腹腔填塞在针对腹腔出血损害控制外科中的应用

陈 鹏，周玉峰，孙士锦，黄显凯

近来创伤救治以及某些危重疾病的手术治疗多项研究证实腹腔损害控制外科(damage control surgery，DCS)是有效的［1-2］。腹腔填塞技术作为腹腔损害控制外科的重要组成部分，对腹腔内脏及腹膜后组织创伤引起的包括动脉、静脉出血及创面渗血，凝血机制障碍性大出血，以及其他外科技术无法止血等严重情况下能获得较高的止血成功率［3-4］。2010年2月～2013年3月解放军324医院利用腹腔填塞技术成功救治伤员27例，取得良好效果。

临床资料

1 一般资料

本组27例，男性17例，女性10例;年龄11～70岁，平均47岁。致伤原因:道路交通伤11例，高处坠落伤7例，刀刺伤3例，撞击伤3例，爆破伤1例，肝肿瘤破裂1例，血友病腹腔出血1例。其中多发伤16例，按创伤严重评分标准(ISS)进行判断，16分≤ISS≤25分5例，ISS＞25分11例，最高评分55分。所有患者均有腹腔出血，其中腹腔实质脏器损伤出血15例，腹腔动脉损伤出血7例，静脉出血5例，骨盆损伤广泛渗血4例，腹腔广泛渗血1例。

2 治疗

2.1 适应证 在既往Sharp和Locicero［5］提出早期填塞的指征基础上，目前认为应根据临床和实验室参数预先判断病情发展趋势，参数指征相应放宽:酸中毒pH值≤7．3，低体温T≤35℃，手术时间≥90min，凝血酶原时间(PT)≥16s，大量输血≥10u红细胞悬液，在手术开始后15min内决定是否腹腔填塞。

腹腔填塞具体适用于包括严重肝损伤(肝损伤大出血、肝双叶广泛挫裂伤，肝包膜下广泛血肿不断扩展、肝叶切除后仍继续出血或凝血障碍所致出血)，腹腔大血管损伤伴空腔或实质性脏器损伤，难以接近部位的大静脉损伤(肝后腔静脉损伤、骨盆静脉损伤)，骨盆血肿破裂，开放性骨盆骨折，胰十二指肠损伤，抗凝治疗患者伴有腹腔出血等。

2.2 实施方法 通常选择从剑突至耻骨联合的正中切口，既往有正中切口手术史患者选择旁正中切口获得较好手术野。快而有序逐层进腹，首先迅速清除血凝块及分离腹壁周围黏连，安装大号腹壁撑开器，良好暴露腹腔，探查出血并开始填塞。

在出血部位先填塞一层明胶海绵，既促进止血又可防止再次取出纱布时引起的再出血，在明胶海绵外用消毒纱布再填塞、压迫出血创面，明确经压迫确实有效，无活动性出血。如腹腔合并实质脏器损伤或空腔脏器穿孔、破裂需简单脏器缝合修补及近端肠管造口外置。腹腔放置1～2根腹腔引流管，填塞纱布点数记录，将切口全层减张缝合，如缝合张力过大需使用人工材料临时关腹，尽快结束手术。

3 统计学处理

将对腹腔填塞治疗患者术前、术后的pH值、体温、红细胞压积(HCT)、PT、血氧饱和度进行监测，另选取50例腹腔损伤未进行DCS的患者进行对比，结果采用t检验进行统计学分析，以P＜0．05为差异有显著意义。

结 果

本组27例均经DCS策略腹腔填塞救治，1例因止血失败死亡，其余患者出血得到控制，术中平均出血量1 035．2ml，平均填塞时间3．4d，术后ICU监护复苏后行确定性手术，术后继续ICU监护治疗。填塞后3d pH值、体温、HCT、PT、血氧饱和度与术前相比明显好转，差异有显著意义，与对照组相比差异无显著意义(表1)。本组患者平均住ICU时间和住院时间分别为36．7d和84．3d。最终死亡7例(25．9%)。

表1 填塞组手术前后及与对照组监测指标(±s)

表1 填塞组手术前后及与对照组监测指标(±s)

填塞组术后与术前比较:*P＜0．05;与对照组比较:#P＞0．05

讨 论

DCS是为提高严重创伤患者及危重患者抢救成功的一项有效外科技术，旨在避免低体温、酸中毒、凝血功能障碍三联征互相促进而引起的不可逆生理损害。包括3阶段:快速、有效控制出血和污染，迅速关闭腹腔;进一步纠正致死性三联征;24～48h后进行确定性手术修复损伤脏器。

