关于强制医疗及其法律监督问题的思考

于楷　马晓晨

摘 要 青岛市市南区人民检察院于2013年办理了青岛市首例强制医疗执行监督案件，并在之后的一年多时间里对此案持续开展法律监督。从个案中发现强制医疗工作缺少专门性执行机构、强制医疗费用缺乏保障、被强制医疗人部分权益难以保障、法律监督缺乏具体操作依据和法律监督衔接机制不完善等五方面问题，并对应提出了设立专门性强制医疗执行机构、明确治疗费用承担主体、完善相关法律法规和工作机制以及检察机关应积极探索强制医疗法律监督工作方法四方面对策建议。

关键词 强制医疗 法律监督 执行机构 检察机关

作者简介：于楷，本科学历，青岛市市南区人民检察院监所科科长；马晓晨，研究生学历，青岛市市南区人民检察院办公室副主任。

中图分类号：D926.3 文献标识码：A 文章编号：1009-0592（2014）11-157-02

修改后的《刑事诉讼法》规定了对依法不负刑事责任的精神病人的强制医疗程序，其中明确了检察机关对强制医疗实行监督的职能。2013年以来，青岛市市南区人民检察院认真贯彻执行修改后的《刑事诉讼法》和《人民检察院刑事诉讼规则》，受理并提请法院对涉嫌寻衅滋事的行为人史某作出强制医疗决定，并对此案开展了青岛市首例强制医疗执行法律监督。在开展监督工作的过程中，我院发现了诸多因法规缺位、机制不完善导致的问题和困难，由此引发了对强制医疗及其法律监督问题的思考。

一、案件基本情况

史某，男，32岁，汉族，初中文化，案发前系青岛市北京路某家常菜馆服务员。2012年12月19日晚，史某在菜馆内与领班刘某发生争吵后，于当晚20时返回蒙阴路1号住处，抄起菜刀冲出后，沿蒙阴路、湖南路至青岛火车站站前广场，接连砍伤过路群众郭某某、吴某某等5人，后被民警制伏。2012年12月20日，史某因涉嫌犯寻衅滋事罪被青岛市公安局市南分局刑事拘留，同日被取保候审，并被公安市南分局保护性约束，送至青岛市精神卫生中心（以下简称“市精神卫生中心”）接受治疗。经法医鉴定，该案受伤群众均构成轻伤。经法定程序鉴定，史某患有癫痫所致精神障碍，案发前有刺激因素，案发时辨认能力、控制能力丧失，应认定为无刑事责任能力。根据修改后刑诉法第五编“特别程序”中的第四章“依法不负刑事责任的精神病人的强制医疗程序”规定，我院依法向市南区法院提出对史某强制医疗的申请。2013年8月2日，市南区法院依法作出对史某强制医疗的决定。目前，史某一直在市精神卫生中心接受强制医疗。

史某强制医疗决定下达后，我院监所科依法履行强制医疗执行法律监督职责，实地检查了医院的医治条件、监管条件，并发现强制医疗中存在现实问题。

二、强制医疗及其法律监督工作中发现的问题

（一）缺少专门性强制医疗执行机构

修改后刑诉法实施以前，我国对实施了违法或犯罪行为的精神病人，一般交由其家属或监护人予以看管和治疗，只在必要的时候由安康医院 收治。目前，全国仅有25所安康医院，其中的23所属于公安系统管理，另有2所属于卫生系统管理。修改后的刑诉法实施后，公安部已统一将其管理下的23所安康医院改名为强制医疗所，明确其收治法院决定的被强制医疗精神病人以及未决的待强制医疗人员的职能。青岛市内暂时没有安康医院，市精神卫生中心是青岛市内规模最大的市级精神专科医院，青岛市区范围内的被强制医疗精神病人基本都被送往市精神卫生中心接受强制医疗。但是，法律没有明确规定精神专科医院收治患有精神病的犯罪行为人的义务，对医疗过程中的权利义务也没有具体规定。检察机关开展对强制医疗执行活动的监督，很大程度上是对强制医疗机构权力的制约。然而，强制医疗机构主体的不明确性，导致检察机关采用何种方式开展监督、监督效果如何推动执行过程改进完善、对监督过程中发现的违法行为如何处置都缺乏具体操作依据。

