下肢静脉曲张术后深静脉血栓形成原因分析及预防性应用低分子肝素的研究

王 涛，张立洪，孙思磊，邱晶晶，李 杰

（扬州大学医学院附属泰兴市人民医院血管外科，江苏 泰兴 225400）

下肢静脉曲张手术(varicose veins surgery，VVS)一直被临床认为是低风险手术，其常见并发症包括深部血管损伤、切口感染、局部出血及隐神经损伤等，而对并发下肢深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)的发生率并没有系统性的研究，目前国外文献报道其发生概率相对较低［1-4］。而一旦并发深静脉血栓形成，患肢功能将会明显受到影响，如果导致肺梗死甚至威胁患者的生命［5］。哪些是影响VVS术后发生DVT 的高危因素，以及如何有效地避免其发生，越来越引起普外科医生的重视。本研究对2008 年1 月至2013 年10 月，泰兴市人民医院收治的575 例行VVS 的临床资料进行回顾性分析，观察比较VVS 术后预防性使用和未使用低分子肝素的治疗效果，探讨VVS 术后发生DVT 的相关因素，并提出安全有效的预防措施。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择在本院行VVS 的患者575 例，按入院时间的不同分为2 组。2008 年1 月至2010 年4 月入院者为非LMWH 组（290 例），男152 例，女138 例，年龄29～77 岁，平均62.4 岁。均为原发性下肢静脉曲张（399 条肢体)，其中单侧肢体181 例，双侧肢体109 例；大隐静脉曲张269 例，小隐静脉曲张21 例；术前伴有浅静脉炎49 例，无深静脉血栓形成后遗症病例。按CEAP 分类：Ⅱ-Ⅲ级220 例，Ⅳ级51 例，Ⅴ级19 例。2010 年5 月至2013 年10 月入院者为LMWH 组（285 例），男152 例，女133 例，32～75 岁，平均61.3 岁。其中原发性下肢静脉曲张283 例(382条肢体)，深静脉血栓形成后遗症2 例；单侧肢体188 例，双侧肢体97 例；大隐静脉曲张273 例，小隐静脉曲张12 例；术前伴有浅静脉炎25 例。按CEAP分类：Ⅱ-Ⅲ级288 例，Ⅳ级43 例，Ⅴ级14 例。2 组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 治疗方法

1）术前检查：所有患者均行下肢深静脉通畅试验、交通静脉瓣膜功能试验、下肢彩色多普勒超声及静脉造影检查，了解患肢深静脉是否通畅、静脉瓣膜有无功能不全。

2）手术方法：大隐静脉曲张者行高位结扎大隐静脉，激光腔内闭合大隐静脉主干全径，部分曲张成团处行点式剥脱，浅静脉曲张处行多点穿刺激光腔内闭合，伴有交通静脉功能不全的同时加行交通静脉结扎；小隐静脉曲张者则行小隐静脉高位结扎术，同时激光烧灼其余浅表曲张静脉，手术结束时患肢弹力绷带加压包扎。

3）术后处理：2 组患者术后6 h 内均卧床休息，适当补充平衡液，术前伴有浅静脉炎的患者术后继续给予抗感染药物治疗，不使用止血药，术后6 h 开始适当下床活动。LMWH 组术后6 h 皮下注射低分子肝素（LMWH）5 000 U，每天1 次，连用3～5 d。

1.3 观察项目、检测指标及随访

观察2 组患者DVT 的发生情况及术后切口或（和）皮下瘀血、下肢肿胀或（和）疼痛情况。对下肢疼痛、肿胀的患者在松解加压包扎后症状仍未减轻者，行彩超检查及D-二聚体（D-dimer）测定，以判定是否合并有DVT。

检测指标及随访：2 组均于术前和术后5 d 行血小板计数（PLT）、凝血功能[凝血酶原时间（PT）、凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原（FG）、活化部分凝血酶时间（APTT）]及D-dimer 检测，并设定术后1 个月为研究的随访终点，期间有任何情况者均可入院随访，1 个月入院随访时再次检测D-dimer，并行下肢深静脉的超声检查。

1.4 统计学方法

应用STATA6.0 统计软件对数据进行处理。计量资料用表示，组间比较采用t 检验；计数资料比较采用卡方检验及多变量Logistic 回归分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

