孤独症干预方法有效性循证研究述评*——基于《孤独症谱系障碍循证干预指南》

■樊越波

引言

孤独症谱系障碍（autism spectrum disorders，ASDs）是一种神经发育障碍。目前，关于孤独症的干预方法已经超过一百种，已有研究对部分干预方法的有效性进行总结或实证，但结论比较零散，也缺乏统一的判断标准。孤独症患者和他们的家人、教师及相关专业人员，在选择干预方法时，往往缺乏参考依据，具有随机性，不利于孤独症的康复与治疗。因此，本文介绍美国密苏里州2012年颁布的《孤独症谱系障碍循证干预指南》，该《指南》具有一定的权威性和借鉴意义，是由多个部门、机构合作完成的，这其中包括了美国Thompson孤独症基金会、美国发展障碍部、密苏里州精神卫生部、密苏里州小学和中学教育部特殊教育办公室和Mercy儿童医院等，这份干预指南的相关准则是经过数十位倡议专家的共识而发布的，这些专家在相关的领域都比较权威而有经验，包括大学的教授，研究中心的顾问、孤独症机构的管理者以及专业而有经验的相关工作者等。提供的信息比较全面，通过对六份比较权威的研究综述进行综合分析对比及总结，能为孤独症个体和家庭提供一些有价值的信息和工具，能协助教育者、专业工作者以及相关的服务提供者在挑选、实施和跟踪孤独症干预时做出更好的决定。《指南》从循证的角度对孤独症干预方法的有效性进行回顾和分析，对循证标准的解释比较严格而有逻辑。发表的年代比较新，基本都是集中在2009～2011年，有一定的借鉴和参考意义，得到了美国国家的承认。同时提供一系列ASD干预方法有效性的最新信息，这些干预方法囊括了行为、教育、医疗、综合医疗保健和补偿替代干预方法等。

本研究主要回顾总结六份相关的综述报告[1～6]，从循证的视角（是否具有实证支持和证据的强度），对当前主要干预方法进行分类，并对其有效性进行说明和分析。

1 有关综述报告的循证研究

循证研究（Evidence-based practice，缩写为EBP），又称实证研究，最初起源于医学领域的循证医 学（Evidence-Based Medicine，EBM）。 循 证医学这一概念是由国际著名临床流行病学家David Sackett提出，其定义是：慎重、准确和明智地应用目前可获取的最佳研究证据，为患者制定出具体的治疗方案[7]。同样地，美国医学研究所将循证研究定义为：经过详细研究而得出的证据、医生的专业技能和患者的价值观三者的结合（National Research Council,2001）。目前，循证研究的概念已经广泛被医学、心理学和教育学等领域认可和使用，虽然没有统一的定义，但都遵循一个核心的理念：循证研究要求对最新的研究进行详细的评估，以确定有效的干预方法。包括以下几个方面：必须对研究的质量进行评估；不同研究团队进行的类似研究，其结果应具有一致性；考察证据应结合专业人员的经验和患者的特征。本文中主要回顾的六篇综述报告对循证研究分别作出了定义。

1.1 《儿童及青年的循证干预方法》.美国国家专业发展中心

随机试验设计研究或准实验设计研究：不同的研究小组需进行至少两项高质量的随机试验设计或标准试验研究。

单因素试验设计研究：三种不同的调查或研究小组需进行至少5项高质量的单因素试验设计。

证据的整合：一项高质量的随机或标准试验设计研究和3项高质量的单因素试验设计研究需由至少三个以上的不同调查或研究小组进行。

1.2 《ASD服务、环境筛查总结报告》.美国医疗保险与医疗救助服务中心

循证试验研究：干预研究须完全符合NPDC关于循症研究的标准。

尚在论证的或论证不充分的研究：干预研究部分符合NPDC关于循症研究的标准，但不是完全符合。

尚未论证的研究。干预研究完全不符合NPDC关于循证研究的标准。

1.3 《美国国家标准化报告》.国家孤独症中心主持的标准制定项目

循证研究：有充分的证据证明干预研究是有效的。

尚在论证： 有一些初步的证据证明干预研究可能是有效的，但还需要得到更多高质量研究的证明。

尚未论证：没有足够的证据证明干预研究是有效、无效或有害的。

无效或有害的：有充分的证据证明干预研究是无效的或有害的。

1.4 《儿童的干预治疗》.代表美国医疗质量和研究机构的Vanderbilt循证干预中心

评审团对搜集文献材料进行记录和精确分析。将有关干预效果（包括有效的、有害的或产生不良反应的）数据提取出来。

多个评审专家根据研究设计、诊断方法、被试设置、干预特点、结果指标和统计分析这些因素来对干预研究进行评估，评估结果分为好、中和差。最新研究在质量、数量、一致性和精确性方面的充分性是判断证据强度的标准。

