出院准备服务在住院脑卒中患者中的应用

方军 钱瑞莲 成月花 李雪芬 徐建珍 许梅 向阳

（南京医科大学附属脑科医院神经内科，江苏 南京210029）

脑卒中是一组以急性起病，局灶性或弥漫性脑功能缺失为共同特征的脑血管病，包括脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血，具有发病率高、死亡率高、致残率高、复发率高的特点[1]。存活的患者中，致残率高达80%以上[2]。由于脑卒中康复较慢，导致患者住院时间长、费用贵。我院神经内科对脑卒中住院患者开展延续护理，为患者提供出院准备服务，使患者获得持续性照护，提高了患者康复效果，提升了患者的满意度，也缩短了患者住院时间，现介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2013年4～8月在我院神经内科某一病区住院的59例脑卒中患者作为实验组，将同时在神经内科另一病区住院的51例脑卒中患者作为对照组。纳入标准：（1）符合1996年全国第四届脑血管病学术会议有关脑卒中的诊断标准[3]、经头颅CT或MRI检查确诊，意识清楚的患者；（2）初次发病；（3）日常生活活动能力评分（ADL）＜60分；排除标准：（1）有精神疾病史；（2）失语或认知功能障碍者；（3）有严重的心、肝、肾等脏器功能障碍患者；（4）晚期癌症患者。两组患者性别、年龄、疾病类型及病情比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 研究对象一般情况比较

1.2 方法 对照组患者实施常规护理和出院指导，实验组患者在实施与对照组相同的常规护理的基础上，提供出院准备服务。

1.2.1 建立出院准备服务团队 患者入院后建立由管床医生、责任护士、治疗师、营养师组成的出院准备服务团队，其中责任护士由工作5～10年，具有本科学历的专业组长担任，与患者及主要照护者共同制定治疗康复计划。

1.2.2 对患者全面评估 患者入院24h内由责任护士对其进行评估，包括病情、生活自理能力以及心理状况，家庭情况，照护需求以及主要照护者的照护技能，重点关注影响患者生活质量的功能障碍，可能导致疾病复发的危险因素以及与疾病康复相关的护理技能。按照医生、治疗师、营养师制定的治疗方案，由责任护士全面负责、协调、落实患者的各项治疗和护理措施。

1.2.3 加强康复管理 责任护士在落实患者药物治疗，康复治疗措施的同时，按照Burnnstom的“六阶段恢复理论”为患者提供康复护理，在不影响临床抢救或不引起病情恶化的前提下，强调康复护理的早期介入，如良肢位摆放（健侧卧位、患侧卧位、仰卧位）、被动运动（从大关节到小关节循序进行）、患肢按摩，以预防并发症的发生，并为进一步康复做好准备。督促患者按照治疗师的要求进行康复锻炼，指导患者在治疗之外的时间都保持正确的卧位和坐、立、走的姿势，使患者24h都处于良好的康复管理之中。

1.2.4 帮助规划出院后生活 责任护士帮助患者和家属及早规划出院后的生活，确定出院后的主要照护者，在患者住院期间对主要照护者进行相关疾病知识和照护技能的培训；及时与医生和家属沟通，了解患者何时出院；指导家属准备患者出院后必要的护理用具，如轮椅、手杖、助行器、良肢位垫等，了解患者出院后的生活环境，指导家属对环境做必要的改造，以方便患者进一步康复和生活。

1.2.5 加强个性化健康教育 编写了脑卒中健康教育手册，针对患者病情，责任护士采用讲解、示范、指导阅读等形式对患者及主要照护者进行疾病知识、照护技能培训，包括良肢位摆放、体位转移、喂食、清洁、活动协助、跌倒和误吸预防、排痰方法、关节功能运动、饮食与制作指导、用药指导、皮肤与伤口护理、导尿管护理、鼻胃管护理等。对患者或主要照护者必须掌握的技能责任护士进行反复演示，讲解操作要领并在责任护士的指导下进行操作，直到熟练掌握为止。我们还将相关学习内容放在科室的网站上，方便家属在家查阅。

1.2.6 提供转介服务 出院前对患者进行再次评估，根据患者康复情况和居住地点提供转介服务，如果ADL＜60分，居住在本市区，我们帮助转介本院康复医学科，由康复医学科的医生和护士每周提供1次免费居家护理，共4次；实验组有12例患者转居家护理；2例患者ADL＜60分，居住在郊县，我们每周电话随访1次，共4次；另有45例患者ADL＞60分，患者出院一周后我们电话随访1次，了解他们出院后的生活情况，针对存在的问题给予指导。

1.3 观察指标 用改良的Barthel指数评定患者入院和出院时的日常生活自理能力，比较两组患者的平均住院日，出院时的患者满意度。

1.4 统计学方法 应用SPSS 17.0统计软件对数据进行分析，计量资料用t检验，计数资料用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者入院时和出院时日常生活自理能力评分比较（表2）

