乙型肝炎肝硬化腹水并发自发性细菌性腹膜炎的危险因素分析

熊克宫，陈丽芳，柯坤宇，孔金峰

（福建医科大学孟超肝胆医院肝病科、福州市传染病医院肝病科，福州 350025）

自发性细菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis，SBP）是指在腹腔及邻近组织无感染源(如腹腔脓肿、肠穿孔等)情况下发生的腹腔感染，是乙型肝炎肝硬化失代偿期一种常见且严重的并发症，发生率为10%～47%［1］，如不能及时诊断治疗，会迅速发展为感染性休克和肝肾功能衰竭，病死率高达30%～50%［2］。因此，早期发现、早期诊断、及时治疗对于改善SBP 的预后具有重要的临床意义［3］。本研究通过对218 例乙型肝炎肝硬化腹水患者的临床资料进行回顾性分析，探讨导致乙型肝炎肝硬化腹水并发SBP 的危险因素，为临床早期发现SBP 提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2009 年10 月1 日至2012 年10 月1 日在福建医科大学孟超肝胆医院肝病科住院治疗的乙型肝炎肝硬化腹水患者218 例，均符合2000 年(西安)《病毒性肝炎诊断方法》［4］的诊断标准。SBP 的诊断标准：1）发热、腹痛及腹肌紧张或腹部压痛、反跳痛；2）腹水增加迅速，一般利尿剂治疗无效；3）腹水白细胞计数＞500×106L-1，或多形核白细胞计数（PMN）＞250×106L-1；4）腹水细菌培养阳性；5）排除继发性腹膜炎。其中3）、4）条必须具备一条。

将218 例患者按有无SBP 分为2 组。SBP 组128 例，男88 例，女40 例，年龄28～79 岁，平均（47.37±13.58）岁；无SBP 组90 例，男64 例，女26 例，年龄26～76 岁，平均（45.52±11.87）岁。2 组患者性别、年龄及临床表现等方面比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 研究方法

采用单因素分析2 组年龄、性别及血清白蛋白（ALB）、总胆红素（TBIL）、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、凝血酶原活动度（PTA）的变化；按Child-Pugh 分级标准［5］（5～6 分为A 级，7～9 分为B级，10～15 分为C 级），观察2 组患者腹水总蛋含量、是否合并糖尿病或上消化道出血等。

1.3 统计学方法

采用SPSS17.0 统计软件进行分析，符合正态分布的连续变量用表示，计量资料比较采用t 检验；计数资料比较采用χ2检验进行单因素分析；多变量则采用多因素Logistic 回归分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义

2 结果

2.1 单因素分析结果

SBP 组血清TBIL 高于非SBP 组，血清ALB、PTA及腹水总蛋白低于非SBP 组（均P＜0.05）；SBP 组Child-Pugh C 级、合并糖尿病及上消化道出血的比例分别为77.34%、12.50%及9.38%，非SBP 组Child-Pugh C 级、合并糖尿病及上消化道出血的比例分别为48.89%、3.33%及2.22%，SBP 组均明显高于非SBP 组（均P＜0.05），见表1。

表1 2 组各项指标的比较

表1 2 组各项指标的比较

2.2 多因素Logistic 回归分析结果

多因素Logistic 回归分析，只有血清TBIL、Child-Pugh 分级及腹水总蛋白进入回归模型，表明3 项指标是乙型肝炎肝硬化腹水患者发生SBP 的独立危险因素。见表2。

表2 多因素Logistic 回归分析

3 讨论

乙型肝炎肝硬化腹水并发SBP 的具体机制仍不明确，有研究［6］表明，肝硬化时宿主免疫力下降致菌血症时间延长、肝内血液分流及腹水抗菌活性降低等均是肝硬化发生SBP 的主要原因。肠道细菌SBP 的发生主要是通过淋巴系统、门脉系统及腹膜等途径引起感染；非肠道细菌SBP 主要是细菌经皮肤或呼吸道入血形成菌血症，导致细菌在腹腔中种植。由于临床表现的隐袭性和较高的病死率，所以合理掌握引起SBP 的危险因素，及时进行预防至关重要。

本研究单因素分析结果显示：SBP 组血清TBIL高于非SBP 组，而血清ALB、PTA 及腹水总蛋白低于非SBP 组（P＜0.01 或P＜0.05）；SBP 组Child-Pugh C级、合并糖尿病及上消化道出血的比例分别为77.34%、12.50%及9.38%，非SBP 组Child-Pugh C 级、合并糖尿病及上消化道出血的比例分别为48.89%、3.33%及2.22%，SBP 组均明显高于非SBP 组（P＜0.05或P＜0.01）。提示乙型肝炎肝硬化患者血清TBIL、ALB、PTA、Child-Pugh 分级、腹水总蛋白、合并糖尿病及上消化道出血与SBP 的发生相关。多元Logistic 回归分析结果显示：只有血清TBIL、Child-Pugh 分级、腹水总蛋白进入回归模型，表明这3 项指标是乙型肝炎肝硬化腹水患者发生SBP 的独立危险因素，与Botta 等［7］的研究结果一致。

