肠内与肠外营养支持治疗对重型颅脑损伤患者的影响

牛杏果 焦宪法 郭宇红 张 科

郑州人民医院重症医学科 郑州 450003

营养不良是重症患者的常见并发症，影响着患者的脏器功能和预后，增加感染机会，延长住院时间［1］。重型颅脑损伤患者均存在不同程度的意识障碍，不能自主进食，另一方面机体又处于高代谢、高分解、负氮平衡状态。故营养支持治疗更成为其综合治疗的重要组成部分。本文旨在了解肠内营养和肠外营养对重型颅脑损伤患者营养状态和并发症的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012-01—2014-05入住我院重症医学科的重型颅脑损伤患者60例，男48例，女12例；年龄22～65岁，平均（31.5±16.4）岁。纳入标准：（1）符合重型颅脑损伤诊断标准（格拉斯哥昏迷评分GCS为3～8分，伤后昏迷＞6h，或在伤后24h内意识恶化并昏迷＞6h）［2］；（2）受伤至接受治疗时间＜24h；（3）伤前无重要脏器器质性病变；（4）除外合并其他重要脏器严重损害患者。根据入院后营养方式分为：（1）肠内营养组32例，男27例，女5例；年龄23～65岁，平均（33.0±10.3）岁；（2）肠外营养组28例，男23例，女5例；年龄22～63岁，平均（32.6±13.1）岁。2组GCS评分、性别、年龄等资料差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 营养方法 （1）肠内营养组：征得患者家属同意，在24～48h内行胃镜下空肠置管，开始肠内营养。热量选择20～25kcal／kg，营养制剂为商品化营养乳剂。（2）肠外营养组：由中心静脉给予葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、各种维生素和微量元素等。热量选择20～25kcal／kg。

1.3 观察指标 （1）营养参数：营养治疗前后检测血清白蛋白、前白蛋白及转铁蛋白水平。（2）并发症：肺炎、心衰、应激性溃疡、高血糖、腹泻腹胀、肝功损害。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件进行分析，计量资料用均数±标准差表示，组间比较应用配对样本t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者营养支持治疗前后营养参数比较 治疗前2组营养参数对比无明显差异（P＞0.05）；治疗后与治疗前相比，2组营养参数均显著改善（P＜0.01）；治疗后2组营养参数对比差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 2组患者营养支持治疗后并发症比较 肠内营养组并发症明显低于肠外营养组，差异有统计学意义（P＜0.01或P＜0.05）。见表2。

表1 2组治疗前后营养参数比较 （±s）

表1 2组治疗前后营养参数比较 （±s）

注：与治疗前比较，1）P＜0.01；与肠内营养组比较，2）P＞0.05

组别n 治疗前 治疗后白蛋白（g／L） 前白蛋白（mg／L）转铁蛋白（mg／L） 白蛋白（g／L） 前白蛋白（mg／L）转铁蛋白（mg／L）肠内营养组 32 26.00±3.58 195.81±33.24 219.34±49.71 29.63±5.031）262.03 ±34.471）256.31 ±36.881）肠外营养组 28 27.50±3.062） 216.00±34.112）201.31 ±31.192）30.90 ±3.691）2 ）254.93 ±31.421）2 ）249.34 ±36.611）2 ）

表2 2组并发症比较 ［n（%）］

3 讨论

重型颅脑损伤患者处于高分解、高代谢状态，能量需求增加，蛋白更新加快［3］，同时又因存在进食障碍及胃动力障碍，阻碍营养物质的有效摄入，故均存在不同程度的营养不良。研究发现，重型颅脑损伤患者热卡和蛋白摄入量在入住ICU第1周分别为目标量的47%和40%，第2周分别为目标量的76%和70%［4］。快速发生的营养不良阻碍康复，并导致感染及多器官功能衰竭的发生增加［3］。故营养支持治疗成为重型颅脑损伤患者综合治疗的重要组成部分。

