非老年男性肾移植患者术后夜尿情况分析

张鹏，郝俊文，俞能旺，李香铁，张爱民（.辽宁医学院济南军区总医院研究生培养基地泌尿外科，山东 济南 5003；.济南军区总医院泌尿外科，山东 济南5003）

随着肾移植手术的不断发展和新型免疫抑制剂的广泛应用，移植肾的存活率不断提高［1］，因此肾移植术成为终末期肾病患者的最佳选择。但是由于供肾短缺，大多数患者仍需选择替代治疗来等待肾移植。在此其间，这些患者在尿量较少的基础上逐渐变为无尿。长时间的少尿或无尿会引起膀胱失用性萎缩和下尿路功能障碍。当此类患者在成功完成肾移植手术后，尿液产生立即恢复正常，下尿路功能很难在短时间内适应，因此肾移植术后患者的下尿路症状逐渐突显，尤其是夜尿增多较为明显。本院调查分析了成功肾移植术后非老年男性受者的夜尿情况，并探讨造成该现状的原因及相关危险因素。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2013年10月25日参加本院肾友会的所有肾移植术后患者作为调查对象，将其中符合下列纳入标准及排除标准的患者作为研究对象。纳入标准：① 年龄为18～50岁的男性受者；② 血肌酐小于150 μmol/L；③ 问卷内容填写完整；④ 符合自愿原则。排除标准：患者目前存在下列任何一种情况者：① 近一个月内发生过泌尿系统感染；② 正在留置导尿管；③ 输尿管支架管未拔除；④ 已经进行尿流改道（输尿管皮肤造口）；⑤ 已诊断存在移植肾结石、移植肾输尿管结石、膀胱结石或移植肾积水、泌尿系统肿瘤及膀胱无功能（神经源性膀胱）或伴有尿失禁症状；⑥ 存在膀胱以下尿路梗阻（膀胱颈梗阻、尿道狭窄、尿道口狭窄）；⑦ 近一个月内口服或注射利尿剂；⑧ 诊断伴有糖尿病。

1.2 相关定义

按照Bristol研究所的定义，夜尿症是指夜间（从入睡到起床）排尿次数大于或等于2次［2］。

本研究中“非老年”特指年龄18～50岁。

1.3 资料收集

采用自我完成的问卷调查，内容包括肾移植手术前后主要临床记录特征、国际前列腺症状评分表（IPSS）、生活质量评分表（QOL）、国际尿失禁评分表。具体内容包括：知情同意书、姓名、性别、出生日期、身高、体重、导致终末期肾病的原因、替代治疗种类及术前总透析时间、手术前24小时尿量、进行肾移植的次数及种类、目前肌酐水平、目前24小时液体摄入量、白天排尿次数、IPSS评分表、生活质量评分表及国际尿失禁评分表。

所有问卷均在肾友会会场发放，由同一位医师统一指导填写。由患者本人亲自填写，或者患者口述亲属代替其填写，并当场收回，回答时间为5～10分钟。

1.4 统计学分析

应用SPSS统计软件（17.0版）进行数据分析处理，计数资料用率表示，各组间比较用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 调查结果及一般资料特征

调查问卷共发出182份，回收120份，1份有尿失禁症状，25份基本内容填写不全，66份年龄＞50岁，共90份问卷符合此次研究的条件。90例患者的肾移植手术时间为1992年6月至2013年9月，平均年龄36岁（18～49岁），平均术后时间4.2年（1个月～21年），血肌酐平均105 μmol/L（68～149 μmol/L），IPSS评分平均 3.3 分（1～15分），QOL评分平均1.2分（0～4分）。90例患者中61例（67.8%）出现夜间排尿次数≥2次，76例（84.4%）患者对目前的生活质量表示满意，69例（76.7%）患者24小时液体摄入量大于2 000 ml。成功肾移植受者手术前后相关特征的频数分布见表1。上述患者年龄、肾移植术后时间均以2013年10月25日为截止时间。

2.2 肾移植受者手术前后相关危险因素与夜间排尿次数的关系

肾移植术前尿量与夜尿次数无统计学相关性（P＞0.05）（见表2），肾移植术前总透析时间与夜尿次数无统计学相关性（P＞0.05）（见表3），目前24小时液体摄入量与夜尿次数无统计学相关性（P＞0.05）（见表4），肾移植术后时间与夜尿次数无统计学相关性（P＞0.05）（见表5）。

表1 成功肾移植受者手术前后特征的例数分布

表2 肾移植术前尿量与夜尿次数的关系

表3 肾移植术前总透析时间与夜尿次数的关系

表4 目前24小时液体摄入量与夜尿次数的关系

表5 肾移植术后时间与夜尿次数的关系

3 讨 论

检索肾移植术后下尿路症状文献发现，国内有1例二次肾移植后驼峰状尿量变化的报道［3］。国外关于此症状的研究结果均证实，夜尿症是大多数肾移植受者长期伴随的储尿期症状。我们以本次调查的结果与国外同类研究进行分析对比，并探讨引起夜尿症的相关危险因素及原因。van der Weide等［4］调查了63例肾移植术后受者，发现39例（61.9%）的受者存在夜尿症，且其中大约42例（66.7%）的患者术后2～3年仍然存在此类症状。我们的调查结果也同样显示，67.8%的患者出现夜间排尿次数≥2次。

