甲状旁腺素测定联合预防性补钙对防治甲状腺全切除术后低钙血症的价值

2014-12-20周元等

中国医药导报 2014年33期

周元等

[摘要] 目的探讨甲状腺全切除术患者甲状旁腺素（PTH）测定联合预防性补钙对防治术后低钙血症的临床价值。方法选取2011年1月～2014年1月在嘉兴市第一医院行甲状腺全切除术的患者102例，根据术后1 h测定的PTH水平分为A组（39例，PTH < 15 ng/L）和B组（63例，PTH≥15 ng/L）。术后A组予以静脉补钙3 g/d，连续补钙5 d；B组予以常规补液，不予以补钙。检测术前及术后第1、2、3、7、30天的血钙及PTH水平，观察并记录术后是否出现症状性低钙血症，两组间进行统计学比较分析。结果 A组术后第1、2、3、7、30天的血钙水平分别为（2.09±0.05）、（2.02±0.04）、（2.12±0.04）、（2.22±0.07）、（2.35±0.06）mmol/L，B组分别为（2.07±0.05）、（2.03±0.04）、（2.14±0.04）、（2.22±0.06）、（2.34±0.04）mmol/L，两组比较差异无统计学意义（P > 0.05）；A组术后第1、2、3天的PTH水平分别为（11.92±2.17）、（5.80±1.69）、（9.73±2.31）ng/L，B组分别为（19.92±5.37）、（12.84±2.43）、（15.93±5.17）ng/L，A组第1、2、3天的PTH水平均明显低于B组（P < 0.01）；A组术后第7、30天的PTH水平分别为（23.98±7.31）、（46.07±5.62）ng/L，B组分别为（24.90±6.45）、（45.22±7.42）ng/L，两组比较差异无统计学意义（P > 0.05）；A、B两组发生术后症状性低钙血症的例数分别为5例（12.8%）及6例（9.5%），两组间比较差异无统计学意义（P > 0.05）。结论对于甲状腺全切除术后1 h PTH水平低下的患者早期予以预防性补钙有利于防治术后低钙血症，有助于甲状旁腺功能恢复，值得临床推广应用。

[关键词] 甲状旁腺素；预防性补钙；甲状腺全切除术；低钙血症

[中图分类号] R653.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2014）11（c）-0020-05

Value of parathyroid hormone measurement and preventive calcium supplementation on the preservation of hypocalcaemia after total thyroidectomy

ZHOU Yuan JIANG Honggang LU Bohao CHEN Zhiheng LI Jin XU Luping

Department of Surgical Oncology， the First Hospital of Jiaxing City， Zhejiang Province， Jiaxing 314000， China

[Abstract] Objective To discuss the application value of parathyroid hormone（PTH）measurement and preventive calcium supplementation on the preservation of hypocalcaemia after total thyroidectomy. Methods Total 102 patients with thyroidectomy from January 2011 to January 2014 in the First Hospital of Jiaxing City were selected and divided into group A and group B， according to the level of PTH 1 hour after surgery， group A （39 cases， PTH<15 ng/L） and group B （63 cases， PTH≥15 ng/L）. All the patients in group A were supplemented calcium gluconate intravenously 3 g/d after surgery， continue 5 days. For group B， post operative calcium supplementation was not given， only routine fluid replacement was given. The level of serum calcium and PTH of all patients were assayed before operation and at the 1st， 2nd， 3rd day， 1st week and 1st month after operation. Whether hypocalcemia occured or not was recorded. Results The level of serum calcium at the 1st， 2nd， 3rd day， 1st week and 1st month after operation were （2.09±0.05），（2.02±0.04），（2.12±0.04），（2.22±0.07），（2.35±0.06） mmol/L in group A， and （2.07±0.05），（2.03±0.04），（2.14±0.04），（2.22±0.06），（2.34±0.04） mmol/L in group B， the differences were not statistically significant between group A and group B at the 1st， 2nd， 3rd day， 1st week and 1st month after operation （P > 0.05）. The level of PTH at the 1st， 2nd， 3rd day after operation were （11.92±2.17），（5.80±1.69 ），（9.73±2.31） ng/L in group A and （19.92±5.37），（12.84±2.43），（15.93±5.17） ng/L were in group B， the level of PTH in group A were obviously lower than those in group B at the 1st， 2nd， 3rd day after operation （P < 0.01）. The level of PTH at the 1st week and 1st month after operation were （23.98±7.31），（46.07±5.62） ng/L in group A， and （24.90±6.45），（45.22±7.42） ng/L were in group B， the difference of the level of PTH had no statistical significance between group A and group B at the 1st week and 1st month after operation （P > 0.05）. There were 5 cases （12.8%） of symptomatic hypocalcaemia in group A and 6 cases （9.5%） in group B， the difference of symptomatic hypocalcaemia incidence rate had no statistical significance between group A and group B （P > 0.05）. Conclusion The preventive calcium supplementation to the low level of PTH 1 hour after total thyroidectomy patients is beneficial for the preservation of hypocalcaemia and the recovery of the function of parathyroid glands. It is worth to be further promoted in clinic.

