关于内蒙古自治区基层医改工作落实情况的调研

武星+魏玉霞

为进一步落实深化医药卫生体制改革工作，夯实和扩大改革成效，按照国家深化医药卫生体制改革重点工作任务部署，结合我区“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的总体要求，内蒙古自治区医改办对全区基层医改工作落实情况进行了专项调研。总体来看，医改工作启动以来，各地、各部门高度重视，特别是将基层综合改革作为“保基本、强基层、建机制”的重点，完善政策，深入落实，取得了明显成效。

一、重点改革工作进展情况

（一）全面实施基本药物制度

全区1576个政府办基层医疗卫生机构和11622个嘎查村卫生室，全部配备和使用了基本药物，实行零差率销售。为保障结款工作顺利实施，全区102个旗县（市、区）全部设立基本药物货款财务（会计）收付核算中心，目前运行状况良好。截至8月，全区基本药物已经完成64期网上采购，累计采购金额10.79亿元。为保障群众基本用药，维护人民健康权益，解决常用低价药品短缺问题，自治区已启动常用低价药品采购工作。

从调研地区看，基本药物制度实施以来，药品价格普遍下降，基层医疗卫生机构次均门诊费用和住院费用均有所下降，在一定程度上减轻了群众看病负担。为解决部分药品供应短缺，保证我区各级医疗机构的用药需求，卫生部门及时与生产厂商联系实行定点生产。截至目前，药品短缺供应问题得到明显缓解。

（二）逐步完善多渠道补偿机制

各盟市及所辖旗县区按照国家、自治区有关政策要求，结合当地实际，制定并实施了基层医疗卫生机构经费补偿办法。按照“核定任务、核定收支、绩效考核补助”的原则，对政府举办的社区卫生服务中心、苏木乡镇卫生院进行补偿。对上级下达的基层医疗机构实施药品零差率补助资金、基层医疗机构综合配套改革以奖代补资金，实施基本药物制度的嘎查村村医补助资金和基本公共卫生服务补助资金，除部分地区因绩效考核和一体化进程等原因影响了拨付进度，多数地区能够及时拨付到位。各旗县区积极安排各项补助资金的使用和支出，积极落实本级配套资金和基本公共卫生服务经费，逐步建立并完善基层医疗卫生机构多渠道补偿机制，确保了基层医疗卫生机构各项工作的有序运转。

从调研情况来看，各地都能够按照自治区统一要求和部署，开展多渠道补偿工作。政府办基层医疗卫生机构均为全额拨款事业单位，各地政府在保障基本建设、设备购置、人员经费的同时，在确保基层医疗卫生机构正常运转方面都提供了资金保障。巴彦淖尔市五原县为鼓励基层医疗机构使用基本药物，规范补偿标准，由县级财政安排专项资金，在乡镇卫生院实行按诊疗人次补偿基本药物制度零差率销售，每诊疗一人由县级财政支付5.5元。该办法有效调动了医生使用基本药物积极性，有效遏制了随意输液和滥用抗生素现象。鄂尔多斯市加大对村医补助力度，对实施基本药物制度的村医在国家和自治区补助基础上，每年再由市级财政、旗县级财政增加补贴资金。

（三）加快推进人事、分配制度改革

按照自治区编制管理部门核定的基层医疗卫生机构总编制数，实行总量控制，核定了各旗县区基层医疗卫生机构编制数。基层医疗卫生机构全部实行全员聘用制，苏木乡镇卫生院院长和社区卫生服务中心主任由旗县区卫生行政部门公开选拔任用，其余人员实行竞聘上岗、全员聘用和合同制管理，对未聘人员采取了合理分流、妥善安置的办法。调研过程中，所有被抽查的基层医疗卫生机构均能出具人事制度考核相关材料。

各地初步建立起以服务数量、质量、效果和居民满意度为核心的，多方参与、公开透明、便于操作的绩效考核办法和考评机制。所有旗县卫生局每半年对各基层医疗机构进行一次集中考核，基层卫生院定期对职工及一体化管理的嘎查村卫生室进行绩效考核，根据工作量、服务质量和服务对象满意度、居民健康状况改善等指标进行量化评分，考核结果与基层医疗卫生机构补助和医务人员收入水平挂钩，实行多劳多得、优绩优酬的分配方式。为了引导人才服务基层，各地还进行了有益探索。如乌兰察布市对基层新聘人员采取“市考县聘乡用”的方式，一经聘用即被统一纳入旗县医院编制管理。鄂尔多斯市乌审旗实行县乡村三级医疗机构一体化管理模式，旗医院成立一体化管理中心，卫生技术人才统一由旗医院入编、管理、统筹调剂、轮流下乡、有序流动，形成了较为稳定、良性的人才使用、培养和管理的体制机制。