575 例患者共发生DVT 15 例，发生率为2.6%，且多发生在术后1 周内（13/15）。其中非LMWH组发 生DVT 12 例(80.0%)，LMWH 组发生DVT 3 例(20.0%)，2 组DVT 发生率比较差异有统计学意义(P＜0.05)。非LMWH 组发生切口或（和）皮下瘀血、下肢肿胀或（和）疼痛分别为24、36 例，LMWH 组发生切口或（和）皮下瘀血、下肢肿胀或（和）疼痛分别为20、28 例，2 组比较差异无统计学意义(均P＞0.05)。糖尿病、年龄≥60 岁、心脑血管疾病、既往有下肢血栓史、长期口服激素类药物及CEAP 分类≥Ⅳ级均与DVT 形成显著相关(P＜0.05)，均是下肢静脉曲张术后并发深静脉血栓形成的主要危险因素。见表1。2 组术前、术后各时间点的PLT、凝血功能指标（PT、TT、FG、APTT）及D-dimer 变化的比较差异均无统计学意义（均P＞0.05)。见表2。

表1 下肢静脉曲张术后并发深静脉血栓形成的危险因素

表2 2 组术前、术后凝血功能指标及D-dimer 变化的比较

表2 2 组术前、术后凝血功能指标及D-dimer 变化的比较

-：空缺。

3 讨论

临床对下肢静脉曲张患者的治疗大多采用手术方式，而术后并发DVT 并不多见，但却是严重的并发症。相对其他手术患者来说，手术结扎和破坏了部分赖以形成侧支循环的浅静脉，一旦发生患肢深静脉阻塞，静脉回流障碍症状会更加严重，下肢肿胀更难消退，同时也使原来静脉曲张引起的皮肤色素沉着及溃疡迁延不愈，甚至导致肺梗死。若不能进行及时的诊断和治疗，将造成严重后果［5-6］。国外对DVT 的发生率的报道不一，相对较低［1-4］。而国内尚无类似研究及统计。

有研究［7-8］显示，DVT 的发病和高龄、肥胖、是否伴有恶性肿瘤等密切相关。本研究中VVS 术后并发DVT 的发生率为2.6%，且多发生在术后1 周内（13/15）；诱发DVT 的主要危险因素有：1）年龄。发生DVT 的患者年龄大多≥60 岁（12/15），年龄越大的患者，血流相对缓慢，均会增加凝血功能异常的风险。2）糖尿病、心脑血管疾病等。糖代谢等物质代谢异常及血管功能、结构的改变均可能引起血小板异常聚集，破坏体内凝血、抗凝和纤溶系统的平衡，使血液处于高凝状态，加上血管功能、结构的改变，可明显增加DVT 的发生率。3）既往有DVT 病史。DVT 的再发生率明显高于原发性下肢静脉曲张手术后DVT 的发生率，本研究中LMWH 组发生的3例DVT，其中有2 例是既往有DVT 病史者。4）长期口服激素。因长期口服激素增加了血液黏稠度，从而增加血液凝血状态，可以增加DVT 发生率。5）下肢静脉曲张严重程度。发生DVT 的患者中CEAP 分类≥Ⅳ级的有13 例。国外也有类似的研究［9-11］报道，下肢静脉曲张严重程度是DVT 发生的危险因素。

外科手术可以增加DVT 风险，尤其在下肢静脉曲张手术中，如术中结扎交通支、大隐静脉高位结扎，有可能导致交通支内血栓或大隐静脉残端血栓形成并蔓延至深静脉［12］。而不同的手术方式并不增加DVT 的风险［13-14］。对于静脉曲张术后是否常规应用抗凝治疗仍有争议。ACCP 抗栓指南推荐，在患者年龄＞40 岁或（和）伴有其他危险因素时要给予预防性抗凝治疗［15］。LMWH 是通过裂解标准肝素制成的分子量较小的肝素，平均相对分子量4 000～5 000，抗因子FXa 的作用强而抗凝血酶的活性低，具有抗血栓形成的作用，而对凝血时间几乎无影响，故出血倾向弱。本研究中LMWH 组患者常规使用LMWH预防DVT，DVT 的发生率低于非LMWH 组，且无严重的出血并发症发生。

本研究还发现，双下肢VVS 患者中，发生DVT例数高于单侧肢体手术的患者，这可能与双侧手术时间长、患肢疼痛更加剧烈使患者下床活动更少有关。因此术后尽早鼓励患者下床活动，对预防DVT有一定的意义。

总之，VVS 术后发生DVT 的原因是多方面的，对于发生DVT 的危险因素，术前需全面评估，并积极采取有效措施干预；术后预防性应用LMWH，对降低DVT 有积极的意义。

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