[Key words] Parathyroid hormone； Preventive calcium supplementation； Total thyroidectomy； Hypocalcaemia

甲状腺全切除术目前已经成为甲状腺癌及双侧结节性甲状腺肿手术治疗的标准术式[1]。甲状旁腺素（parathyroid hormone，PTH）是由甲状旁腺分泌的调节血钙水平的重要激素。甲状旁腺与甲状腺关系紧密，由于其位置与甲状腺被膜非常贴近，进行甲状腺手术时容易受到损伤而导致甲状旁腺功能低下，使其分泌的PTH水平下降，进而引起血钙水平降低，引起症状性低钙血症发生，特别在甲状腺全切除术患者人群中表现得尤为显著。甲状旁腺功能减退表现为一过性或永久性的低钙血症，严重会导致抽搐，甚至会出现喉和膈肌痉挛等进而引起窒息危及生命，是甲状腺全切除术术后常见的并发症[2]。对于永久性甲状旁腺功能减退，目前治疗方面没有确切的甲状旁腺素替代制剂，也没有肯定有效的甲状旁腺移植手术方法，主要是通过补充钙剂和维生素D制剂来减轻临床症状，这不仅会增加患者的医疗费用，又会增加高钙尿症、高钙血症、肾结石、肾钙质沉着症和肾衰等的发生率[3]。因此危害性大，给患者带来巨大痛苦，也使医生在后续处理中非常被动。基于以上的临床现状，本研究以甲状腺全切除术患者作为研究对象，通过术后1 h测定的PTH水平分组以及相应的预防性补钙，监测术后血钙、PTH水平变化情况，观察术后症状性低钙血症的发生情况，探讨甲状旁腺素测定联合预防性补钙对防治术后低钙血症的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年1月～2014年1月在嘉兴市第一医院行甲状腺全切除术的患者102例，其中男20例，女82例，年龄23～72岁。手术由同一组术者完成，患者均为首次接受甲状腺手术。纳入标准：术前血钙及PTH水平均在正常范围内，无合并导致钙、磷代谢紊乱的相关疾病，无低蛋白血症。排除标准：术前血钙及PTH水平明显异常者；甲状腺髓样癌患者；既往有导致钙、磷代谢紊乱的疾病者；甲状腺功能亢进者；按纳入标准入组后补钙剂量发生变化者。根据术后1 h测定的PTH水平分组，PTH小于15 ng/L为A组，共39例；余为B组（PTH≥15 ng/L），共63例。A组与B组两组间年龄、性别构成比、术前血钙水平和术前PTH水平的差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者基本情况比较（x±s）

