脑小血管病与大血管病变所致腔隙性脑梗死的预后比较

陈中军，王建林

（上饶市人民医院神经内科，江西 上饶 334600)

脑小血管病（small vessel disease，SVD）是指脑内小血管病变导致的疾病，包括小动脉、微动脉、毛细血管和小静脉疾病，目前广泛认为脑小血管病实际是指脑小动脉及微动脉血管病，直径在30～300 μm；腔隙性脑梗死(lacunar infarct，LI)与SVD 关系极其密切，但两者并不等同，LI 最主要病因是SVD，且其特有的部位为基底节和丘脑上2/3，其次为脑桥，但心源性栓塞及大动脉粥样硬化斑块脱落均可引起LI，上述2 种情况不属于SVD 的范畴[1]。现针对SVD及大动脉病变所致的LI 的预后进行比较，报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择标准

1.1.1 入组标准

入选患者均在18 岁以上，均经MRI 及DWI 检查诊断为急性LI，MRA 及颈部血管B 超等相关资料完整，且不符合排除标准的患者。

1.1.2 排除标准

1）合并血液病、凝血功能异常、严重冠心病、房颤、心功能不全、严重肝肾、肺功能不全、感染、免疫、糖尿病及其他神经系统疾病和恶性肿瘤等疾病。2）住院期间死亡、MRI 质量不佳或心源性栓塞者。3）不能耐受缺血性脑卒中二级预防的患者。4）不同意或不能配合随访的患者。

1.2 一般资料

选择上饶市人民医院神经内科2011—2012 年收治的124 例急性LI 住院患者，男73 例，女51 例，年龄52～89 岁；所有患者均通过头颅MRI 检查确诊为急性腔隙性脑梗死，入院后均进行头颅及颈部MRA，颈部血管B 超检查；其中多发病灶（≥3 个）14例（11.3%）、2 处病灶79 例（63.7%）、单发病灶31 例（25.0%），急性病灶位于基底节48 例（38.7%）、丘脑36 例（29.0%）、脑干区28 例（22.6%）、其他部位12例（9.7%）。

124 例急性LI 患者病因诊断为大血管严重粥样斑块或（和）严重狭窄、闭塞者53 例（大血管组），男32 例，女21 例，年龄（59.8±5.2）岁，合并高血压39 例；病因诊断为SVD 71 例（小血管组），男41 例，女30 例，年龄（61.8±4.5）岁，合并高血压50 例。2 组患者在性别、年龄、是否合并高血压方面比较差异无统计学意义（P﹥0.05）。

1.3 治疗方法

2 组患者入院后均给予阿司匹林肠溶片抗血小板，阿托伐他汀类降脂、稳定斑块，并给予控制血压，血糖，给予改善循环、保护脑细胞及对症治疗，住院治疗时间均在10 d 左右，出院后按缺血性脑卒中二级预防进行治疗[2]。

1.4 观察指标

比较2 组治疗前、治疗2 周后神经功能缺损评分（NIHSS 评分）的变化及治疗1 年后2 组脑梗死的复发率。脑梗死复发标准：1）患者在出院后1 年内发生急性脑梗死，并经MRI 检查证实；2）患者出院后1 年内未发生急性脑梗死，但复查头颅MRI 检查证实有无症状性脑梗死发生。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 NIHSS 评分比较

2 组治疗前、治疗2 周后NIHSS 评分比较见表1，结果显示，大血管组治疗前NIHSS 评分显著高于小血管组（P＜0.05），治疗2 周后2 组NIHSS 评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），大血管组治疗前后NIHSS 评分改善程度显著高于小血管组（P＜0.05）。

