京津冀医疗一体化的顶层设计方案建议

卢长林+++马力+++朱旭+++封国生

京津冀协同发展是中国改革开放以来最重要的国家战略，以北京为中心的城市群不仅形成推动区域社会与经济全面高速发展的强劲动力，也将深入优化资源分配与合理利用，以应对全球竞争中的国家竞争力、区域竞争力。在此国家战略背景下，京津冀需首先面对三地长期发展极不均衡的现实问题。其中，三地协同发展的大环境下，医疗卫生作为影响最为广泛的民生环节，首当其冲！京津冀“医疗一体化”不但顺应国家发展战略，也是解决医改难题——“看病难”的最好契机！三地应以新思维走出既有框架，重新布局与整合京津冀的医疗格局。本人经深入调研，对京津冀医疗一体化建言献策。

现 状

京津冀三地的医疗资源并不均衡，以北京为首，占据乃至全国最优质的医疗资源，以医疗实力最为顶尖的三甲医院为例，目前有48家，尚有待开业的数家大型综合医学院附属医院预计也在其中，占全国三甲医院总数近7%。若以“十万常住人口”为基数计量单位，排序三甲医院平均覆盖人口，北京市毫无争议位列全国第一。京津冀三地的目前基本情况见表1。

北京市已经成为全国人民的“看病中心”。根据国家卫计委的数字统计，2013年全年北京市内三甲医院外来就诊的患者已逾3000万人次，其中近25%源于河北。这个数字意味着每年有700人次的河北省人民为看病进京。另一组数字显示，2011至2013年，河北省三级医院和环首都14县（市、区）二级医院，首10个转诊病种每年转诊超过1万人次以上，几乎全部流向京津二地。上述数据充分表明，河北省的医疗资源弱后于京津两市。表1中也可见，北京市人口仅河北省三分之一，面积仅十分之一，却拥有大幅度优越于河北的医疗资源。河北省相较于天津，以保定市为例，常驻人口两市约略等同，保定市的三甲医院却仅有7家。总体而言，京津间对比，二者医疗资源现况差距较小。由此，可见京津冀协同发展下的医疗资源布局未来应首要倾向河北省。这不仅体现国家京津冀战略发展的大思维，也有效缓解北京市日益凸显的拥堵、无序、污染等城市病表现。

因此，着眼于京津冀三地的医疗现况，推动京津冀医疗卫生协同发展，关键在于北京城市医疗卫生功能疏解，应响应国家卫计委确定的“中心限制、周边发展，综合限制、专科发展，院内限制、外溢发展，单体限制、系统发展”的总原则，同时将河北省定位于“继续强基固本，提升全省服务水平”，实现由“被动输出”转为“主动疏解”。同时，医疗资源具有稀缺性，实现京津冀三地医疗的发展，无法只依靠于政府加大财政投入。尤其河北地广人多，经济实力也落后与京津两地，长期解决的之道，有赖于对医疗资源的全面优化利用，通过分配与布局合理化，京津冀三地互助互补，而达到所谋划的目标。

（一）区域医疗服务提升

上文已述，京津冀三地的医疗资源，以河北最为薄弱，也是本三角区域内的的主要失衡地区。如此一来，提高河北省的医疗水平实则就是协同发展整体京津冀地区的医疗事业。根据现有的京津冀三地实际医疗情况、资源、需求，本文提出如下未来可具体落实的京津冀医疗协同发展模式：

