中心静脉导管胸腔闭式引流治疗结核性胸腔积液

宋军平，涂正生，边兰萍

（峡江县人民医院内科，江西 峡江 331409）

结核性胸腔积液是我国最常见的胸腔积液，每年有10 多万新发病例，是由胸膜下干酪样病灶破溃进入胸膜腔引起的，常于原发感染6～8 周后发生［1］。结核性胸腔积液起病后1 周内即可发生包裹性积液，近10 多年来一致主张积极抽液治疗，凡抽出液为渗出液者，尽早抽液可迅速减轻中毒和压迫症状，缓解呼吸困难，提高治愈率，减少包裹性积液及胸膜肥厚粘连的发生率［2］781-782。为探讨更为有效的胸腔积液排出方法，峡江县人民医院内科采用中心静脉导管闭式引流与反复胸穿抽液比较发现，前者临床症状缓解快，并发症少，报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2009 年1 月至2013 年3 月在本科住院治疗的56 例中等量以上胸腔积液患者，经病理或化验确诊为结核性胸膜炎，均经X 线胸片及B 超检查显示中等量以上胸腔积液。56 例患者均具有胸闷、胸痛、气短、发热、盗汗等症状，所有患者均为配合治疗者，且排除合并糖尿病、心力衰竭、肿瘤及肝肾功能不全等疾病。将56 例患者按随机数字表法分为2 组。治疗组（中心静脉导管引流组）28 例，男15 例、女13 例，年龄18～72 岁，平均45 岁，其中初治24 例、复治4 例。对照组（常规胸腔穿刺抽液组）28 例，男16 例，女12 例，年龄20～73 岁，平均44岁，其中初治23 例、复治5 例。2 组基础资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

2 组均常规抗结核治疗：选用2HRZ（S）E/4HR方案，同时口服强的松30 mg·d-1，临床症状减轻、胸水明显减少后强的松每周减量5～10 mg，共用4～6周，复治患者巩固期疗程延长3 个月。

治疗组：选用美国产不透X 光中心静脉导管，患者取坐位，在B 超定位点常规消毒、铺巾、局部麻醉后刺入穿刺针回抽有胸液，插入长导丝，拔出穿刺针，用扩张器扩皮，通过导丝植入中心静脉导管，送入胸膜腔10～12 cm，退出导丝，同时用肝素稀释后冲管，肝素帽封管，敷贴膜封闭穿刺点，包扎固定，接引流袋缓慢引流。引流速度＜50 mL·min-1，每次放液量＜1 000 mL，引流过程中注意观察患者全身情况，定时监测生命体征，观察有无呼吸困难、脸色苍白等发生。如留置时间较长出现阻塞，可用生理盐水20 mL 向胸腔内正压冲洗，若仍不通畅，不可向外负压吸引，以免导管堵塞更严重，可用导丝轻轻疏通。闭式引流48～72 h 后，如胸水引流量＜50 mL·24 h-1可行拔管，拔管前夹管24～48 h，复查胸部X 线片、B 超观察胸腔积液无增多可考虑拔管。拔管后48 h 禁淋浴，观察穿刺点有无渗液、红肿。

对照组：采用常规胸腔穿刺抽液，首次不超过600 mL，以后每次不超过1 000 mL，隔日1 次，直至胸液B 超显示＜2 cm。

1.3 观察指标

经X 线胸片及B 超测定胸腔积液量，每周复查B 超1 次，治疗3 周后评价疗效；观察2 组治疗后1、2、3、4、6、8 周胸水完全消失情况；比较2 组并发症及不良反应发生率以及平均住院时间。

1.4 疗效评价标准

1）完全缓解（CR）：治疗后胸液消失，症状缓解，经胸部X 线和（或）超声检查证实并维持疗效30 d以上。2）部分缓解（PR）：治疗后胸液减少，症状好转，经胸部X 线或超声检查证实30 d 内不需再抽液。3）无效（NC）：胸液无减少或减少后复增，30 d 内需再抽液［2］557。有效=CR+PR。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 2 组疗效比较

治疗3 周后治疗组有效率明显高于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 2 组疗效比较

2.2 2 组治疗后1、2、3、4、6、8 周胸水完全消失情况比较

治疗组1 周胸水消失率为78.6%，胸水大部分在1 周内消失；对照组1 周胸水消失率为57.1%，胸水大部分在2～3 周内消失。见表2。

表2 2 组治疗后1、2、3、4、6、8 周胸水完全消失情况比较

2.3 2 组患者并发症及不良反应发生情况比较

治疗组并发症发生率为7.1%（2/28），对照组并发症发生率为28.6%（8/28）；治疗组未出现不良反应，对照组不良反应发生率为17.9%（5/28），2 组比较差异均有统计学意义（均P＜0.01）。见表3。