（二）强制医疗费用缺乏保障

关于强制医疗费用由何方负担、以何种形式支付，目前法律法规都没有明确规定。从史某的个案来看，其刚被送入市精神卫生中心时的押金是公安机关垫付的，之后其家人开始支付治疗费用。目前，史某每月的治疗费都在六七千元，对他这样一个并不富有的家庭而言，准时缴纳治疗费用成为难题，他治疗过程中时常出现欠费状态，医院一直在为其赊账治疗。根据医保相关制度规定，精神疾病的治疗费用最高可以报销个人支付比例的70%，能够大大减轻精神病患者的经济负担，但是需要患者出院后才可以报销。为解决这一现实问题，市精神卫生中心采取了较为变通的方式，即每三个月给史某办理一次出院手续，从而进行一次费用结算和报销。但实际上在费用结算的这几天里，史某仍然在医院接受治疗，这几天的费用由医院来负担，等结算完毕再办理一次住院手续，之后的费用再由史某家庭负担。但史某什么时候能真正结束强制医疗，真正意义上的出院呢？从医学角度来看，史某的治疗将是一个长期过程，短时间内不能出院；从法律角度来看，史某作为被强制医疗人，必须由法院决定是否解除强制医疗手段，医院只能提供医学意见。市精神卫生中心现阶段以及将来很长一段时间都需要在催缴治疗费用、帮助被强制医疗人争取医保报销甚至提供一定时期的免费治疗方面投入较大精力。如此恶性循环，势必影响医院正常财务流转，在医院无法定义务收治精神病犯罪行为人的前提下，医院的强制医疗积极性会逐渐降低，治疗过程也很有可能大打折扣。在实际监督过程中，强制医疗机构将检察机关错误地理解为政府的代表者，医生对检察官提及最多的不是被强制医疗人的人身情况，而是极力呼吁检察机关帮助解决治疗费用拖欠的问题，这已超越检察机关的职能范畴。

（三）被强制医疗人部分权益难以保障

精神病专科医院与综合医院不同，医院里的医生都是精神专科医生，没有资格也没有能力对患者身患的其他疾病进行医治。而大多数精神病人所服用的药物，或多或少都含有一定的副作用，对担负人体代谢排毒的肝脏、肾脏等主要器官会有不同程度的损伤，比如史某的定期体检中肝功项指标一直不正常。普通患者在家人的监护陪伴下，在精神主治医生的许可下可以前往其他医院进行医治，但是史某这样的被强制医疗人的人身自由是受到严格限制的，他不能离开强制医疗机构，因此也无法前往综合医院医治身体的其他疾病。市精神卫生中心为帮助史某治疗癫痫病，曾邀请其他综合性医院的相关科室专家前往市精神卫生中心进行会诊，也允许史某的家人从医院外带入一定药品给其服用。这些举措虽然可以缓解病情，但这种治疗方式毕竟不尽科学完整，其服用的治疗癫痫的药物如若与治疗精神疾病的药物发生抵触时，精神主治医生只能对自己开具的药物负责，个别情况下会控制其服用治疗身体其他疾病的药物，长此以往被强制医疗人容易形成顽疾难以治愈。而这些从外部带来的药物因为不在医保报销范围内，又给被强制医疗人增添了新的经济负担。

（四）强制医疗执行法律监督缺乏具体操作依据

强制医疗作为一项新的特别程序，在具体司法实践过程中缺少可依据的实施细则。根据《刑事诉讼规则》的规定，检察机关在强制医疗执行程序中的法律监督手段有通知、提出纠正意见或检察建议等。其中，最主要的手段是提出纠正意见，但对于如何纠正以及不纠正的法律后果，相关法律和司法解释并没有明确。检察机关对强制医疗程序的监督基本依赖于被监督者的主动配合，而没有相应的制度保障，一旦被监督者不愿再接受监督或者对监督意见不予理睬，监督就将无法开展，法律赋予检察机关的法律监督职权就可能沦落为一纸空文。同时，具体执行监督的检察官没有专业医疗知识，检察机关内部即使有法医也不一定是精神专科医生，因此对于强制医疗机构出具的诊断评估报告或反馈的治疗情况，检察机关不能评判其合理性和准确性。

