人工周期中使用雌激素天数对冻融胚胎移植结局的影响

李红芳，李豫峰

（1.洛阳市妇女儿童医疗保健中心生殖医学研究所，洛阳 471000；2.华中科技大学同济医学院附属同济医院生殖中心，武汉 430030）

人类辅助生殖技术（ART）迅速发展的近三十多年来，冻融胚胎移植（FET）技术已经成为ART的重要组成部分。对于拟行FET 的月经规律患者，大部分研究认为以自然周期进行内膜准备，经济、方便、安全有效，建议选择自然周期，但在实际临床操作中，由于内膜过薄、无卵泡生长、时间安排不便等原因，月经规律患者行FET 时内膜的准备方法多样化。

本研究对月经规律患者以人工周期准备子宫内膜行FET 的临床结局进行分析，探讨人工周期中较理想的雌激素应用天数。

材料和方法

一、临床资料

对武汉同济医院生殖中心2011 年12 月至2012年8月以人工周期准备子宫内膜，B 超监测子宫内膜厚度≥8mm 行复苏移植2个优质囊胚的月经规律患者共153个周期的临床资料进行回顾性分析。患者月经规律，周期为24～35d，年龄21～40岁，不孕年限0.5～16年。胚胎来源于新鲜周期移植后剩余胚胎或因并发症未行移植的胚胎。冷冻方式采用玻璃化冷冻技术。

二、子宫内膜准备

月经规律无排卵者、排卵障碍及自然周期B 超监测内膜厚度＜8 mm 者，按递增法口服戊酸雌二醇片（补佳乐，拜耳，德国），于月经第1～4天2mg／d，第5～8天4mg／d，第9～12天6mg／d，第13天进行超声检查。若内膜厚度＜8 mm，直接增量为8mg／d口服。观察3～4d内膜不长者阴道给药雌二醇片／雌二醇地屈孕酮片（芬吗通，Abbott，荷兰）1～3 mg／d。当子宫内膜厚度≥8 mm，按40、60、60、80mg／d的顺序予以黄体酮肌肉注射，转化内膜。以黄体酮转化日作为排卵日（D0），用黄体酮第6天解冻囊胚移植。

用黄体酮前雌激素应用天数按2分隔点分为≤15d组和＞15d组。月经规律妇女理想内膜增生期为月经周期天数减14d，实际内膜增生期超出理想内膜增生期的天数按3分隔点分为＜0、0～3和＞3d组。

三、冻融胚胎评价标准

以复苏后移植日囊胚评分，采用Gardner评分系统进行。

根据囊腔扩张程度分为6期：囊腔不足胚胎的50%为1期；囊腔超过胚胎的50%为2 期；囊腔占满整个胚胎为3期；囊胚扩张、透明带变薄为4期；囊胚开始孵化为5期；囊胚完全孵出为6期。

对3～6期囊胚进一步评价内细胞团（ICM）细胞及滋养层（TE）细胞质量。ICM 评分：A，ICM 清晰，细胞多，紧密；B，ICM 细胞较少，松散；C，ICM很小、有碎片或色泽黑；D，未见ICM。TE 评分：A，细胞多，连接紧密；B，细胞数较少，连接较松；C，仅少量细胞。

3期以上，ICM 在C 级以上为有价值囊胚。ICM／TE评分为3BB及以上为优质囊胚。

四、妊娠判断及检测

胚胎移植后14d留晨尿测β-人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）或测血β-HCG，阳性则为生化妊娠。移植后28d行B超检查，有原始心管搏动及孕囊者为临床妊娠。

五、统计学分析

数据输入采用EXCELL2003，用SPSS18.0 统计软件包处理，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料的比较采用卡方检验，以P＜0.05判定差异具有统计学意义。

结 果

一、总体治疗结局

在153 个冻融胚胎复苏移植周期中，共移植306个优质胚胎，优胚率100%。共有173个胚胎着床，着床率56.54%；116个周期妊娠，每周期妊娠率75.81%；26个周期流产，每周期流产率16.99%；无宫外孕；继续妊娠率58.82%（继续妊娠率＝临床妊娠率-流产率-宫外孕率）。

二、黄体酮使用前雌激素应用天数对妊娠结局的影响

1.雌激素应用天数≤15d组和＞15d组一般情况比较：患者年龄、不孕年限、内膜厚度均无统计学差异（P＞0.05）。雌激素天数在＞15d组比≤15d组平均长5～6d，雌激素总量多（P＜0.05）（表1）。