（1）优质京津医院“落户”河北的办医模式：此模式为最直接援助和舒缓河北医疗资源建设的措施，可“输血”式或“植入”式地将优质的京津医疗资源输入河北地区，也是在短时间内可以直接发挥强大效应的做法。但是，本模式的实现难度较大，尤其直接搬迁京津地区已经发展成熟的优质医院至河北地区极为困难，障碍极大，涉及各类问题的环节较多，既“伤筋动骨”，也损及北京市民福利。由此，两种的折中方案更为确切可行。其一，河北地区全新建院，依托于北京的优质医疗机构。尤其，京津地区六所中西医学高等院校，包括北京协和医科大学、北京大学医学部、首都医科大学及北京中医药大学，和天津的天津医科大学、天津中医药大学，均具备强大的综合医疗实力，以及卓越的医学人才梯队，囊括医疗、教学和科研的顶尖能力。在河北地区伴医，以此医学院所为后背支持力量，远较单一某家医院更具备完善与强大的技术力量，可自主从医学院校系统中附属医院择优，全方位对口直接支援河北的“大学附属河北医院”或“河北院区”。如此援建的方式，可最大程度发挥京津地区优秀医疗单位的主观能动性，既保障京津优质医疗资源输出河北，又有力地促进和提高河北地区的医疗实力的发展和进步，充分体现京津冀协同发展的医疗行业特色。目前，河北地区尚未有此模式下新建设的大型综合医院，未来应予政策扶持及倾斜，以使京津冀医疗协同发展的概念实际落地。其二、通过政策杠杆，京津地区需“中心限制、周边发展”，为有效缓解城区内流动人口增长，重新规划京津两市的市内区域功能，明确京津地区主要城区不应作为“医疗中心”用途及目的，不再新设大型医疗单位，不再大规模地扩充原有医疗单位，不再大力发展建设综合医院；而替代全力发展具有辐射大河北地区的医疗单位，逐步将医疗单位“外溢”式地发展，既可以分院的形式，也可全新建设医院，主体原则就是需服务及照顾河北地区群众就医。这种模式无异于将京津实体医疗单位全部挪移河北，虽医院实体架构“地处京津”，却可有效缓解河北就医难的实际困难。借助于“地处京津”，占据地利之便，其医疗物流、政策法规、人才环境、学术氛围等等外在条件均可更有效促进医疗单位的发展。此建设模式下，可较直接将医院完全落户于河北省内需更少的外在条件助力，即使无大规模医学院校的附属医院群支援，也可成功创建极为优质的医疗单位。目前北京同仁医院已经与亦庄建立分院，已成熟运作，分流大量原院区的就诊人流，同时虹吸大兴、廊坊地区的就诊患者。北京长庚医院地处北京天通苑地区，为全新建立的大型综合医院，借鉴台湾地区长庚医院的先进办院理念，待开业后将有效覆盖北京地区以北的远郊区县，也可分流入京就诊求医的河北患者。另外，借助北京大学医学部卓越综合实力，深入融合北京大学医学体系极其优质的医疗资源，而全新建院的北京大学国际医院，也符合了京津冀协同发展下医疗资源整合的理念，将以地处北京之势，实际辐射京冀地区，既引流京城人口外流就医，也截流河北群众流入境内就医；对京津内的医院是发展良机，而对河北的医疗公共服务是极为重要的弥补，具有一举多得的优势。