表2 两组患者入院时和出院时日常生活自理能力评分比较（分，±s）

表2 两组患者入院时和出院时日常生活自理能力评分比较（分，±s）

组别 例数 入院时 出院时实验组59 35.17±12.56 67.20±14.60对照组 51 35.29±16.57 51.86±21.21 t 0.96 4.47 P＞0.05 ＜0.01

2.2 两组患者平均住院日及满意度比较（表3）

表3 两组患者平均住院日及满意度比较

3 讨论

3.1 出院准备服务 美国医院协会[4]对出院准备服务的界定：是一种集中性、协调性和多专业整合性的过程，需由医护专业人员、患者及主要照顾者的合作，使所有的患者在出院后均获得持续性的照顾。即患者一入院就有计划地指导并解决主要照顾者和患者的问题，使患者能在有准备的前提下安心出院。出院准备服务的对象包括住院的患者及其主要照顾者，服务时间自患者入院时开始，服务的内容包含评估病患、主要照顾者医疗照顾需要，制订治疗及照顾计划和出院后的追踪。其服务宗旨是使患者获得持续且完整性的照顾。

3.2 对脑卒中患者提供出院准备服务的意义 随着生活水平的提高，生活方式的改变，老年人口的增加，脑卒中发病率逐年提高，已成为威胁中老年人健康的首要公共卫生问题，脑卒中后患者出现不同程度的功能障碍，如运动功能障碍、吞咽功能障碍、言语功能障碍等，严重影响患者日常生活；有的患者还带有各种管道，如胃管、尿管等，由于家属缺乏护理知识和照护技能，导致患者得不到有效的康复指导和帮助，无法获得持续性照护，因此，患者在病情稳定后往往不愿意出院，如果患者长期住院，将造成医疗资源的浪费。我们探讨为住院脑卒中患者提供出院准备服务的方法及效果，旨在帮助脑卒中患者获得持续性照顾，提高护理服务的质量和患者康复效果。

3.3 出院准备服务对脑卒中患者的康复效果

3.3.1 出院准备服务可以提高患者的康复效果脑卒中的特点是疾病与功能障碍并存，因此，我们的出院准备服务强调对患者全面评估，多学科综合干预，以团队协作的方式为患者提供服务。全面准确的评估，可以及时发现患者存在的功能障碍和护理问题，是治疗和护理的基础；多学科综合干预提高了总体治疗效果；以责任护士为核心的团队协作，确保患者各项治疗护理措施的落实。因此，我们对患者采用治疗与康复并行的方法，通过康复护理的早期介入并按照偏瘫Burnnstom分期[5]指导患者进行康复，确保患者24h的生活都处于良好的康复管理之中，可以有效促进患者神经功能恢复，减少并发症，提高了患者的康复效果。

3.3.2 出院准备服务可以缩短患者平均住院日患者病情稳定后不愿意离开医院，除与脑卒中引起患者功能障碍、生活自理能力下降有关外，还与患者及家属的疾病知识和照护技能缺乏[6-7]，患者无法获得持续性照护有关。因此，我们针对患者的病情和照护需求，给予个性化的健康教育和康复指导，重视患者脑卒中的二级预防[8-9]并关注以患者家庭为中心的脑卒中一级预防[10]，采用多种形式对患者和家属进行个性化健康教育，确保患者和主要照护者掌握疾病知识和照护技能；对中度生活自理能力缺陷的患者我们提供转介服务，确保患者和家属能获得持续的专业的照护和指导，这样患者在病情稳定后愿意出院，因此，缩短了平均住院日。

3.3.3 出院准备服务可以提高患者的满意度 患者住院过程中，责任护士及时与医生、治疗师沟通，了解患者治疗康复进展，针对患者存在的问题给予个性化的康复护理和健康教育；同时加强与患者和家属的沟通，了解他们在住院及出院后的需求，帮助解决照护问题，因此，提高了患者和家属的满意度。

3.4 出院准备服务实施的关键

3.4.1 评估患者及照顾者的需求是一个重要环节，关系到患者今后的生活质量和照顾质量，必须由多学科团队与患者和主要照护者共同完成[11]，其中责任护士起关键作用[12]，必须有扎实的理论基础，熟练的康复技能和良好的沟通能力。我们选择具有本科学历，工作5～10年的专业组长担任这一角色，确保出院准备服务的顺利进行。

3.4.2 患者虽然经过治疗病情稳定，但是仍有患者认为治疗效果尚未达到自己的预期目标，且脑卒中患者危险因素多、复发风险大，医疗服务需求多，因此，必须拓展护理工作领域，向社区和家庭延伸，积极开展延续护理，提供居家护理服务，确保患者在疾病的全过程都能获得持续性照顾，真正起到促进患者康复的效果。。

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