要胆识不要胆石

沈艳

胆囊结石，俗称“胆石症”，可以说是一种无人不知的疾病，发病率较高，其中尤以女性多发。所有胆石症的患者都有一个通病，就是“摒”，因为大部分胆石症通常没有明显的症状且被认为是“胃病”，虽然会反复发作，但一般都为慢性表现，如右上腹隐痛不适，或者是右肩背放射性疼痛，保守治疗即可缓解症状，只有在结石卡住胆囊管排不出去的情况下才会出现严重的疼痛，因此，很多人一拖就是十年、二十年甚至更长。但医生并不建议患者“能忍则忍”，小小的结石并不会因为您的隐忍而偃旗息鼓，相反，它会变本加厉甚至危及生命。

首先是存在胆囊癌的风险。胆囊癌病因不明，但绝大多数的胆囊癌病人并发有胆石症，医学界也多认为其与胆囊结石的大小及其引起的慢性感染的长期刺激有关，结石越大，癌变的几率越高。其中，尤其是中老年女性胆囊结石合并胆囊癌的发病率要明显增加。胆囊结石合并癌变时往往表现为右上腹疼痛加剧且不易缓解，晚期可合并黄疸、腹水等。胆囊癌的预后非常差，5年生存率不到1%。

其次，并不是说小结石的危害就可以忽略不计，小粒的结石尤其是泥沙样的结石更容易坠入胆总管，引起胆总管结石并梗阻，还可并发胰腺炎，如不及时救治，后果同样不堪设想。随着结石的不断增大和数量增加，势必会使得发作的频率越来越高，程度越来越重，长此以往，患者的健康状况及生活质量均会大打折扣。而且在急性发作时，随时有可能导致急性重症胆源性胰腺炎、胆源性肝损害等急性并发症，严重者会有性命之虞。

再次，由于生活水平的提高，年轻的女性患胆囊结石的比例增加，出于美观等多方面因素的考虑，大部分患者选择保守治疗。但是，这类患者隐藏巨大危险，主要表现为怀孕和哺乳期间因进食大量油腻饮食突发急性胆囊炎，反复的抗炎治疗和饮食限制会对婴儿产生巨大影响。此外，这类患者往往由于合并高脂血症同时有胆囊结石因素容易并发急性胰腺炎而导致母婴生命安全都受到严重威胁。

因此，袁周副主任医师提醒，胆石症患者如果发作频率在一年三五次或者一两个月内两三次时，建议尽早手术治疗。此外，如果结石大于2cm，胆囊壁有瓷化，或者胆囊息肉大于1cm，则癌变的可能性很高，即使没有明显的临床症状也要尽快接受手术治疗。

病例一：戴老太太，93岁，既往有“胆囊结石”病史数十年。入院前2个月因饱食后出现右上腹阵发性绞痛，送到医院急诊后被诊断为急性胆囊炎、胆囊结石，接受抗感染等治疗后症状得到缓解。一周前再次发作，且出现黄疸、发热，B超和CT均提示为胆总管结石伴肝内外胆管扩张、胆囊积液，胆囊泥沙样结石，临床诊断为胆囊结石、胆囊炎、胆总管继发性结石合并胆管炎，经过积极抗炎、保肝等治疗后病情缓解。胆总管结石可合并重症胆管炎和重症胰腺炎等严重并发症，危及患者生命。鉴于戴老太太近期胆囊炎反复发作并出现继发性胆总管结石合并胆管炎，患者及其家属非常希望能通过手术进行彻底治疗。不过老太太年事已高，且有数十年冠心病病史，并装有心脏起搏器，手术风险很大，一般医生都不敢贸然开刀。为此，普外科主任郑起教授召集了副主任黄新余教授等进行了细致的讨论，在全面评估患者的身体状况后一致认为，患者的胆囊结石、胆总管结石反复发作，保守治疗难以缓解症状，确有手术指征；但鉴于患者年龄较大，合并症较多，为防止术中、术后可能出现的心肺肝肾功能衰竭及脑血管意外，请麻醉科、心内科等协助做好术前准备，并在围手术期加强监护。最后，郑主任、黄主任亲自上台为戴老太太切除了充血、坏疽的胆囊，取出胆总管内的结石。术后第三天，戴老太太就开始恢复流质饮食，术后一周T管造影未发现胆总管内残留结石，术后第十天老太太康复出院。

病例二：黄老太太，84岁，查出胆囊结石二十多年，每年平均要发作两三次，均采取保守治疗，抱着“能不开就不开”的原则一直拒绝手术。但最近一年发作频率明显增多，且保守治疗效果欠佳。一旦进食油腻物就出现腹痛，每天只能吃咸菜和稀饭，严重影响其正常生活。患者及家属经过深思熟虑后决定手术。术前的B超和CT均提示萎缩性胆囊炎。普外科袁周副主任医师经过仔细的术前评估后行开腹胆囊切除。术中发现黄老太太的胆囊已经严重萎缩，完全丧失了功能，大小如同鹌鹑蛋（正常胆囊如鹅蛋般大小），并且与周围组织粘连十分严重。术后两天拔出引流管并予流质饮食，术后一周出院。

病例三：陈女士，58岁，有长期胆囊结石病史，近半年觉右上腹痛发作较前频繁，且疼痛程度加剧，口服药物效果不佳，在我院CT检查后发现胆囊结石合并胆囊癌肝转移，行肝脏转移灶穿刺后病理报告证实为胆囊癌肝转移，因肝脏多发转移灶未予手术。1月后出现黄疸，PTCD（经皮肝穿刺胆道引流）后3个月过世。endprint