（2）京津两地与河北的合作办医模式：此种模式较易开展，主要根据河北实际的薄弱医疗服务环节，有针对性的展开合作办医，规模可大可小，主要为覆盖河北人口就医，有效提供高质量医疗服务。天津市第五中心医院地处塘沽，在滨海新区为列为新区前已开院数十年，在开辟新区后为覆盖此处人口，以合作京津合作办医的模式，成功使“老院换新颜”，创建成了天津地区高水平的三级医疗单位，为滨海新区弥补了重要的医疗公共服务能力。在北京大学医学部的合作共建下，天津市第五中心医院的各学科齐全，其中重症医学科、骨科开展的专业技术项目达到国内先进水平，心内科、脑科中心、儿科等多个科室已经成为市内的重点学科。此方式可以借鉴及移植至大河北省内，根据自身所需，借助京津医疗单位具有的优势医疗实力，使优质的医疗机构矗立于河北大地之上。河北省儿童医院便是典型的京冀合作办医。北京市儿童医院牵头成立了“儿科医院联盟”，其中河北省儿童医院为联盟医院之一，以“患者不动，医生动”的就医模式，主动输出儿科专家至河北省，补充当地医疗资源不足，更为重要的是他们携来国内外最为进步的医疗理念、规范和技术，在河北本地“播种”，留下一支“不会出走的医疗队”，共建医院成与京城优质医院同等水平的医疗机构。合作办医的“医联体模式”，无疑更有效于扩大优质京津两地大型公立医院服务的广度和深度，通过医院管理的纵向贯通，横向跨区域辐射器覆盖力，有效促进医疗资源整合，实现京津冀医疗协同发展所需的人员、技术、设备的平衡性流动。晚近，北京朝阳医院与河北燕达国际医院联姻，共建成为河北三河市惟一一所大型综合医疗机构，已成为京冀两地合作办医模式成功的典范。三河市及周边地区人口数量庞大，近百万人口却无高水平的医疗机构；燕达国际医院参照三甲医院规格建院，因缺乏优质医疗人员进驻而长期闲置，病房及各类设施等医疗资源大量浪费。在国家京津冀协同发展的战略背景下，北京市医院管理局推动了北京市朝阳医院“联姻”河北国际燕达医院，共建全新的燕达医院。在北京朝阳医院医疗队伍“植入”后，燕达医院多个临床专科取得突破性进展，患者人数及手术量均呈现大幅度上升；多名北京朝阳医院专家首次在院内开展各类新兴医疗技术，包括复杂冠状动脉介入诊疗术、人工心脏起搏器植入、房颤的射频消融，心脏的再同步化治疗以及复杂心脏病杂交手术等。此京冀两地的合作办医获得巨大的成功，北京朝阳医院的医疗团队因此具备开拓、进展空间，得以更充分发挥其品牌及人员价值；河北燕达医院的资源得以实际利用，本地医疗水平有望逐步获得提升；而三河市百姓则从此可结束“进京看病”的局面，可在“家门口”获得高水平的京城医疗服务水平。一举“都”赢，此模式未来应推荐予以复制及推广。

（3）局部对口帮扶的办医模式：此模式最有利于“强专科”的建立，针对在河北地区尚处薄弱的医疗专科，由京津重点专科延伸其医疗资源，对口展开帮扶，使“强专科”最终落户冀地，尤其适用于已经成熟发展的河北三级综合医疗单位。其本身已经具有部分的优势专科，无需全面与京津医疗单位共建或联体发展，筛出区域内亟需发展的专科，邀来京津相应的优势专科入驻，在已有的基础上进一步提升及强化医疗业务实力，打造“本土化”的医疗品牌能力。举例说明：北京市阜外心血管病医院、天坛医院、同仁医院具有不亚于国际水平的复杂心血管病、脑血管病、眼病的诊疗能力，未来在应在政策的有意引导下，对口扶帮河北地区医疗机构实现“强专科”的建设。此举将极有效缓解本区域内人口因缺乏“强专科”而频繁转诊京津的局面。

（4）远程医疗模式：现代信息技术的高速发展，已使看病会诊不存在空间距离。无论是医生之间，或者医患之间，已经可以实现无间隙远程视频。会诊者除了临床查体尚无法通过通信技术自己亲身进行，需借助第三者描绘，其余所有辅助检查与实验室检验均可以电子数据的形式通畅地实现远程传送。此种模式具有重要的现实意义，远程医疗可以祛除有效克服物理距离的时间、人力、财物成本，从而使忙碌的高水平专业医师实现零距离的“外地会诊”，具有极为突出的成本效益比。医学不同于其他专业，专业的年资、经验、技术对于诊疗活动有着不可替代的指导作用。在高水平医疗专家诊疗时间与机会属于稀缺资源的情况下，只有远程医疗系统可使协助他们“足不出户”，而又可“确切走入”河北省医疗机构内患者身边。然而，目前对于远程医疗，我国的发展尚处于起步阶段，也缺乏相关法律法规及医疗政策的支持与指导，大部分医疗机构现行的远程会诊多属于义务支援边远地区，既无合理报酬，也未形成常态化、规模化的发展。无疑医疗机构具有其公益性质，但是诊疗活动中，医者付出其劳动价值，应许以合理的报酬。此举将使更多的医疗专家，包括离退的老专家投入远程医疗的积极性，更有助于推进远程医疗事业的进展，发挥其带动京津冀医疗协同发展的作用。仅有义务性的远程医疗，无法形成“类似”门诊服务的常规诊疗时段，将使此项技术仅停留于医学交流之用。