注：PTH：甲状旁腺素

1.2 治疗方法

所有患者均行甲状腺全切除术。经过气管插管全身麻醉成功后，常规消毒铺巾，取胸骨柄上方一横指横行延皮纹切口，切开颈白线，采用精细化被膜解剖方法，打开甲状腺假被膜，紧贴甲状腺真被膜，在真假被膜之间进行腺叶游离，暴露甲状腺腺叶。用超声刀紧贴甲状腺腺体离断进入腺叶的血管终末分支，翻起甲状腺背侧，仔细辨认甲状旁腺及其血供来源，将甲状旁腺及血管蒂轻轻从甲状腺表面剥离推开。游离甲状腺上极后，向上分离出甲状腺上动脉前支，并紧贴甲状腺腺体结扎，保留甲状腺上动脉的后支。处理甲状腺下极，分离甲状腺下动脉时同样紧贴腺体表面分离结扎甲状腺下动脉前支，保留甲状腺下动脉的后支。腺体后方内侧分离至Berry韧带气管附着处，避开保护喉返神经，完整切除腺叶。术中注意避免对甲状旁腺组织的直接钳夹，对甲状旁腺血管也不宜过多地解剖分离，同时，注意辨认保护甲状旁腺周围微小血管网，尽量减少对甲状旁腺血供的影响。

术后A组予静脉补钙3 g/d，采用5%GS 250 mL+10%葡萄糖酸钙注射液30 mL，连续静脉补钙5 d；B组予常规补液治疗，不予静脉补钙，若出现症状性低钙血症时，再给予补钙，方法同A组。

1.3 术后并发症诊断标准

1.3.1 症状性低钙血症出现低钙血症的症状或体征为症状性低钙血症，如口周麻木、手足麻木、肢端皮肤感觉异常、手足痉挛抽搐等症状。血钙水平的正常参考值为2.1～2.7 mmol/L，血钙水平<2.1 mmol/L为低钙血症。

1.3.2 甲状旁腺功能减退 PTH的正常参考值为15～65 ng/L。PTH<15 ng/L为甲状旁腺功能减退。经过对症治疗后，甲状旁腺功能能恢复者，为暂时性甲状旁腺功能减退。经过对症治疗后，仍有低钙症状，甲状旁腺功能不能恢复者，为永久性甲状旁腺功能减退。

1.4 观察指标

检测术前及术后第1、2、3、7、30天的血钙及PTH水平，观察并记录术后是否出现症状性低钙血症。

1.5 统计学方法

应用SPSS 17.0软件对数据进行统计学分析，正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血钙水平比较

A组术后第1、2、3、7、30天的血钙水平与B组比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

表2 两组血钙水平比较（mmol/L，x±s）

2.2 两组PTH水平比较

A组术后1 h，第1、2、3天的PTH水平均显著低于B组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）；A组术后第7、30天的PTH水平与B组比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表3。

表3 两组甲状旁腺素水平比较（ng/L，x±s）

2.3 两组症状性低钙血症发生率比较

A组与B组术后症状性低钙血症的发生率分别为12.8%（5/39）及9.5%（6/63），两组比较差异无统计学意义（P > 0.05）。主要表现为程度不等的口周、手足麻木等低钙的临床症状，无抽搐、痉挛等严重不良反应发生，经过补钙对症处理后症状均缓解。

