颅脑术后并发颅内感染相关因素分析

黄乾亮 张震宇 叶新运

江西赣州市人民医院 赣州 341000

伴随医疗条件及技术的进步，神经外科手术的预后不断改善，但神经外科术后颅内感染（ICI）仍是常见的困扰神经外科的难题，同时也是影响患者预后及增加医疗费用重要因素之一。本文回顾分析本院2008-10—2013-10在我科接受神经外科开颅手术后感染患者38例，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 收集2008-10—2013-10在我科接受神经外科开颅手术2 635例患者，男1 533例，女1 102例；平均年龄（47±26．4）岁；脑外伤678例，脑肿瘤671例，脑血管病1 286例；幕下病变手术471例，幕上病变手术2 164例；其中67例行2次以上手术，术后合并脑脊液漏177例，糖尿病335例，手术持续时间＞4h767例，≥4h1 868例，留置外引流管2 185例，未留置引流管450例。术后38例患者合并颅内感染。

1．2 颅内感染诊断标准 （1）术后临床有与病程不相适应的体温持续升高，有脑膜刺激症状；（2）脑脊液常规检查：脑脊液混浊，白细胞＞10×106个／L；（3）脑脊液细菌培养呈阳性，且两次为同一菌株。凡具备第3条者可确诊，脑脊液细菌培养阴性需结合其余各条。

1．3 统计学分析 用EXCEL 建立数据库，统计分析采用SAS 11．0软件包。计量资料以均数±标准差（±s）表示，多组间比较应用方差分析（ANOVA）、组间两两比较应用t检验，P＞0．05为差异有统计学意义。

2 结果

对可能引起患者颅内感染相关因素进行统计学分析，神经外科手术后的颅内感染与手术持续时间、多次手术、脑脊液漏、后颅窝手术有关（P＜0．05），而术后颅内感染率的高低与术前、术后长期使用抗生素、是否合并糖尿病，患者年龄、是否留置引流管等无关（P＞0．05）。见表1。

表1 术后颅内感染与相关因素分析

3 讨论

由于有血脑屏障的保护，颅内感染的发生较其他组织低，但其免疫反应较其他组织差，一旦外围组织及血脑屏障遭到破坏，细菌入侵脑组织则较其他组织容易，同时药物通过血脑屏障困难，颅内感染治疗较困难。故目前神经外科术后颅内感染仍是困扰神经外科临床医师重要难题之一，也是影响患者预后的重要因素。

颅脑手术后的ICI常与脑积水、脑水肿、颅内高压、脑膨出等同时存在，相互影响导致病情加重，直接影响患者预后［1］。有报道颅脑术后ICI发生率1．8%～8．9%，ICI后病死率高达27．4%～39．2%［2］。因此，了解颅脑术后发生ICI的高危因素，术前、术中及术后的相应预防措施能减少术后ICI的发生，并改善患者预后。

国内相关文献报道［3-4］，颅脑手术后ICI的高危因素有10余种，本文结果显示，术后颅脑感染危险因素与手术持续时间、术后脑脊液漏、后颅窝手术、合并糖尿病有关，而感染率的高低与术前、术后长期使用抗生素、患者年龄、是否留置引流管等无关。

手术时间的长短与颅内感染的发生密切相关，颅脑手术持续时间4～7h 感染率为3．18%，≥7h 感染率高达10．94%。本组手术时间＞4h感染率为3．76%，较总体感染率（1．44%）高。分析其原因，可能与长时间手术、患者免疫力下降有关，随着手术时间的延长，术野直接暴露于空气的时间也就越长，感染机会增加。

根据Mollman和Haines对9 202例神经外科手术的回顾性调查分析，在同时伴有非中枢神经系统感染的患者中，术后脑脊液漏是增加感染的危险因素，考虑这一因素可能为脑脊液漏导致外部细菌通过漏口移位至颅内导致感染。本文共发生脑脊液漏177例，感染21例，感染率高达11．9%。

后颅窝手术入路由于解剖结构意义特殊，手术暴露困难，术后操作时间长，脂肪肥厚，以及易出现脑脊液漏增加了感染机会，也是造成颅内感染危险又一因素。国外报道幕下开颅术颅内感染发生率是幕上开颅的6倍，国内学者报道后颅窝开颅术后感染率为16．1%。本组病例中，出现颅内感染病例较幕上感染率高，与文献报道一致。考虑这一因素为手术持续时间大于较长，部分患者有脑脊液漏可能。

糖尿病患者糖代谢紊乱和糖酵解能力降低，机体蛋白质合成减少，分解加快。导致机体免疫功能低下，同时糖尿病患者多存在微循环障碍与神经系统障碍，宿主对炎症反应与创伤的愈合延缓，抗菌药物的渗入受阻。故合并糖尿病患者也是神经外科术后ICI的易感因素。二次手术对于患者创伤大，两次手术总时间较长，也是导致患者颅内感染重要原因之一。

神经外科手术时常于硬膜外、硬膜下或肿瘤残腔置引流管以引流术后残留积血或渗血，一般术后24h拔管，关于放置引流管的感染率国内外鲜有报道。研究较多的是脑室外引流的易感性，国内报道脑室外引流感染率为10%～17%，多发生在术后2周。本组中行脑室外引流术后颅内感染率与未行脑室外引流感染率差异无统计学意义，考虑这一因素为我科对于脑室外引流患者均使用密封抗反流引流装置，因每一次操作均增加一次感染机会，一般不更换引流装置，除非引流装置已满。

开颅手术预防性应用抗菌药物不能降低其术后感染率，相反易造成体内菌群失调及耐药菌株增加。目前，大多数作者的倾向是对于清洁择期的神经外科手术，皮肤切开前0．5 h开始应用抗菌药物，手术时间＞4h，术中重复给药1次，术后继续用药2～3d，也有报道术后24h内再使用1次抗生素，与术后长期使用抗生素对于颅内感染无明显意义。

神经外科术后ICI病死率明显增加，同时延长患者住院时间，给患者家属及患者带来巨大经济负担和身心痛苦。因此，对于神经外科手术患者，术前充分准备，尽量缩短手术时间，术中注意无菌操作，预防及有效处理脑脊液漏，围手术期控制患者血糖，使用密闭抗反流引流装置及加强引流管护理是预防颅脑手术后ICI感染有效措施。

［1］安得仲．神经系统感染性疾病诊断与治疗［M］．北京：人民卫生出版社，2005：319-411．

［2］王忠城 ．王忠诚神经外科学［M］．武汉：湖北科技出版社，2004：483-486．

［3］程飞．神经外科术后颅内感染290例危险因素分析［J］．中国实用神经疾病杂志，2012，15（11）：47-48．

［4］韩瑞金．神经外科术后颅内感染的临床研究［J］．航空航天医学杂志，2013，24（4）：449-450．

［5］李瑞龙，郝解贺．开颅术后颅内感染相关危险因素分析［J］．山西医科大学学报，2011，42（6）：510-513．