（5）强化京津冀医疗交流模式：此种模式必不可少，上述提及多为京津两地医疗资源主动援助，京津医疗专家单方向走入河北；而三地的医疗协同发展，离不开需各方的医疗从业人员交流协作，可通过科研合作、人才培养、管理支持或上述多种合作模式的有机结合。此种交流无疑有助于提升河北地区的医疗水平，也促进京津冀三地的医疗融合，改善河北地区的医疗服务吸附力。目前，北京广安门医院、西苑医院、望京医院、东直门医院、东方医院、北京中医医院等6家知名中医医院确定为河北省中医药人才的进修和培训基地，河北省组织派往进修学习的人员常年保持在200名左右。全省还有20所中医医院与北京建立了合作关系。多年以来，多种形式的协助人才培养模式也在持续推进，未来应予扩大规模，京津两地为河北医疗机构深入培养医疗骨干。河北的医疗科研能力也弱后于京津两地，建议未来政策可针对性政策扶持，成立京津冀医疗协同发展基金，项目用于京津冀三地医疗机构用于共同的科研合作项目，无论是临床应用或基础研究课题，此基金的投入均有助于深化三地的资源融合及发展协作。另外，成立京津冀三地的医疗行业协会也将有助于推进区域内的合作，包括医学会、专科学会、医院管理学会等，在互助提携提升三地的医疗水平之余，还可协助制定和推进京津冀的各种医疗行业规范与制度。

（6）京津冀联防联控模式：京津冀三地在地理分布上实为一体，医疗资源整合不应局限于医疗机构在患者诊疗业务的合作，理应囊括血库、疾病防控机构、食品药品管理单位、急救系统等相关卫生机构，形成无缝隙的信息链条。此模式的建立有助于三地应对紧急、突发的医疗状况，诸如赈灾救援、疫情爆发等，在此高度灵敏的互动机制下，可最及时知会互助，在宏观上形成华北地区中坚而且强大的医疗守护力量；微观上，也将直接惠及基层民众，如：血库调整血液储备与及时调配稀缺血型用血、匮乏药品快速流通及药品不良反应监测联网通报等，存在急、危、重症患者可更快速转诊至具备诊疗条件的医疗机构等等。

（二）分级医疗就诊杠杆

医疗消费有一个特点，即就医选择的“就高性”。患者都希望找高水平、高职称的医师就诊，这就造成乡镇卫生院、社区医院不需要排队，但群众并不愿意前去，导致大型医院“看病难”。由于巨大的就医需求，大医院通过扩张来扩大服务能力，就成了自然和必然的选择，进而造成了大医院对患者和人才的虹吸，更进一步恶化此景。缓解京津两地的就医困境，河北地区的协同医疗建设扮演着极为关键的角色。上述六种京津冀未来的协同办医模式，均需以覆盖照顾全京津冀医疗群众就医的高度出发，最大限度释放大型综合医院的资源利用效应，辐射至京津冀三地。然而，更为中要的是需要建立完善的分级医疗制度，探索符合患者实际需求的医疗结构分工体系。首先，必然需要政府加大力度与基层医疗条件的建设，限制大规模的医疗“航舰”的无序扩张，加剧医疗资源的失衡，专项扶持基层医疗机构的建设、人才的投入。基层医疗机构也应纳入上述提及的六种办医模式的整体体系之中，未来办医需拓宽视野，不仅在三级医院间实现共建、合作等模式，京津两地优质大型医院更应关照基层的医疗机构。同理，此种合作也需双赢的建设模式，以可持续性发展，配套奖励性机制吸引高水平人才对基层医疗机构帮扶是必要的调节杠杆，包括合理的人员福利补贴，现有职称晋升的“下乡”条件也需深化考核，保障“下乡”人员“落到实处”，而非流于形式。需要再三强调，现代化社会的人才流动必需走出“理想化”的旧框架，只要合理的报酬与奖励机制形成，才可促进自发、长久及有效的良性人才下沉循环，将高水平的医疗人才与技术带到基层，留在基层。河北基层医疗的硬件条件获得国家与地方政府权力支持，辅以京津优质医疗资源全力支援，加上自身开放优越的人才条件必将虹吸求医患者，且从根本上强健河北的医疗体系，真正协同京津发展。

