STNR的独立危险因素。心电图出现病理性Q波是诊断心肌梗死的指标之一，Q波计数增加表明患者冠状动脉狭窄范围、程度加重，梗死面积范围更广，Gensini评分高，同时CK-MB、纤维蛋白原等生物标志物明显升高。糖尿病病史、发病时的高血糖对血管毒性作用对心肌微循环可能产生严重破坏导致再灌注不良[12]，高血糖病史不利于心肌梗死再灌注预后。而以上因素对STNR发生的影响需要多因素共同作用，不是独立危险因素。

前壁心肌梗死患者由于前壁涉及心室范围大，梗死面积和心室壁应力更高，同时侧支少，导致需氧量供给失衡[13]，心肌再灌注效果差而是STNR发生的独立危险因素；前壁可能存在心肌重构造成的左心室肥大等病变，导致ST段回落阈值降低，回落幅度减少[16]，也可能是STNR原因之一，应结合其他检查综合分析。心功能Killip>II级患者心脏基础功能差，心肌重构导致心肌耗氧量增加和微循环障碍在发生梗死后可能加重血液灌注需求和阻力，发生心肌水平的再灌注障碍增加STNR风险影响预后[14]。在心肌梗死再灌注治疗中时间是被强调的关键因素，因此延迟接受机械性再通将延长心肌缺血状态和毒性损害过程，心肌细胞及组织结构破坏严重，冠状动脉再灌注后心肌细胞恢复供氧效率降低[15]。术后1个月超声心动图检查结果表明STNR组心脏功能恢复缓慢，效果较STR组差。Marcin等[16]研究结果表明，梗死前发生心绞痛患者术后STNR发生率相对较低，本研究得到相似结果，可能与缺血预适应效应有关，导致梗死部位缺血损伤减轻，有利于术后恢复，本研究结果显示，其可降低STNR发生率可作为保护因素。

综上，急性ST段抬高心肌梗死患者经皮冠状动脉介入治疗后STNR发生率较高，严重影响预后，前壁心肌梗死、梗死前心绞痛、心功能Killip>II级以及发病至再灌注时间与STNR发生有关，应予以重视采取干预方案改善预后。

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（收稿日期：2014-04-02）

STNR患者预后不佳，但早期诊断和干预仍可增加患者心肌获益，促进术后功能恢复。本研究对STNR相关临床因素进行分析，合并糖尿病、前壁心肌梗死、梗死前心绞痛、心功能Killip>II级，Q波计数、心率、血糖、CK-MB、纤维蛋白原、Gensini评分高，发病至再灌注时间延迟均可能与STNR发生有关。其中前壁心肌梗死、梗死前心绞痛、心功能Killip>II级、发病至再灌注时间可能是急性心肌梗死患者经皮冠状动脉介入治疗后发生STNR的独立危险因素。心电图出现病理性Q波是诊断心肌梗死的指标之一，Q波计数增加表明患者冠状动脉狭窄范围、程度加重，梗死面积范围更广，Gensini评分高，同时CK-MB、纤维蛋白原等生物标志物明显升高。糖尿病病史、发病时的高血糖对血管毒性作用对心肌微循环可能产生严重破坏导致再灌注不良[12]，高血糖病史不利于心肌梗死再灌注预后。而以上因素对STNR发生的影响需要多因素共同作用，不是独立危险因素。

前壁心肌梗死患者由于前壁涉及心室范围大，梗死面积和心室壁应力更高，同时侧支少，导致需氧量供给失衡[13]，心肌再灌注效果差而是STNR发生的独立危险因素；前壁可能存在心肌重构造成的左心室肥大等病变，导致ST段回落阈值降低，回落幅度减少[16]，也可能是STNR原因之一，应结合其他检查综合分析。心功能Killip>II级患者心脏基础功能差，心肌重构导致心肌耗氧量增加和微循环障碍在发生梗死后可能加重血液灌注需求和阻力，发生心肌水平的再灌注障碍增加STNR风险影响预后[14]。在心肌梗死再灌注治疗中时间是被强调的关键因素，因此延迟接受机械性再通将延长心肌缺血状态和毒性损害过程，心肌细胞及组织结构破坏严重，冠状动脉再灌注后心肌细胞恢复供氧效率降低[15]。术后1个月超声心动图检查结果表明STNR组心脏功能恢复缓慢，效果较STR组差。Marcin等[16]研究结果表明，梗死前发生心绞痛患者术后STNR发生率相对较低，本研究得到相似结果，可能与缺血预适应效应有关，导致梗死部位缺血损伤减轻，有利于术后恢复，本研究结果显示，其可降低STNR发生率可作为保护因素。

综上，急性ST段抬高心肌梗死患者经皮冠状动脉介入治疗后STNR发生率较高，严重影响预后，前壁心肌梗死、梗死前心绞痛、心功能Killip>II级以及发病至再灌注时间与STNR发生有关，应予以重视采取干预方案改善预后。

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[4] 张晓丹，赵红丽，李潞. 急性ST段抬高心肌梗死患者直接PCI前后Tp-e/QT变化及ST段回落对预后的影响[J].实用医学杂志，2013，29（17）：2812-2814.

[5] 李美红，李晓苏，朱强锋. 急性心肌梗死患者PCI术后ST段回落不良的影响因素及其预后[J]. 心血管康复医学杂志，2013，22（3）：297-299.

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（收稿日期：2014-04-02）