高胆红素血症是肝脏损害的严重表现，常见于肝硬化晚期患者，其原因可能是高胆红素血症患者完整的肝细胞结构被破坏，肝毛细胆管膜的通透性增加，肝内单核-巨嗜细胞的吞噬能力下降，导致宿主防御功能低下，从而使发生SBP 的危险性增加。Ribeiro 等［8］研究发现，血清TBIL＞25 mg·L-1是肝硬化腹水患者发生SBP 的独立危险因素。本研究结果显示：SBP 组患者血清TBIL 为（88.17±65.13）μmol·L-1，高于非SBP 组的（58.92±41.67）μmmol·L-1，提示TBIL 是乙型肝炎肝硬化合并SBP 的重要危险因素。

Child-Pugh 分级是反映肝脏损害程度、储备功能及预后的重要指标。本研究结果显示：SBP 组Child-Pugh C 级占77.34%（99/128），远高于非SBP组的48.89%（44/98）（P＜0.01），且Child-Pugh 分级是乙型肝炎肝硬化腹水并发SBP 的独立危险因素，是因为Child-Pugh C 级患者免疫力差，调理素水平低下，Kupffer 细胞数量减少，门体分流及肠道淤血严重，易位的细菌更易侵入血液或腹腔，导致感染。有研究［9］发现，腹水总蛋白量≤10 g·L-1的患者SBP发生率为＞10 g·L-1患者的10 倍，且腹水蛋白降低，不仅易发生SBP，其调理素蛋白浓度稀释近3 倍以上，基本丧失了内源性的抗菌能力，使腹水中致病菌的清除更为困难。本研究结果显示：SBP 组患者的腹水总蛋白浓度显著低于非SBP 组的患者，且提示腹水总蛋白是发生SBP 的独立危险因素。而巨立中等［10］研究发现，只有腹水总蛋白、合并消化道出血和AST＞160 U·L-1是肝硬化腹水患者发生SBP 的独立危险因素，考虑与研究对象选择不同有关（本研究选择的是乙型肝炎肝硬化患者，而巨立中等选择的是所有肝硬化患者）。

总之，乙型肝炎肝硬化腹水并发SBP 的危险因素众多，包括血清TBIL、ALB、PTA、Child-Pugh 分级、腹水总蛋白、合并糖尿病及上消化道出血等，其中血清TBIL、Child-Push 分级、腹水总蛋白是发生SBP 的独立危险因素。

［1］Rimola A，Garcia Tsao G，Navasa M，et al.Diagnosis，treatment and prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis:a consensus document.International Ascites Club ［J］.J Hepatol，2000，32（1）:142-153.

［2］Thévenot T，Cadranel J F，Nguyen Khac E，et al.Diagnosis of spontaneous bacterial peritonitis in cirrhotic patients by use of two reagent strips［J］.Eur J Gastroenterol Hepatol，2004，16（6）:579.

［3］Gayatri A A，Suryadharma I G，Purwadi N，et al.The relationship between a model of end stage liver disease Score（MELD score）and the occurrence of spontaneous bacterial peritonitis in liver cirrhotic patients［J］.Acta Med Indones，2007，39（2）:75-78.

［4］中华医学会传染病和寄生虫病学分会、肝病学分会.病毒性肝炎防治方案［J］.中华肝脏病杂志，2000，8（6）:324.

［5］Kamath P S，Wiesner R H，Malinchoc M，et al.A model to predict survival in patients with end-stage liver disease［J］.Hepatology，2001，33（2）:464-470.

［6］Almeida P R，Camargo N S，Arenz M，et al.Spontaneous bacterial peritonitis:impact of microbiolo-gical changes［J］.Arq Gastroenterol，2007，44（1）:68-72.

［7］Botta F，Giannini E，Romagnoli P，et al.MELD scoring system is useful for predicting prognosis in patients with liver cirrhosis and is correlated with residual liver function:a European study［J］.Gut，2003，52（1）:134-139.

［8］Ribeiro T C，Chebli J M，Kondo M，et al.Spontaneous bacterial peritonitis:How to deal with this life-threatening cirrhosis complication［J］.Ther Clin Risk Manag，2008，4（5）:919-925.

［9］Bernardi M.Spontaneous bacterial peritonitis:from pathophysiology to prevention［J］.Intern Emerg Med，2010，5（S1）:S37-S44.

［10］巨立中，程瑞专，耿秀萍，等.肝硬化腹水患者并发自发性细菌性腹膜炎的危险因素分析［J］.中华肝脏病杂志，2011，19（8）:619-620.