表3 2 组患者并发症及不良反应发生情况比较 例

2.4 2组住院时间比较

治疗组每天均可送胸水化验，而对照组送胸水化验时间晚于治疗组，故治疗组明确诊断时间先于对照组。治疗组平均住院（7.8±2.1）d，对照组平均住院（16.8±6.2）d，2 组比较差异有统计学意义（P＜0.01）。

3 讨论

结核性胸腔积液虽然短程抗结核治疗疗效显著，但如果治疗不及时，早期不尽快抽出胸水，将导致胸膜渗出蛋白纤维素增多，可形成包裹性积液，导致胸膜肥厚粘连，甚至形成结核性脓胸、支气管胸膜瘘等并发症，影响患者呼吸功能，致病情迁延，治疗困难。结核性胸腔积液中含有大量纤维蛋白，且纤维蛋白易沉积于胸膜形成纤维素苔，纤维蛋白、纤维蛋白原及其降解产物还可充当炎性细胞趋化物，影响血管通透性，堵塞淋巴管微孔，促进成纤维细胞黏附和增殖，产生胶原蛋白、黏多糖，随着时间延长，使胸液黏稠，产生蛋白凝块，形成纤维条索，使积液分隔、包裹、形成多房小腔而造成包裹性积液［3］。临床上结核性胸膜炎发生粘连、肥厚者达30%［4］。近年来一致主张尽早抽液具有重要意义［2］781-782：1）抽出积液可迅速减轻中毒及压迫症状，缓解呼吸困难。2）抽出大量纤维素，可减轻或避免浆膜肥厚、粘连，减少或避免脏器功能障碍。3）大量积液压迫浆膜，导致浆膜腔压力升高，影响渗液的吸收，抽出大量纤维蛋白，使浆膜腔渗透压减低，减少液体渗出；抽出渗液，减少纤维蛋白沉着，有利于浆膜吸收液体。因此，临床上多主张早期大量抽液或胸腔闭式引流，以减少胸膜肥厚、粘连和包裹性积液等并发症［5］。本研究治疗组采用中心静脉导管闭式引流胸液，治疗3周后评价胸液控制有效率为96.4%，而对照组为85.7%。治疗组疗效优于对照组的原因可能是：1）缩短胸液在胸腔内滞留时间，大部分患者24 h 内可将胸液完全引流干净，而对照组抽液每次小于1 000 mL，且隔日穿刺，延长了胸液存留胸腔时间，增加胸膜粘连机会。本研究采用的中心静脉导管与机体组织相容性好，且X 线能显示导管位置，便于随时观察，配合肝素帽封管和局部消毒，可较长时间留置导管，可避免多次胸腔穿刺给患者带来的痛苦，留置导管细，引流速度缓慢、持续，可避免排液过快所致复张性肺水肿，并可最大限度排尽胸液。对照组需反复胸穿，对患者创伤较大，且当胸液量较少时，穿刺针在胸膜腔内很难控制在1 cm 以内，不但胸水不能完全排尽，且有发生气胸的危险，当胸液小于2 cm 时，常规穿刺很难抽液。采用中心静脉导管闭式引流胸液具有以下优点：1）安全、有效、操作简单、创伤小，可留置时间长，引流彻底，几乎能完全放尽，避免了多次操作带来痛苦。2）导管较细，无需切开皮肤，组织相容性好，局部刺激小，且引流形成密闭系统，减少胸膜反应的发生及胸腔感染的机会。3）便于采集引流液标本送检及胸腔内给药，提高了诊断率及治愈率。4）减轻了医务人员的劳动强度，操作及护理方便，节省了患者的治疗费用。5）患者可随意活动及变换体位，日常生活不受影响，引流过程舒适，尤其适用于年老体弱者。

本研究表明中心静脉导管胸腔闭式引流联合标准抗结核治疗结核性胸腔积液具有临床症状缓解快，胸膜肥厚、粘连及包裹性积液发生率低，疗程短，操作简单，安全性高，并发症少，可减少多次胸穿带来的痛苦，易被患者接受等优点。

［1］俞森洋，孙宝君.呼吸内科临床诊治精要［M］.北京:中国协和医科大学出版社，2011:392.

［2］俞森洋，蔡柏蔷.呼吸内科主治医生660 问［M］.2 版.北京:中国协和医科大学出版社，2009.

［3］彭清臻，钟敏华，谢志斌，等.局麻下胸腔镜介入治疗结核性包裹性胸腔积液的疗效观察［J］.临床肺科杂志，2010，15（1）:11-12.

［4］刘北林，王海旭，孙勋.胸腔引流并注入尿激酶治疗结核性胸膜炎疗效观察［J］.临床肺科杂志，2006，11（2）:173.

［5］张翼.中心静脉导管治疗结核性胸腔积液临床观察［J］.临床肺科杂志，2005，10（5）:601.