针对严重的腹腔出血失血性休克，在液体复苏的同时紧急手术，控制出血是DCS的首要目标，手术方式力求简单、快捷，包括快速探查腹腔出血、控制污染及临时腹壁无张力缝合［6］。而腹腔填塞技术作为一种古老的也是控制腹腔出血有效方法沿用至今，作为控制损伤出血的一种有效手段被列为DCS的重要措施之一。

腹腔填塞最早、也最多用于肝损伤，随着损害控制理念的完善与推广，在危重腹腔出血患者行纱布填塞的比例有所增加趋势。我科应用此技术在由创伤、肿瘤破裂、凝血障碍疾病等引起广泛腹腔出血损伤中［7］，获得良好效果。成功、有效进行腹腔填塞控制出血必须掌握填塞3个原则:(1)腹腔填塞必须提供足够止血压力;(2)压迫压力向量方向与创面垂直;(3)保持组织良好灌注及活力。3个标准:(1)填塞材料覆盖整个出血创面;(2)不规则创面应通过足量的填塞以填满小的间隙，使压力矢量平均传导至出血面，产生直接压迫止血作用;(3)不规则创面应通过填塞材料塑形成与之相匹配形状，保持更好的压力矢量传导及原位压迫。避免过度填塞、填塞不够和填塞不当所致腹腔间隙综合征或止血效果不佳等并发症［8］。

填塞并发症包括腹腔间隙综合征(ACS)、再次出血及腹腔感染。ACS发生率高达32．7%［9］，使下腔静脉受压，回心血量减少，心输出量下降，周围血管阻力增加，导致心、肾、脑等重要脏器血液循环障碍，诱发急性呼吸窘迫综合征(ARDS)和多器官功能衰竭(MOF)。发生ACS后可采取穿刺引流或持续腹腔灌洗负压吸引逐步减压。如再次实行剖腹探查需慎重，首要目的敞开腹腔，采用暂时关腹措施保护肠管。腹腔填塞后再次出血原因可能包括难以彻底控制的创面渗血，探查遗漏部位的活动性出血，术后再出血等。首先决定是否手术探查止血或者血管介入造影进行栓塞治疗。通常腹腔填塞可控制大多数出血，进行性出血常来自术中无法操作的位点。通过介入影像技术栓塞活动出血血管，常对部分病例有效［10］。本组术后有2例发生再出血，通过介入发现为髂内动脉分支活动出血，予栓塞后效果良好。Ⅰ期术后48h是发生感染的高峰时间，严重创伤患者腹腔脓肿发生率高达33%［11-12］。填塞后发生腹腔感染是由于围手术期多阶段、多风险因素造成的。为预防腹腔感染的发生，术前预防性使用广谱抗生素，术中彻底止血，腹腔通畅引流，术后根据是否存在空腔脏器损伤及腹腔污染情况延长抗生素使用时间。文献报道单纯纱布填塞可能会增加腹腔感染风险，采用“三明治”法腹腔负压填塞方式可保证填塞同时，通过双套管也能很好引流腹腔内肠液或脓液，有效控制腹腔感染［13］。使用抗生素同时需足够的肠外营养支持，增强免疫能力，存在脓肿需在CT、B超定位、引导下经皮穿刺导管引流，甚至剖腹探查及腹腔引流术。

腹腔填塞纱布于48～72h后取出进行Ⅱ期确定性手术，以防止腹腔感染，计划性再手术时机由患者损伤程度、Ⅰ期剖腹探查术中情况及对ICU复苏的生理反应决定。目前无同一标准，部分学者支持Ⅰ期术后24～48h进行Ⅱ期手术［14］，部分倾向于48～96h后，但也有报道纱布填塞可长达7d［15］。作者经验是腹腔填塞纱布48～72h后，待体温回复＞36℃，凝血功能恢复正常，取出纱布进行Ⅱ期确定性手术，以防止腹腔感染。术中需再次仔细探查腹腔，处理未发现的遗漏损伤，行重建手术。取纱布为关腹前最后步骤，过程中可能牵拉创面血凝块，导致反应性再出血，如发生出血必要时需再行填塞，即“填塞+探查”。

综上所述，结果显示腹腔填塞技术是处理腹腔出血的有效方式，可阻断向以低体温、凝血障碍及酸中毒为特征的“致死三联征”发展，对经严格选择的患者使用该策略可降低病死率，值得推广使用。

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