（四）加强人才队伍建设

各盟市积极落实全科医生培养工作，每年选派有临床工作经验、临床学科中有一定造诣的医生，参加国家和自治区组织的全科医学知识培训、全科医生转岗培训。2013年全科医生转岗培训工作全部完成，2014年已安排490名基层医疗卫生机构在岗人员进行全科医生转岗培训。按照《内蒙古自治区农村牧区卫生人员培训项目》安排，各旗县卫生局每年组织对乡村医生集中培训一次，各苏木乡镇卫生院均已建立月例会制度定期对乡村医生进行培训。各地积极探索乡村医生社会保障政策，包头市固阳县为60岁以下村医购买了工伤保险。呼伦贝尔市阿荣旗为解决乡村医生养老问题每年按照城乡居民养老保险最高限额1000元标准为乡村医生缴纳养老金。鄂尔多斯市对全市曾经受聘在乡村两级医疗卫生机构工作过的村医发放养老补助，符合条件的每人每月发放补助1200元。包头市土右旗已制定了《乡村医生社会养老保险实施方案》，初步设定将在村卫生室工作年满一年以上，承担公共卫生服务的在岗乡村医生纳入保障范围。呼和浩特市和林格尔县分级筹资建立了医疗风险共担机制。以上措施在保证嘎查村卫生室药品零差率销售、让利于广大群众的同时，尽最大努力增加村医的收入，保障了基层医疗人才队伍的稳定和发展。

（五）医疗卫生信息化建设

医改工作启动以来，各地积极开展卫生信息化建设工作，以居民健康档案为抓手，搭建基于居民健康档案为核心的区域卫生信息平台和以电子病历为核心的医院信息化，在区域卫生信息平台、医院信息化、新农合监管、疾病预防控制系统建设等方面取得了积极进展。截至今年二季度，全区城乡居民规范化健康档案电子建档2029.59万人，规范化电子健康档案建档率81.78%。目前，全区绝大多数的卫生院开通了电子信息网络，村卫生室全部配备了电脑，有效提高了基层医疗机构的信息化水平和服务能力。endprint

基层医改的深入推进，有效维护了基层医疗卫生机构的公益性，为破除“以药补医”起到了积极作用，改革的综合效应持续释放。一是看病就医费用稳步下降，群众就医负担明显减轻。今年3月份统计数据显示，全区医疗卫生机构诊疗人次达705.14万人次，环比提高20.18%，其中基层医疗卫生机构诊疗人次为306.52万人次，环比提高13.10%。二是基层医务工作者积极性逐步提高。政府办基层医疗机构的工作人员工资水平达到当地事业单位水平，各地通过开展绩效考核工作，实现了优绩优酬，多劳多得，进一步提高了基层医务工作者积极性。三是基层医疗机构服务模式有所转变。农村牧区突破思维局限，积极开展巡回医疗服务，通过“小药箱”工程，为农村牧区送医送药，部分旗县还推行全科医生、家庭医生制度。

二、存在的主要问题

（一）基层医疗卫生机构人才短缺

由于我区经济社会发展相对落后，城乡发展差距较大，基层生活条件艰苦，待遇水平低，业务水平提升空间小，导致医学类院校毕业生不愿到基层，特别是不愿到偏远的农村牧区工作。基层医疗卫生机构普遍出现人才短缺、执业医师不足、整体服务水平不高和队伍老龄化等问题。旗县卫生部门工作人员普遍反映招聘基层医疗机构工作人员难度较大，虽然一再降低准入标准，仍然不能保证人才引入。乌兰察布市商都县反映除招收本科毕业生困难外，基层医疗机构还出现了现有人才外流的现象。基层人才缺失已经严重阻碍基层医疗机构的发展，影响到基本医疗、基本公共卫生服务等工作的正常开展。

（二）基本药物配送仍存在问题

一是企业对供应基本药物不积极，我区确定的基本药物招标采购品种1029种，只有746个品规完成采购，284个品规因生产企业报价太高或无企业投标无法完成采购。二是受我区地广人稀，偏远地区环境恶劣等客观条件影响，造成配送企业为偏远卫生院配送数量较少的基本药物成本较高，配送不到位现象时有发生。三是由于药品生产企业以较低价格中标，有限的利润导致药企不能及时、足量供应药品，配送企业无药可配，在一定程度也影响了配送工作的开展。四是由于单一来源采购，只有一家生产企业供货，没有备选生产企业，即使生产企业供货不及时，为了保证该品种药品不停供，自治区也只能采取通报批评等办法，无法将该生产企业清除出内蒙古市场。