表1 2 组治疗前后NIHSS 评分比较 ，分

表1 2 组治疗前后NIHSS 评分比较 ，分

﹡P＜0.05 与小血管组比较。

2.2 脑梗死复发率比较

大血管组有2 例患者因车祸和外伤意外死亡，最后完成随访51 例。51 例中出院后1 年内发生急性脑梗死23 例，其中3 例死亡；出院1 年后复查头颅MRI 证实有无症状性脑梗死发生15 例；脑梗死复发率74.5%（38∕51）。小血管组除2 例患者因不明原因未能完成随访外，最后完成随访69 例。69 例中出院后1 年内发生急性脑梗死23 例，其中2 例死亡；出院1 年后复查头颅MRI 证实有无症状性脑梗死发生11 例；脑梗死复发率49.3%（34∕69）。小血管组脑梗死复发率较大血管组显著减少（P＜0.05）。

3 讨论

近年来的研究[3-4]显示腔隙性脑梗死再发、进展的风险不少于其他缺血性卒中亚型，会造成明显的神经功能缺损并增加认知障碍的风险，所以腔隙性脑梗死预后并没有想象中的那么好。越来越多的研究发现，认知障碍与静息性腔隙脑梗死密切相关[5]，腔隙性脑梗死应予以足够的重视。2006 年及2008年国际卒中会议和欧洲卒中会议上，均提到了“小血管病引起大问题”的论点，且成为会议热点。目前SVD 发病机制迄今尚未完全明了，推测可能是在各种脑血管病危险因素及遗传因素等共同作用下引发[6]；而SVD 主要表现为LI，两者联系紧密又不等同。本研究结果显示SVD 所致的LI 患者神经功能缺损程度较大血管病变所致的LI 患者轻，但SVD所致的LI 患者神经功能缺损恢复程度较大血管病变所致的LI 患者差，其原因是否与脑小血管的病理结构及侧枝代偿较差有关有待进一步探讨，脑小血管病累及脑深部小动脉或穿通小动脉，直径在100～400 μm，这些小动脉直接起源于大的脑动脉，没有侧支吻合，是解剖终末支[7]。

缺血性脑梗死是高复发率、高致残率、高死亡率的疾病，已成为严重危害公众健康问题之一，减少缺血性脑梗死复发至关重要。本研究结果显示，SVD 所致的LI 患者脑梗死复发率较大血管病变所致的LI 的患者低，其原因可能与大血管的斑块不稳定有关。有学者认为对急性脑梗死合并严重小血管病患者，采用溶栓或抗凝药物治疗时发生出血转化的概率明显升高[8]，因此临床工作中重视LI 病因的筛查至关重要，尤其注意是否合并严重大血管问题的可能，以减少缺血性脑卒中的复发。

本研究对SVD 所致急性LI 患者与大血管病变所致急性LI 患者的预后进行分析比较，探讨二者的不同点，以利于临床工作时更好地判断LI 患者的病因，以便于为患者提供更好的治疗方案，排除严重血管问题减少血管性痴呆的发生。

［1］张微微，陈飞.脑小血管病简介[J].神经病学与神经康复学杂志，2010，7(1):7-9.

［2］中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性脑卒中二级预防指南撰写组.中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010［J］.中华神经科杂志，2010，43(2):154-160.

［3］Magyar M T，Szikszai Z，Balla J，et a1.Early-onset carotid atherosclerosis is associated with increased intima-media thickness and elevated serum levels of inflammatory markers［J］.Stroke，2003，34(1):58-63.

［4］Norrving B.Lacunar infarcts:no black holes in the blainare benign ［J］.Pract Neurol，2008，8(4):222-228.

［5］Koga H，Takashima Y，Murakawa R，et al.Cognitive consequences of multiple lacunes and leukoaraiosis as vascular cognitive impairment in community-dwelling elderly individuals［J］.J Stroke Cerebrovasc Dis，2009，18(1)：32-37.

［6］Pantoni L.Cerebral small vessel disease：from pathogenesis and clinical characteristics to therapeutic challenges［J］.Lancet Neurol，2010，9(7):689-701.

［7］Arboix A，Marti Vilalta J L.Lacunar stroke［J］.Expert Rev Neurother，2009，9：179-196.

［8］Neumann Haefelin T，Hoelig S，Berkefeld J，et al.Leukoaraiosis is a risk factor for symptomatic intracerebral hemorrhage after thrombolysis for acute stroke［J］.Stroke，2006，37(10):2463-2466.