1.5 《ASD儿童的症状管理：药理学和补充替代药物治疗》.斯坦福孤独症研究团队

有效的药物干预：有充分的证据证明其有效性。

尚在论证的药物干预：边缘证据证明其有效性。

无效的药物干预：有证据证明其有害性。

1.6 《ASD综合干预模式的评估》.Odom等，《孤独症及其他发育障碍杂志》

根据以下6个维度的得分，研究将所有综合干预模式分成三个层次：强有力的证据：至少在4个维度上得分为4或者5；相对强的证据：在少于4个维度上得分为4或5；低的评价：在所有的维度上得分很低。

操作化：干预方法必须包括足够好的手册或者程序指南，使项目之外的人能够运用干预方法。

实施方法：为了记录重复研究的质量，必须发展出精确的实施方法，应该有信度和效度的一些研究

重复研究：独立于最初开发者的个体和项目提供了模式可重复性的信心。

经验证据的质量：有效性的证据可能来自不同的渠道，最强的渠道是同行评议的杂志，差一些的证据可能出现在开发者的书或者报告中，但它仍然提供利益相关者考虑综合干预模式时的所需要的数据结果。

研究方法的质量：在有效性研究中，对实验方法提供了一个关键性的基础评价，其他研究者可以在此基础上考虑开发更好的方法。

来自针对性干预措施的补充性证据：开发者可能提供作为模式一部分使用的针对性干预措施的证据。

2 有效的干预方法

《指南》对“有效的”定义分别是：循证的或基于证据的（NPDC、CMS）；确定的（NSP）；具有有效证据的（AHRQ）；有效的药物（START）。目前，关于孤独症的非医学干预方法主要有两类。表1分别从综合干预、定向干预、药理学和补充替代药物治疗三个方面列出了有效干预方法，并具体指出每种干预方法在不同的回顾报告中具体的证据程度。

2.1 综合干预模式

2012年美国儿科协会ASD技术专家小组（Technical expert panel，TEP） 在 循 证 实 践研 究 中 心（Evidence-based practice center，EPC）和UCLA专家协助下，制定了《ASD非医学干预指南》[8]。指南中系统回顾了综合性干预（Comprehensive intervention）并给出了建议，认为综合性干预应该针对ASD的核心缺陷并处理社会交流领域中的缺陷、语言领域中的缺陷、游戏技巧领域上的缺陷以及适应不良功能和适应不良行为。

指南建议：综合性项目有潜力同时治疗多种核心缺陷，并且考虑了干预部分间潜藏的协同效应。及时的治疗可以帮助最大化干预对年幼儿童发展的影响，阻止进一步的发育迟缓或者在年长儿童身上的功能退化。因此，孤独症谱系障碍的个体应该接受综合干预方法。孤独症谱系障碍个体应该在确诊的60天内接受综合干预方法；综合项目必须根据ASD个人的优点和缺陷进行个体化；综合项目必须处理家庭关心的事，并且提供给他们踊跃参与的机会；ASD儿童应该积极地参与全年每周至少25小时的综合干预；年长的ASD个体也应该积极的参与综合干预，尽管还需要更多的研究来定义合适的提供服务的模式和每周的时间。

2.2 定向干预

定向干预（focused interventions或Targeted interventions），指的是使用某种具体的干预方法、以单一的某种技能（如：沟通或问题行为等）为干预目标且干预时间较短（如：三个月）的干预。提示、强化、视觉支持、回合操作教学、社交故事或同伴介入的干预等都属于定向干预[9]。有学者将孤独症的症状归纳为六个方面[10]：兴趣与行为问题；沟通障碍问题；社会交往障碍；感知觉异常；情绪情感障碍；认知异常。并将干预方法分为行为领域、语言交流领域、社会交往领域、感知觉领域和认知领域等几个方面。以下列举了几种典型干预方法的有效性。

2.2.1 回合式教学法（DTT）：针对行为领域的问题。DTT是应用行为分析法的代表，为ASD儿童创建在一个高度结构化的学习环境，将学习内容分割成最小的单元进行学习，一个基本单元包括“刺激—反应—强化”。1987年，Lovaas在加州洛杉矶大学幼儿孤独症项目中，进行了为期15年的研究，设置实验组-控制组，采用回合式教学方法，以IQ分数的增长和能否顺利进入普通小学作为结果指标，Lovaas报道有47%的实验组儿童获得了“正常功能”[11]。在非医学干预指南中，只有NPDC回顾了DTT，结果表明其有效性有证据支持。