2.雌激素应用天数≤15d组和＞15d组临床结局比较：数值上看，＞15d组流产率高于≤15d组，而继续妊娠率低于≤15d组，但两组间胚胎着床率、临床妊娠率、流产率、继续妊娠率均无统计学差异（P＞0.05）（表2）。

二、超出理想内膜增生期的天数对妊娠结局的影响

1.一般情况比较：三组间比较，患者年龄、不孕年限、内膜厚度均无统计学差异（P＞0.05）。＞3d组平均用雌激素时间较长，比另外两组长4～5d，用雌激素总量多（P＜0.05）（表3）。

2.三组间妊娠结局比较：数值上看，0～3d组胚胎着床率、临床妊娠率、继续妊娠率高于其他两组，而流产率低于其他两组，但三组间比较妊娠结局并无统计学差异（P＞0.05）（表4）。

表1 黄体酮使用前雌激素应用天数≤15d组和＞15d组一般情况比较（±s）

表1 黄体酮使用前雌激素应用天数≤15d组和＞15d组一般情况比较（±s）

注：与＞15d组比较，＊P＜0.05

组 别 例数 年龄（岁）不孕年限（年）内膜厚度（mm）雌激素天数（d）补佳乐总量（mg）芬吗通总量（mg）≤15d组 97 28.8±4.7 3.0±2.6 9.5±1.4 12.9±1.4＊ 64.2±15.6＊ 4.3±2.1＊＞15d组 56 29.4±3.3 3.4±2.4 9.0±1.3 18.1±2.0 102.6±2 8.7 7.3±3.4

表2 黄体酮使用前雌激素应用天数≤15d组和＞15d组临床结局比较（%）

表3 超出理想内膜增生期天数各组间一般情况比较（±s）

表3 超出理想内膜增生期天数各组间一般情况比较（±s）

注：与其他两组比较，＊P＜0.05

组 别 例数 年龄（岁）不孕年限（年）内膜厚度（mm）雌激素天数（d）补佳乐总量（mg）芬吗通总量（mg）.5 4.5±1.0 0～3d组 76 29.3±4.2 2.9±2.3 9.1±1.1 14.5±2.4 72.9±18.5 5.6±3.3＞3d组 33 30.0±3.4 3.5±2.8 9.2±1.6 18.2±2.8＊110.2±33.7＊ 7.9±3.3＜0d组 44 27.9±4.7 3.2±2.6 9.6±1.6 13.0±1.6 63.6±17＊

表4 超出理想内膜增生期天数对临床结局的影响（%）

讨 论

随着社会经济的发展及人类生育观的转变，寻求ART 帮助的夫妇不断增多，越来越多的不孕症患者接受IVF-ET 治疗。通过控制性超排卵（COH）产生许多优势卵泡，进而得到一批配子及胚胎，体外受精-胚胎移植（IVF-ET）治疗后可能有剩余胚胎，并且新鲜周期可能为了避免卵巢过度刺激综合征（OHSS）、内膜异常、急性炎症、内科疾病等原因取消胚胎移植，剩余胚胎可以冷冻保存留待以后再解冻移植。FET 作为IVF 的有效补充被各个生殖中心广泛应用。为了达到FET 的最佳结局，研究最佳的冻融胚胎移植内膜准备方法成为当前研究热点。

月经规律行FET 治疗的患者，如果自然周期无排卵或内膜过薄、生长发育不良，临床上常采用激素补充周期准备子宫内膜。多项研究表明，人工周期准备子宫内膜在FET 治疗周期中能取得和自然周期一致的妊娠结局［1-4］。我们的研究结果显示人工周期准备子宫内膜复苏囊胚移植能取得良好的妊娠结局，与上述观点相同。人工周期中，在外源性雌激素作用下，子宫内膜中腺体、血管、上皮和间质增生，并诱导特异蛋白生长，从而达到改善内膜发育的作用［5-7］。

补佳乐的应用较方便和经济，便于临床医生很好地掌握胚胎移植时机，是较好的子宫内膜准备方案［8-11］。对于内膜偏薄者、使用补佳乐不能获得满意内膜厚度的患者，加用芬吗通可取得与自然周期相 同 的 结 果［8，12］。我 们 的 研 究 结 果 表 明，FET 治 疗行人工周期准备子宫内膜的月经规律患者，若补佳乐加量后内膜生长仍不理想，加用芬吗通阴道放药能取得较好的临床妊娠结局，与上述结果相同。芬吗通为微粒化雌二醇，通过阴道上皮黏膜细胞吸收，没有口服用药的肝脏首过效应，效价高，由于价格比补佳乐贵，临床上主要用于用补佳乐后内膜发育仍然不好的患者，应用尚不普遍，相关的研究并不多，需要加大样本量的研究来进一步肯定其在内膜准备过程中应用的优越性。