3 讨论

甲状腺切除术是目前国际上公认的甲状腺疾病的主要治疗方法之一。目前随着外科手术技术的提高及手术器械的发展，甲状腺手术后永久性甲状旁腺功能减退在临床上越来越少见，但是特别是对于甲状腺全切除术，低钙血症仍然是其术后常见的并发症。近年来研究认为暂时性甲状旁腺功能减退的发生率高达60%[4]，永久性甲状旁腺功能减退的发生率在1%～13%[5]。研究指出，甲状腺全切比甲状次腺部分切除的患者持续性低血钙症的发生率增加10倍[6]，手术范围越大，术后发生低钙的可能性就越大，因此，手术范围的大小是术后低钙血症发生的危险因素。手术过程中对甲状旁腺的误切、损伤以及甲状旁腺的血供破坏是术后甲状旁腺功能减退的主要原因。Tredici等[7]认为术中一个或多个甲状旁腺的血供遭到破坏是术后低钙血症的主要原因。刘学明等[8]也认为甲状腺全切除术后甲状旁腺功能减退与多种因素存在相关性，但其功能减退的最主要原因还是与甲状旁腺供应血管遭到破坏所致的血供障碍有关。另外，围术期的血液稀释，手术时间长，禁食加上术后大量补液，血液稀释，经尿排钙增加，从而使血钙降低。同时手术操作对甲状腺的挤压引起降钙素突然释放增加，而降低了血钙水平。同时，手术应激可能刺激甲状旁腺分泌PTH，导致钙、磷代谢紊乱，也可能是引起低钙血症的相关因素之一。还有甲状旁腺组织本身脆而柔软，术中钳夹、缝扎、挤压均可引起甲状旁腺挫伤，使甲状旁腺缺血缺氧，造成甲状旁腺功能低下，也使血钙降低。

甲状旁腺与甲状腺的关系密切，从解剖位置上讲，其位于甲状腺叶背面内侧的真、假被膜之间的结缔组织内，少数可位于甲状腺腺体实质内。甲状旁腺数目不定，一般来说，左右各两枚，上下两对，通常呈棕黄色或者略带红色，大多为椭圆形，表面光滑，术中需要与淋巴结和脂肪颗粒相鉴别，以免被误切除。上位甲状旁腺的位置相对比较固定，多位于甲状腺叶后缘中点以上靠近喉返神经入喉点，相当于环状软骨下缘水平。中下位甲状旁腺的位置变异性比较大，可位于甲状腺中极、下极后外侧至胸腺水平之间的任意区域，大多位于甲状腺叶后中下部至下极的后外侧，喉返神经与甲状腺下动脉交叉处附近。异位甲状旁腺有位于胸腺内、气管旁、颈动脉旁、上纵隔、前纵隔，甚至心包旁等位置。大部分的甲状旁腺血供有单独的甲状旁腺动脉供应，甲状旁腺动脉大多来自甲状腺下动脉的腺体支、肌肉支或气管食管支等分支，供应甲状旁腺周围的脂肪组织。同时，甲状旁腺血管也可来源于甲状腺上动脉后支或甲状腺最下动脉等其他血管。所以在术中要避免结扎甲状腺上、下动脉的主干，紧贴腺体切断甲状腺血管分支，以保护甲状旁腺的供应血管，减少术后甲状旁腺功能减退的发生率。

PTH是由甲状旁腺主细胞合成和分泌的单链多肽激素，正常人血浆PTH浓度为10～50 ng/L，其分泌具有昼夜节律性，主要受到血钙浓度的负反馈调节。血清钙离子水平是调控甲状旁腺分泌的主要因素之一。甲状旁腺主细胞对血清钙离子水平高低非常敏感，血钙浓度下降会促使其大量释放PTH，PTH作用于骨细胞和破骨细胞，从骨动员钙入血，使骨盐溶解，同时还作用于肠及肾小管，对钙的吸收增加，从而使血钙迅速升高。相反，血钙浓度升高时PTH分泌就会受到抑制，明显减少。甲状腺全切除术手术过程中对甲状旁腺不可避免地造成了损伤，导致PTH分泌不足，血钙水平下降刺激甲状旁腺主细胞分泌PTH增加。本研究通过术后预防性补充钙剂，直接增加了血钙浓度，甲状旁腺细胞受到低血钙的刺激得到减轻，从而损伤的甲状旁腺术后分泌PTH负荷也得到减轻，甲状旁腺细胞得到充分休息，减轻了甲状旁腺负担，促进腺体功能进一步恢复。这就是预防性补钙促进甲状旁腺功能恢复的可能机制[9]。