三、完善强制医疗法律监督的意见和建议

（一）设立专门性强制医疗执行机构

考虑到对被强制医疗人看管的封闭性、康复治疗的专业性以及实施法律监督的便利性，在现有的精神病治疗机构中，安康医院是最符合要求的。但目前，安康医院的数量和分布远远不能满足各地司法实践的需要。在没有安康医院的地区，可以整合社会其他资源，优先考虑行政体制内的精神病院，逐渐通过体制改革，将精神病院改造为强制医疗专门执行机构。在只有私立精神病院的地区，有必要在明确其强制医疗专门执行机构主体的同时，由当地政府在财政上予以支持，保障其正常运转。从长远来看，应该在各地，至少是一个地级市设立一个定点强制医疗执行机构，在经费、人员等方面充分保障其强制医疗执行权的有力行使。

（二）明确治疗费用承担主体

精神病人的康复多数需要较长时间，如果仅仅依靠精神病人个人或家庭承担强制医疗费用，会形成较大的经济负担，容易形成社会不稳定因素。在强制医疗费用方面，国家应当承担主体责任。一方面，在设立强制医疗执行机构的同时，由各级财政每年为强制医疗执行工作专列预算、统一拨付，给予充足的经费保障。另一方面，在被强制医疗人的医保方面设置特别程序，对阶段性报销方式从法律法规层面予以认可和明确，从而缓解长期支付应接不暇的困境。同时，对于特别困难的被强制医疗人，应由民政部门出台补助帮扶措施，缓解因病致贫的状况。

（三）完善相关法律法规和工作机制

强制医疗程序涉及多个部门、多项环节，目前急需出台统一的执法细则，对公安机关、法院、检察机关和强制医疗执行机构的分工予以明确，理清责任，规范流程，促进强制医疗从案发、提请、决定、执行到监督都有章可循。尤其是建立多部门之间的案件沟通协作机制，如公诉部门在向法院提出强制医疗申请之前，事先向监所部门通报相关情况及采取的何种临时保护性约束措施；公安机关在收到法院强制医疗执行通知书后，及时通知检察机关的监所部门，并将拟交付执行的情况向监所部门备案等等。对于被强制医疗人治愈所患精神病以外疾病的权益，也应当从立法层面予以保障，对由哪个部门掌握被强制医疗人离开强制医疗机构的批准权、外出过程中哪个部门的人员对其进行看管、一旦发生意外造成第三者权益受到侵害谁来负担刑事或民事责任等系一列问题都需要出台相关规定细则予以明确。

（四）检察机关应积极探索强制医疗法律监督工作方法

在现阶段法律规定较粗疏、部门间协作机制不完善的情况下，检察机关应积极探索工作方法，在职责范围内力争做好强制医疗法律监督工作。如可以采取主动提前介入、跟踪监控等方式对公安机关临时保护性约束阶段的执行情况进行监督；可以采取联席会议、列席审委会等方式对法院作出强制医疗决定进行监督；可以采取向强制医疗执行机构派驻检察官，定期和不定期查阅病历、咨询专家、要求通报治疗情况等方式对强制医疗执行机构进行监督。

注释：

1979年，我国刑法确立了“精神病人在发病期间不负刑事责任”的基本原则；1988年初，公安部印发《全国公安机关第一次精神病管制工作会议纪要》中要求各地抓紧建立公安机关管理的精神病管治院，并将各地此类机构统一定名为“安康医院”，取安定康复的意思，以区别于普通精神病医院。

参考文献：

[1]冯建红.解密安康医院.方圆.2014（365）.

[2]冯建红，张慧，谢宝虎，杨晓伟.方圆.2014（365）.

[3]张守良，鞠佳佳.强制医疗执行监督的实践探索.中国检察官.2013（8）.

[4]王耀世，我国精神病人刑事强制医疗程序研究.中国检察官.2013（8）.

[5]沈小吟，浅论对强制医疗程序的检察监督.法制与社会.2013年.

[6]林哲，甘凤.论精神病人强制医疗程序的法律监督.黄山学院学报.2013年8月.

[7]彭世君，强制医疗案办理攻略.中国检察官.2013年8月.

[8]刘延祥，李兴涛.检察机关强制医疗法律监督问题研究.中国刑事法杂志.2013（5）.