2.2.2 图片交换沟通系统（The Picture Change communication System，PECS）：针对沟通领域的问题。临床观察表明，相当一部分ASD儿童在所有感知觉中，更擅长于对视觉信息的加工。视觉工具是补偿ASD儿童听觉加工、顺序和组织方面困难的有效工具[12]。1994年，Bondy和Fronst在特拉华州孤独症项目中，创建了图片交换沟通系统，PECS主要是针对那些因为语言有限或无语言而存在沟通障碍的儿童。PECS的操作原理是教ASD儿童使用图片系统来应对简单的问题[13]。Bondy和Fronst的研究结果发现，66个使用PECS超过一年的儿童中39个（59%）学会了使用回话作为其唯一沟通系统。Kate Gorden等人于2011年的随机对照试验发现，PECS能够显著提高孩子的自发沟通，但是提高能力只是简单机械的要求（如学会吃饭），而不是社会性的。ASD非医学干预指南[8]指出：有科学证据（来自对照研究和观察性研究）表明PECS在提高儿童与成人主动沟通，主要请求交流行为上具有有效性。《指南》建议：只具备有限口语，或者对多种着眼于提高沟通的干预方法没有反应的ASD个体，应该提供机会使用PECS。美国密苏里州2012年颁布的孤独症谱系障碍循证干预指南中，回顾4份综述报告，其中，NPDC和CMS指出PECS的有效性有证据支持，NSP的结果为尚在论证，还需要更充分的证据，AHRQ的结果为论据不足，还需要大量实证研究的证据。

2.2.3 社交干预技巧：针对社会交往领域问题。ASD非医学干预指南[8]指出：越来越多的科学证据（同时来自对照研究和观察性研究）证明提高孤独症儿童社会技巧的干预方法（包括社交故事，示范教学和同伴）是有效的。没有发现特定的设置或者心理学方法超过其他的方法。已经发现一对一的方法对年幼儿童的有效性，然而小组项目（通常包括健全的同龄人），对年长儿童有效。ASD非医学指南建

议：ASD个体应该提供特别定位于社会交往缺陷的干预方法，聚焦于社会技能。项目可能是集中于小组或者个体，应该基于在协议和手册中描述过的经验支持的方法。应该至少每月评估一次进步，根据发展需要推荐不间断的干预方法。孤独症谱系障碍循证干预指南分析表面，同伴介入、社交故事其有效性有充分的证据支持。尤其是社交故事干预方法，三项回顾报告（NPDC、CMS、NSP）都表明其有效性具有充分证据支持。

表1 有效的干预方法汇总

2.3 药物与替代补充药物干预

阿立哌唑、利他灵、利培酮是治疗孤独症的主要药物。AHRQ报告表明阿立哌唑有效性的证据充分，利他灵证据不足，利培酮有效性证据充足；START报告表明利他灵和利培酮有效性的证据充分，没有提及阿立哌唑。补充替代药物（complementary-alternative medicine，CAM）包括补充维生素B6，消化酶，脂肪酸，激素，氨基酸，微量元素，蛋白质，高压氧，生物反馈等。CAM在ASD中的治疗中广为流传，但未提及有效性，这些治疗研究基本上都没有使用严格的研究设计，也没有研究探讨其可能的“有害性”。

3 结论

综观以上ASD干预方法的有效性，可以发现一些孤独症干预方法有效性研究未来发展方向。

3.1 越来越强调孤独症儿童个体的特征、兴趣和优势在选择干预方法中的重要地位。孤独症个体的特质和症状差异巨大，不可能存在一种适用于所有孤独症儿童的干预方法。因此，今后关于干预方法的研究应说明具体对哪种特征的孤独症群体有效，对哪种技能和目标有效。

3.2 强调循证研究。一种干预是否有效，不仅仅需要实证研究，还需要对这些研究所提供的证据进行评估，越高质量的证据，才能说明其有效性。循证研究已经成为医疗、教育、心理及其他卫生领域专业人员的基准。在发达国家，循证研究已经成为医疗、教育、心理及其他卫生领域专业人员的基准。

3.3 强调综合干预模式。逐步规范定向干预方法的同时，引入基于实证研究支持的综合干预模式，进行本土化并予以推广，此外，注重儿童干预档案的建立，从而开展孤独症的纵向追踪研究，为科学选择干预方法提供数据，探索适合中国儿童和中国国情的综合干预模式。

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