目前临床上针对甲状腺术后暂时性甲状旁腺功能减退大多采取的措施是治疗性补钙，当患者出现症状性低钙血症时予以补钙治疗，从而缓解口周麻木、手足麻木、肢端皮肤感觉异常、手足痉挛抽搐等临床症状[10]。这种补救性的补钙处理方式仍会给患者带来身体与心理的不适。甲状腺全切除术后是否需要进行常规补充钙剂存在争议，一种意见认为常规补充钙剂能降低术后低钙血症的发生率，从而减轻低钙症状的严重程度，有利于患者的术后恢复及舒适感观。另一种意见认为不必对所有患者进行常规补钙，只要对术后发生症状性低钙血症的患者补充钙剂治疗，常规补充则有部分患者接受了不必要过度治疗，并且可能反而抑制术后甲状旁腺的代偿功能，阻碍甲状旁腺功能的恢复。Alhefdhi等[11]和Sanabria等[12]均认为甲状腺全切除术后进行预防性补钙可减轻低钙血症的症状，降低低钙血症的发生率，减少低钙血症症状的严重程度。笔者认为，根据我国的实际现状，医疗资源有限，对甲状腺全切术患者全部预防性补钙并不符合我国国情，可以选择对甲状腺全切除术后低钙血症发生高风险的患者进行术后预防性补钙，减少低钙血症发生率，减轻低钙症状的严重程度。

甲状旁腺素半衰期为20～30 min，甲状腺全切除后即可检测到PTH的明显下降。由于欧美国家住院费用昂贵，对于甲状腺手术实行24 h的住院制度，对于PTH的检测主要在术中及术后的8 h内，以预测术后血钙情况尽早安排出院[13]。目前术后PTH测定已经成为预测术后低钙血症的重要手段[14]，得到国内外学者广泛认可。如果术后PTH正常，则低钙血症发生的机会很小，24 h内即可安排出院；如果术后PTH明显下降，则低钙血症发生的可能性很大，需要早期补充钙剂；如果术后PTH下降不明显，则适当延长住院时间以便进一步监测，根据病情再决定是否补充钙剂。Grodski等[15]在Medline检索了关于甲状腺全切除术后血清PTH水平变化与术后低钙血症发生情况的相关性研究文献共27篇，经过meta分析认为，甲状腺全切除术后血清PTH的降低与术后低钙血症的发生存在明确的相关性，早期血清PTH的测定能够有效预测术后是否发生低钙血症。Graff等[16]研究发现，单纯术后早期PTH的测定是预测术后低钙血症最经济有效的方法之一，可筛选高危术后低钙血症患者，使之早期得到及时治疗，减少低钙血症的发生率，减轻低钙血症严重程度，减少不必要的药物治疗。有关研究表明，血清1 h PTH能基本预测甲状腺全切除术后低钙血症的发生，可以作为诊断低钙血症的指标[17-18]。本组亦选取术后1 h PTH水平低于15 ng/L为标准进行分组。本组资料显示，术后所有甲状腺全切除术患者均不同程度出现了PTH降低，提示了PTH的分泌在手术前后的确发生了改变。本组患者中，术后1 h PTH水平低下者A组经过预防性补钙治疗后，术后第1、2、3、7、30天的血钙水平与B组比较差异无统计学意义（P > 0.05），A组术后第1、2、3天的PTH水平明显低于B组（P < 0.01），术后第7、30天的PTH恢复至B组水平，差异无统计学意义（P > 0.05）。两组术后症状性低钙血症的发生率分别为12.8%及9.5%，两组比较差异无统计学意义（P > 0.05）。研究表明，通过术后1 h PTH检测筛选高风险低钙患者联合预防性补钙的方式，有利于减少术后低钙血症发生率，促进了甲状旁腺功能恢复，获得了一定的疗效。

综上所述，对于甲状腺全切除术后1 h PTH水平低下患者早期予以预防性补钙有利于防治术后低钙血症的发生，有助于甲状旁腺功能恢复，值得临床推广应用。

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（收稿日期：2014-08-22 本文编辑：苏畅）