医保制度是另一最为关键的分流就诊杠杆，是分级疗制度的助推器，甚至可认为建立分级诊疗付费，是实现逐级就诊与双向转诊就医模式的基础。此举必然可根本性分流就诊患者，遏止大型医疗机构的不堪重负持及续性扩张。积极畅通双向转诊的渠道，由卫生、行政、医保部门相互协调，共同制定医保分级诊疗收费标准、双向转诊衔接政策和分级诊疗标准、原则、流程、要求，均是促进和规范分级诊疗体系建立的前提和保证。国内不妨借鉴部分国家已经成熟的分级就诊与转诊模式，其核心操作原则主要为患者越级就医将不予接诊或者拒绝支付其诊疗费用。医保部门必须借助已经高度发达的信息系统，联网医保持有者就诊、开药经过，智能筛查就诊者所需承担的医疗费用，三级医院内无转诊的越级就诊者、常见基本医保目录内药物于三级医院内开具的处方报销比例最低。京津冀协同发展的大环境下，是保障政策出台，避免行政阻力的良好契机。

（三）社会保障制度改革

对于京津冀医疗一体化的建设，医疗社会保障制度的改革极为关键，核心为实现医保互通，异地就医即时结算机制。目前，虽然，三地城镇职工医保、城镇居民医保和新农合三项医保制度并存，城乡居民总参加率维持在95%以上，接近“人人享有医保”的目标，但上述各项医保，主管机构割据，各自为政，存在报销比例上也存在统筹层低，统筹不统一、药品报销范围、医疗信息化水平差距等现实问题。其中，最为突出的是居民医保和新农合基金的统筹层次偏低，部分提留在地市，甚至区县一级，医保在县级以外地区就医将会受到限制。由于三地的经济发展悬殊，缴费比例和支付水平也各不相同。因此，要让医保跨统筹区实现互通，最重要的在于要提高医保基金的统筹层级，统一各地标准，医保卡通达范围就会越宽广。然而，由于医保异地结算需要医管局、卫计委、人社、财税等多个部门参与其中，改革涉及多方协作，进展缓慢。在此呼吁在对待关系大范围民生问题的重大政策上，有关机构应该开通“特事特办”的绿色通道。建议能否由一、二个主要部门牵头，形成改革小组，加速完成改革。

京津冀医保改革也有利于全国范围的示范作用。在国家新近改革户籍制度的北京下，取消城乡二元户籍管理的情况下，医疗待遇的改革也将势在必行。在京津冀协同发展的大框架下，探索全新三地统一医疗缴费及支付标准，是实现公民平等待遇的重要体现。但是，在此也同时建议，医保改革需充分结合医疗改革，通过上述办医模式，形成具有分流就诊的良性机制。目前，前去河北燕达医院就诊的北京患者就存在垫付费用、面临申请异地安置医保繁琐手续的障碍，也是限制京城居民“内流”就诊的极大障碍。同理，实现异地医保也是有力调节河北地区就诊原地就诊的重要杠杆，未经转诊而越级就诊的将无法采取异地结算。以此，缓解京津大医院一号难求，而基层医院冷冷清清的医疗失衡局面。

（四）扩大医疗资源的资本来源

保持公立医院的公益性、非营利性特点，积极号召民营资本、外资参与京津冀医疗事业的建设，在政府有限的医疗资源资本下，准入社会资源办医，无疑最有效扩大医疗资本的基本面。目前，已经成熟运转的燕达国际医院为民营资本，通过与优质公立医院的共建办医，已形成两者相得益彰的局面。北京大学国际医院、长庚医院均为民营资本，却也秉承非营利性的公益特点。因此，降低准入门槛，使更多非政府资本得以参与。但是，无论如何，严密的监督和管理机制是必不可少的，无论医疗机构规模如何，均应遵守严格的医疗行业规范。

（责任编辑：丛 军）