硬膜外导管行经皮肾穿刺造瘘在梗阻性肾积水患者中的应用

罗凌坚，傅恩君

(吉安市中心人民医院泌尿科，江西 吉安 343000)

经皮肾镜取石术(PCNL)目前被公认为治疗肾结石的一种有效的手术方法，已经在临床上得到广泛应用［1］。但结石一般合并中重度积水并感染，需先行经皮肾穿刺造瘘引流，二期再行手术取石。目前一般常规采用肾穿刺成功后使用筋膜扩张器扩张引流通道的方法引流（简称常规法），笔者采用硬膜外导管代替引流管的方法改进经皮肾穿刺进行引流（简称导管法），通过分析吉安市中心人民医院泌尿科132 例患者的临床资料，探讨这两种穿刺引流方法的临床效果及其与术后并发症的关系。

1 资料与方法

1.1 病例资料

2012 年1 月至2013 年12 月本院采用常规经皮肾穿刺引流和采用硬膜外导管经皮肾穿刺引流2种肾穿刺引流方法治疗肾积水患者132 例，其中肾结石38 例，输尿管上段结石94 例，术前经IVP、CT平扫明确诊断并了解肾盏积水情况，尿常规均提示尿路感染。常规经皮肾穿刺引流组（常规组）67 例，男32 例，女35 例，年龄13～70 岁，术前尿常规检查均提示感染。采用硬膜外导管组（导管组）65 例，男28 例，女37 例，年龄12～73 岁，术前尿常规检查均提示感染。2 组患者的年龄、性别、术前合并感染率等比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。所有的患者术前均常规使用有效抗菌药物控制感染。

1.2 方法

患者行俯卧位，常规消毒铺巾。在患侧11 肋间或12 肋下腋后线至肩胛下角线的区域以B 超选择目标肾盏，并在B 超监视下使用18G 穿刺针直接对准目标肾盏的位置进针，拔出针芯见液体流出或抽出液体，说明穿刺成功。常规组在安全导丝引导下逐号扩张穿刺针道，建立18Fr 引流通道，置入16F 硅胶管作肾脏穿刺造瘘引流。导管组在使用肾穿刺针穿刺成功后通过穿刺针鞘置入硬膜外导管，见引流液流出后再置入约2 cm，使用丝线固定于皮肤，接引流袋结束手术。

2 组均为单通道手术。统计计算手术时间及术后并发症的发生率。

1.3 统计学方法

采用SPSS 13.0 软件进行统计学分析。计量资料采用表示，2 组间比较采用t 检验；比较采用χ2检验；定性资料的二分类观察结果和影响因素之间的多变量分析采用Logistic 回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2 组患者手术效果及术后并发症的情况见表1。经t 检验分析，2 组之间的手术时间比较差异有统计学意义(P＜0.05)。经χ2检验分析，2 组之间目标肾盏穿刺成功率的差异无统计学意义，而2 组间术后并发症的发生率比较差异有统计学意义(P＜0.05)。根据Logistic 回归分析显示，术后发热的发生率与性别(P=0.768)、年龄(P=0.447)以及是否术前合并感染（P=0.997）等因素不相关。

表1 132 例患者术中相关指标及术后情况比较

3 讨论

经皮肾穿刺引流是预防经皮肾取石手术感染的一个重要的手术步骤，不仅有利于手术的顺利进行而且还可以减少手术并发症的发生率。尤其在梗阻性肾功能不全的治疗具有重要的应用价值［2］。这虽然是一项安全有效的手术方法，但仍然具有一定的并发症，如术后大出血、术后发热、疼痛等。根据相关文献［2］报道PCNL 术后发热的发生率高达25.8%～37.0%。但常规使用筋膜扩张器扩张穿刺通道进行引流有导致大出血及术后感染等风险，增加患者术后造瘘口疼痛不适，笔者采用硬膜外导管引流不需使用筋膜扩张器扩张，减少了手术时间，减轻了术后患者疼痛，降低了肾脏大出血及术后感染的风险。

经皮肾穿刺引流术后发热与术前存在尿路感染、手术时间等因素有关［4］。本文观察的2 组患者中手术时间提示导管组比常规组时间短，两者之间的比较差异有统计学意义(P＜0.05)，术后发热的发生率导管组比常规组少，两者之间的比较差异有统计学意义(P＜0.05)，这可能是由于常规组使用扩张器多次扩张后，肾脏及其黏膜损伤，细菌通过逆流进入人体导致菌血症等。而使用硬膜外导管创伤小，损伤肠管及血管的可能性小［5］，且操作时间短，逆流进入人体的细菌较少，引流后减轻肾脏压力，故术后较少发生发热等症状。术后出血的发生率导管组比常规组少，两者之间的比较差异有统计学意义(P＜0.05)，这可能是因为常规组扩张至18 Fr 引流通道，导致肾脏损伤较大，加大了肾脏出血可能，另外由于引流通道大，一些肾脏重度积水的患者在肾内压力突然降低的情况下出现肾黏膜出血，而导管组因为引流通道小，肾内压力是缓慢降低，故出血的可能性较小。

综上所述，常规组和导管组两种肾穿刺引流方法均能有效地帮助肾穿刺引流，但采用导管组的术后发热的发生率、手术时间、术后出血明显低于常规组，且导管组还能减少手术操作器械及步骤，减轻患者术后不适。在熟练掌握B 超引导技巧之后，使用导管行肾穿刺引流法在临床上是值得推荐的手术方法。

［1］李逊，曾国华，袁坚，等.经皮肾镜取石术治疗上尿路结石(20 年经验)［J］.北京大学学报：医学版，2004，36（1）:124-126.

［2］黄海金，付杰清，谢辉，等.经皮肾穿刺造瘘在梗阻性肾功能不全中的临床价值［J］.临床泌尿外科杂志，2011，24（11）：801-803.

［3］Hosseini M M，Basiri A，Moghaddam S M.Percutaneous nephrolithotomy of patients with staghorn stone and incidental purulent fluid suggestive of infection［J］.J Endourol，2007，21:1429-1432.

［4］Sharifi Aghdas F，Akhavizadegan H，Aryanpoor A，et al.Fever after percutaneous nephrolithotomy：contributing factors［J］.Surg Infect (Larchmt)，2006，7:367-371.

［5］郑卓敏，张忠云，钟喜廷，等.中心静脉导管行经皮肾穿刺造瘘在梗阻性肾积水患者中的应用价值［J］.新医学，2011，42（1）：44-45.