由于导致肾移植术后患者出现夜尿症的病因尚不明确，此次研究将肾移植手术前后相关危险因素与夜尿情况进行了调查，并作统计学分析，结果却发现肾移植术前24小时尿量、肾移植术前总透析时间、目前24小时液体摄入量及肾移植术后时间与夜尿次数均无统计学相关性。

一般认为长时间的替代治疗使终末期肾病患者在尿量较少的基础上逐渐变为无尿，膀胱出现失用性萎缩和下尿路功能障碍。在肾移植受者恢复泌尿功能以后，大量的尿液在膀胱容量减小的情况下更容易出现尿频和夜尿增加。本次研究结果和van der Weide等［5］调查均证实肾移植术前尿量、术前总透析时间与夜尿次数无明显统计学相关性。结合本次调查对象平均术后时间为4.2年，考虑出现这一结果的原因可能是功能障碍的膀胱具有自我修复的能力。Mizerski等［6］调查了102例肾移植术后受者发现膀胱容量和顺应性在术后24周后恢复正常。如果术后膀胱瘢痕愈合、膀胱壁增厚，将严重限制膀胱自我修复。因此怀疑夜尿增多与部分患者的膀胱功能恢复受限有关。van der Weide等［5］同样怀疑肾移植术后受者尿频、夜尿增多与膀胱瘢痕愈合、膀胱壁增厚有关。而且膀胱瘢痕愈合、膀胱壁增厚容易导致膀胱内压力增高，若长期存在，将导致移植肾、输尿管积水扩张，严重影响移植肾功能。

肾移植受者接受去神经支配的肾脏，导致自身激素调节尿液产生的昼夜节律性发生改变，将进一步加重夜间排尿次数。另外肾移植术后受者夜尿的较高发生率，暗示较大的夜间排尿量，容易导致膀胱壁肌层过度牵伸，逐渐引起膀胱容量增大。van der Weide等［7］根据夜间排尿量与膀胱容量的关系推测肾移植术后成人受者存在膀胱容积增大的现象。van der Weide等［8-9］研究发现，78%的肾移植儿童受者膀胱容量增大至同龄儿童膀胱容量的1.75倍，且该组儿童受者中50%存在残余尿、48%发生过尿路感染。因此，肾移植受者的膀胱既可能是缩小的也可能是扩大的。但不管膀胱太小或太大，均容易进一步加重下尿路症状的发生。

调查还发现69例（76.7%）患者24小时液体摄入量大于2 000 ml，这与肾移植术后患者通常被建议适量增加饮水的惯例相一致。我们怀疑此与夜尿增加有关，但上述研究发现24小时液体摄入量与夜尿增多无统计学相关性。Zermann等［10］也同样证实这个发现，并认为夜尿增多可能是大量液体摄入、长时间的透析、去神经支配的肾脏、社会心理压力及伴随疾病等多种因素共同影响的结果，并不是单一因素所致。

另外，肾移植术后约80%～90%的受者存在高血压［11］。Natsume［12］研究证实高血压在增加夜间排尿次数方面具有重要作用，具体机制尚不清楚。影响夜间排尿次数的因素还包括睡眠障碍、社会心理压力、导致终末期肾病的原发病等，但是目前尚不清楚这些因素对下尿路症状的影响程度，尚待进一步研究［13-14］。总之，夜尿增多可能是上述各种危险因素共同作用的结果。

尽管夜尿症是肾移植术后受者普遍存在的现象，但本次研究发现76例（84.4%）对目前的排尿症状表示满意。这种现象暗示大多数患者对夜尿增多并不抱怨，甚至认可。原因可能是由于他们终于摆脱了长期透析带来的不便，现在仅有的排尿症状比以前的无尿更容易得到认可；另外他们可能认为排尿次数的增加是移植肾仍在正常工作的标志。因此，大多数患者并不担心或抱怨夜尿症状，并且很少患者因为此症状去就诊。

本次研究的优点是仅选择小于50岁的男性受者为研究对象，最大限度地减少了前列腺增生对夜尿症的影响；同时考虑到肾移植术后长期口服免疫抑制药物，女性泌尿系统感染或菌尿的发病率较高，会对结果产生影响，故未选择女性患者作为此次研究的调查对象；本研究未入选伴有泌尿系统感染、膀胱以下尿路梗阻、应用利尿剂及患有糖尿病等患者，尽可能排除上述因素对结果的影响。缺点是所有患者均来自同一个移植中心，调查回复率较低，很容易导致选择偏倚。再加上来参加肾友会的患者一般情况较好，容易低估夜尿症的发病率。另外缺少对照组，论证强度较弱。此次调查报告涉及内容用来评估下尿路功能尚属不足，需增加超声检测残余尿量，以及用尿动力学检查评估膀胱有效容量、逼尿肌功能及尿流率等指标。本次研究仅作为初步证据，其后为了更加准确地探讨成功肾移植术后患者夜尿症病因及相关危险因素，还需要设立对照组，并且需要更大的样本容量。

综上所述，夜尿症是成功肾移植术后非老年男性受者中普遍存在的现象。本次研究表明该症状可能是由多种危险因素相互作用的结果，且并未对该类人群的生活质量产生重大的不良影响。