近年来，随着不断深入研究，完全静脉营养的弊端及肠内营养重要性日益明确。肠内营养可直接给肠黏膜上皮细胞供能，逆转肠黏膜损伤，有效改善肠道的屏障结构和功能，降低感染和多脏器功能障碍发生率［5］。肠内营养越接近目标值，越有好的临床结局［6］。多中心研究显示，重型颅脑损伤患者48h内开始肠内营养与患者生存率、GCS评分改善及预后呈正相关［7］。Marcus HE等［8］甚至提出重型颅脑损伤患者发病24h内即应开始肠内营养治疗，能降低感染及综合并发症的发生率。

肠外营养是指通过肠道外途径（周围静脉或中心静脉）供给机体足够的营养物质（包括葡萄糖、氨基酸、脂肪、维生素和微量元素、电解质和水分）。因为肠外营养可以直接补充机体所需热量，在应用无禁忌的情况下，为重症急性期患者提供直接能源，有利于重症患者分解代谢亢进时维持能量平衡［9］。但是，肠外营养在改善机体营养状况的同时，又带来不少肠道内外的并发症，如腹痛腹泻、恶心、呕吐、电解质紊乱、肝功受损、淤胆和导管相关性血流感染［10-12］。

重型颅脑损伤患者均存在程度不等的意识和吞咽功能障碍，同时应激性胃肠出血、胃排空延迟和胃轻瘫等并发症又常见，故早期肠内营养实施起来难度较大。幽门后营养减少了胃潴留或反流的发生，避免了肠内营养的中断，近年来在ICU应用广泛。本研究中，在重型颅脑损伤患者实施肠内营养的病例中，胃镜下空肠营养管放置为幽门后营养的实施创造了条件。肠内营养的实施，排除肠内营养的禁忌证，按照20～25kcal／（kg·d）能量供给。使用商品化的肠内营养制剂，24h均匀滴入。而一部分因存在禁忌，家属又不同意留置空肠营养管的患者，给予肠外营养。结果表明，2组患者的营养参数在治疗后均有明显改善，但肠内营养组肝损伤、心衰、高血糖和应激性溃疡的发生率明显低于肠外营养。

总之，营养支持治疗在重症患者尤为重要。重型颅脑损伤患者，在肠道功能允许的情况下，应创造条件尽可能早期给予肠内营养。

［1］Mike Lean，Martin Wiseman.Malnutrition in hospital［J］.BMJ，2008，336（639）：290.

［2］陈孝平，石应康，邱贵兴.外科学［M］.2版.北京：人民卫生出版社，2010：315.

［3］Wilson RF，Tyburski JG.Metabolic responses and nutritional therapy in patients with severe head injuries［J］.J Head Trauma Rehabil，1998，13（1）：11-27.

［4］Malakouti A，Sookplung P，Siriussawakul A，et al.Nutrition support and deficiencies in children with severe traumatic brain injury［J］.Pediatr Crit Care Med，2012，13（1）：e18-24.

［5］李宁.肠功能障碍的肠内营养策略［J］.肠外与肠内营养，2010，17（4）：193-194.

［6］Dvir D，Cohen J，Singer P.Computerized energy balance and complications in critically ill patients：an observational study［J］.Clin Nutr，2006，25（1）：37-44.

［7］Chiang YH，Chao DP，Chu SF，et al.Early enteral nutrition and clinical outcomes of severe traumatic brain injury patients in acute stage：a multi-center cohort study［J］.J Neurotrauma，2012，29（1）：75-80.

［8］Marcus HE，Spohr FA，Bottiger BVV，et al.Nutritional therapy in traumatic brain injury：Update 2012［J］.Anaesthesist，2012，61（8）：696-702.

［9］Thomas R.Ziegler.Parenteral Nutrition in the Critically Ill Patient［J］.The new england journal of medicine，2009，361（11）：1 088-1 097.

［10］李运景，李雪芹.全肠外营养引起的肠道并发症及其预防［J］.药物不良反应杂志，2010，12（6）：415-418.

［11］王东信.肠外营养的并发症［J］.中国临床营养杂志，2006，14（4）：250-255.

［12］刘宪军，王玉玲，裴振峨.肠外营养的并发症及安全应用探讨［J］.临床药物治疗杂志，2010，8（5）：42-45.