（三）基层医疗机构综合改革相关政策落实不到位

基层医疗机构多渠道补偿机制建设不够完善，自治区开展的基层医疗卫生服务机构一般诊疗费收费标准，以通过改变服务收费的方式逐步完善多渠道补偿机制，调研中，部分地区收费标准及其要求不一。2011年各地基层医疗机构按照自治区要求进行了人员编制核定工作，但编制的核定与分配主要依据城乡户籍人口来确定，没有同工作任务、业务量有机结合，造成在编制总量有限的情况下，编制分配不均衡现象，各地出现了不同程度的缺编和空编问题。人口流出较多的地方，比如乌兰察布市部分旗县基层医疗机构空编却招不到人才，编制得不到有效利用。但对于赤峰市宁城、敖汉等旗县基层卫生事业发展较好，原有医疗资源丰富，群众需求高，改革前卫生院在岗、聘用人员较多，新的编制核定数额明显短缺。在医改过程中，受编制限制，分流工作困难，基层服务人员不足导致基层卫生院服务能力下降。

（四）基层医疗机构基础设施建设存在差异

随着医改进程的推进，国家逐年加大对基层医疗机构的投入力度，由于部分地区地方财力有限，项目配套资金不能及时足额到位，仅解决了部分基层医疗机构建设问题，部分乡镇卫生院、社区卫生服务机构、村卫生室建设不能达到标准要求。基层卫生机构建设标准达不到要求，一方面给群众看病带来不便;另一方面服务能力有限，限制了基层医疗卫生机构的发展。国家医改“十二五”规划要求，2015年基层医疗卫生机构达标率要达到95%以上。虽然自治区正在加紧开展相应建设工作，但完成国家的要求压力依然巨大。

三、下一步工作建议

（一）着力培养人才，不断提高医疗卫生服务水平

解决基层医疗卫生机构专业人才短缺，人员下不去、留不住问题，需要多措并举。目前很多地方的医务人员下不到基层，基层工作者向上级医疗机构流动也十分困难，形成“死水”。一方面需要从编制问题入手。建议乡镇卫生院编制全部落到旗县医院，实行县乡一体化管理模式。如呼和浩特和林格尔县采用这一办法，取得了很好的效果。另一方面制定优惠政策， 引进医学人才。吸引区内外医学类人才及医学院校毕业生服务基层，留在基层工作，并在继续深造、工资收入和职称晋升方面制定更加优惠的政策。对具有中级以上职称资格，且与用人单位签订服务合同的高级医技人员，提高其工资薪级水平的同时发放一定数额的安家补助经费，解决其配偶、子女在就近城市就业和就学问题，为医务人员安心服务基层做好相关工作。

（二）完善基本药物招标采购机制

一是突破单一货源承诺的采购机制，每一品规药品在我区中标企业3家左右，分区域供货，每个区域都有主副供货企业，主供货企业不能及时供药，及时取消其中标资格，由副供货企业供药。使生产企业不仅在投标环节存在竞争，供货阶段也存在竞争。二是基层医疗卫生机构90%的药品使用基本药物，其余10%以旗县为单位，从医保目录中选择，从非基本药物采购平台采购，实行零差率销售，旗县采购目录按照年度动态调整。充分满足各地的用药需求差异，也保障基层医疗卫生机构开展特色服务的用药需求。三是调整非基本药物采购政策，逐步同基本药物采购政策衔接，实现基本药物和非基本药物统一政策、同城同价、捆绑配送。

（三）落实多渠道补偿政策，扎实推进编制制度改革

基层医疗卫生机构改革能够稳步推进，离不开财政“保工资、保运转”，为进一步调动基层工作者积极性，需要有效落实综合补偿政策。建议加强“核定任务、核定收支”、“超收返还”工作指导力度，多方面调动基层工作人员工作积极性，防止“大锅饭”现象，此外自治区卫生计生部门针对“一般诊疗费开展”工作要加强引导。对于各旗县区反映的缺编和空编问题，建议自治区因地制宜确定基层医疗机构编制数，实行动态调整。对于常住人口多、人员编制少的基层医疗卫生机构适当增加人员编制。

（作者单位：1.内蒙古自治区医改办;2.巴彦淖尔市临河区第四中学）

责任编辑：张莉莉endprint