目前人工周期准备子宫内膜方法中，到底雌激素应用多长时间最适宜，是临床医生讨论的焦点。虽然没有得出确切的结论，但一般认为雌激素使用时间不宜过长，内膜厚度达到临床所需要的程度就可以行黄体酮转化确定胚胎移植时间。陈希曦等［13］的研究认为，口服雌激素剂量大，作用时间长对妊娠结局无显著影响。我们的研究显示，增加雌激素的应用天数流产率有上升趋势，继续妊娠率可能下降，但结果并没有显著性差异，因此并不能得出结论认为雌激素应用天数影响了妊娠结局。本研究没有纳入因为内膜生长不良取消移植的周期，如果加上这些周期一起统计，可能结果的差异性会比较明显。雌激素天数对妊娠结局的影响尚需大样本量的研究。

人工周期准备子宫内膜FET 治疗周期中，实际内膜增生期到底应该多少天至今尚无明确研究。子宫内膜的生长需要一定的时间，正常子宫内膜仅在一个极短暂的关键时间（即“种植窗”）内才允许胚胎着床，而且与胚胎发育同步。时间不足可能导致内膜不成熟、容受性不佳，子宫内膜与胚胎发育不同步。雌激素作用时间过长，大量雌激素的应用可能又会导致子宫内膜容受性标志物的表达受到抑制，导致妊娠结局不理想。我们的研究认为，月经规律患者FET 内膜准备人工周期中，超出理想内膜增生期0～3d能取得较好的妊娠结局。

总之，人工周期是一种良好的内膜准备方式，当内膜长到适合移植的厚度时可及时转化子宫内膜行FET，内膜薄者可适当延长雌激素应用时间，但雌激素应用天数不宜使用过长，具体的最佳天数有待增加样本量进一步研究，并需对妇女和子代的安全性进一步研究。

［1］ 李豫峰，朱桂金，章汉旺，等.三种冻融胚胎移植内膜的准备方法比较［J］.生殖与避孕，2009，29：113-116.

［2］ 熊露，李豫峰，章汉旺，等.冻融胚胎移植周期子宫内膜形态及厚度变化与妊娠的关系［J］.中国妇幼保健，2011，26：3931-3934.

［3］ 石馨，贾学玲.无排卵患者冻融胚胎移植内膜准备3种方案结局分析［J］.中国妇幼保健，2011，26：2775-2777.

［4］ 朱桂杰，谭丽.三种内膜准备方案对冻融胚胎移植结局的影响［J］.生殖医学杂志，2013，22：129-131.

［5］ 庞厚清，李尚为.雌孕激素对小鼠子宫内膜白血病抑制因子表达的影响［D］.四川大学硕士学位论文，2005.

［6］ 杨海虹，高宝辉，金慧佩.小剂量雌激素对诱导排卵增殖期子宫内膜的影响［J］.中国妇幼保健，2005，20：1447-1449.

［7］ 张宁，郝翠芳.戊酸雌二醇联合内膜机械刺激对冻融胚胎移植的影响［J］.现代妇产科进展，2010，19：851-852，854.

［8］ 耿嘉碹，张翠莲，张少娣，等.不同内膜准备方案在冻融胚胎移植中的应用［J］.现代妇产科进展，2012，21：706-708.

［9］ 聂玲，伍琼芳.辅助生殖技术的新进展—选择性单囊胚移植［J］.国际生殖健康／计划生育杂志，2011，30：108-110.

［10］ 田甜，李艳萍，刘冬娥，等.激素替代周期冻融胚胎移植术的安全性评价［J］.生殖医学杂志，2012，21：30-33.

［11］ Alfarawati S，Fragouli E，Coils P，et a1.The relationship between blastocyst morphology，chromosomal abnormality，and embryo gender［J］.Fertil Steril，2011，95：520-524.

［12］ 杜彦，廖月婵，吴日然，等.三种内膜准备方案在不育症患者冻融胚胎移植周期中的临床应用［J］.生殖医学杂志，2013，22：495-499.

［13］ 陈希曦，黎淑贞，邓爱民，等.人工周期-冻融胚胎移植的性激素变化分析［J］.生殖医学杂志，2012，21：222-225.