益气活血法对不稳定型心绞痛心肌能量代谢的影响

杨佳瑞，刘东方

(1．黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040;2．黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040)

不稳定型心绞痛代表介于稳定型心绞痛和急性心肌梗死的一组状态，易发展为急性心肌梗死或发生猝死。不稳定型心绞痛病严重的威胁人类的生命健康，已成为世界上最常见的死亡病因之一。本病归属中医学中“胸痹”、“心悸”范畴，为探讨中医药对不稳定型心绞痛的疗效，故在临床上采取益气活血法治疗气虚血瘀型不稳定型心绞痛患者80例，取得满意疗效，现汇报如下。

1 材料与方法

1．1 病例选择

入选患者80例，均来自黑龙江中医药大学附属第一医院循环内科住院及门诊患者，确诊为不稳定型心绞痛属气虚血瘀型。其中男58例，女22例，年龄在30～60岁，随机分为治疗组和对照组。两组间患者的年龄、性别、体质量、病程、心绞痛分级及合并症均无显著性差异(均P＞0．05)，具有可比性。

1．2 标准

1．2．1 诊断标准

西医诊断标准:参照2007年中华医学会心血管病学分会《不稳定性心绞痛诊断与治疗指南》。

中医辨证标准:中医气虚血瘀证按《中药新药临床研究指导原则(试行)》［1］的辨证标准，主要表现为胸痛胸闷、心悸气短、神疲乏力、面色紫黯、舌质淡紫或紫黯或有瘀斑、脉沉细或结代。

1．2．2 纳入标准 符合西医诊断标准和中医气虚血瘀证辨证标准确诊为不稳定型心绞痛;不稳定型心绞痛Ⅲ级以下患者;患者对治疗方案知情同意。

1．2．3 排除标准

1)稳定型心绞痛，伴ST段抬高的心绞痛，急性心肌梗塞，以及其他心脏疾病。2)神经官能症，更年期证候群，颈椎病所致的胸痛者。3)合并中度以上高血压，心肺功能不全，重度心律失常，糖尿病、肝、肾、造血系统异常，精神病患者。4)妊娠或哺乳期妇女，对本药过敏者。5)不符合纳入标准，未按规定服药，无法判断疗效或资料不全等影响疗效或安全性评估。

1．3 试验方法

试验前检测患者一般指标:血常规、尿常规、肝肾功。患者在治疗过程中常规口服抗血小板、降脂及抗凝等药物，心绞痛发作时均舌下含服硝酸甘油片，每次0．3 ～0．6mg。

对照组:在常规治疗的基础上口服万爽力，20mg/次，3次/天，疗程28天。

治疗组:在常规治疗基础上予益气活血中药汤剂(组成:人参 30g，黄芪 25g，丹参 20g，当归 15g，红花15g。由黑龙江中医药大学附属第一医院药剂室负责煎煮)，每日1剂，150ml/次，早饭前、晚饭后分服，疗程28天。详细记录每周心绞痛发作次数，硝酸甘油减停率，记录治疗前后静息心电图及治疗前后患者血清中FFA含量变化，复查肝肾功能、血尿常规，观察用药期间的不良反应。

1．4 硝酸甘油停减率标准

1)停药:治疗后完全停服速效扩冠药物。2)减量:治疗后较治疗前速效扩冠药物用量减少50%以上。3)不变:治疗后速效扩冠药物用量减少不足50%。4)增加:治疗后速效扩冠药物用量增加30%以上。

1．5 统计学处理

所有数据均采用统计SPSS 16．0软件包处理。计量资料用均数±标准差表示，进行t检验，以P＜0．05为有统计学意义。

2 结果

2．1 硝酸甘油减停率对比 见表1。

表1 两组患者治疗后硝酸甘油减停率

2．2 每周心绞痛发作次数对比 见表2。

表2 两组患者每周心绞痛发作次数对比(±s)

表2 两组患者每周心绞痛发作次数对比(±s)

注:与本组治疗前比较，*P ＜0．05。

组别 n治疗前(次/周)治疗后(次/周)对照组 40 10．38 ±3．20 7．50 ±3．35*治疗组 40 10．29 ±3．32 7．90 ±3．19*

2．3 两组患者治疗前后静息心电图NST、∑ST变化对比 用NST表示常规12导联中ST段压低的导联数，估计心肌缺血的范围;用∑ST表示常规12导联中ST段压低的总和，可初步估计心肌缺血的程度。结果见表3。

表3 两组患者治疗前后静息心电图NST、∑ST变化对比(±s)

表3 两组患者治疗前后静息心电图NST、∑ST变化对比(±s)

注:与本组治疗前比较，*P＜0．05。

组别 nNST(导联数)∑ST(mm)对照组 40 治疗前6．65 ±1．87 7．31 ±1．26治疗后 5．83 ±1．60* 5．20 ±1．24*治疗组 40 治疗前 6．82 ±1．93 7．39 ±1．28治疗后 5．86 ±1．66* 4．96 ±1．25*

2．4 血清中FFA含量对比 见表4。

表4 两组患者治疗前后血清中FFA含量对比(±s)

表4 两组患者治疗前后血清中FFA含量对比(±s)

注:与本组治疗前比较，*P＜ 0．05。

组别 n治疗前(mmol/L)治疗后(mmol/L)对照组 40 0．85 ±0．33 0．69 ±0．32*治疗组 40 0．84 ±0．31 0．68 ±0．30*

3 讨论

根据不稳定型心绞痛的临床表现，一般可将其归属于“胸痹”、“心悸”、“怔忡”的范畴。中国的许多医学文献也对本病有相当详细的描述:胸痹心痛一词始见于《内经》，《灵枢·五邪》篇指出:“邪在心，则病心痛”。《素问·痹证篇》指出:“心痹者，脉不通，烦则心下鼓”。《济生方》说:“夫怔忡者，此心血不足也”。总之，本病的基本病机为本虚标实，本虚大多为心肝脾肾亏虚，心脉失养，标实大多为寒凝、痰阻、血瘀、气滞。本病的主要症状为胸闷胸痛，甚至胸痛彻背，气短，喘息不得卧。本临床观察以益气活血为大法，自拟方组成为:人参、黄芪、丹参、当归、红花。其中人参为君药，有大补元气、补脾益肺的功效;丹参为臣药，有活血、安神的功效;黄芪为佐药，具有补气升阳、益卫固表功效，辅佐人参发挥益气作用;当归为佐药，具有补血活血、止痛功效，红花为佐药，具有活血通经、祛瘀止痛功效，当归、红花共同辅佐丹参发挥活血化瘀作用。曲绍春等［2］研究了人参果皂苷注射液对大鼠心肌缺血再灌注损伤的保护作用，认为人参果皂苷注射液的保护作用除了增强抗氧化酶活性、减少自由基对心肌氧化的损伤外，还与纠正心肌缺血时血清游离脂肪酸(FFA)代谢紊乱等机制有关。黄芪具有较好的益气强心作用，广泛应用于临床心血管疾病治疗中。柳润辉［3］等研究发现，参芪注射液能显著提高超氧化物歧化酶(SOD)的活性，降低脂质过氧化代谢产物丙二醛(MDA)的含量，其机制可能与清除氧自由基、抑制脂质过氧化反应相关。有文献报道［4］，丹参注射液能抑制脂肪酸氧化，改善心肌能量代谢，从而起到心肌保护的作用。当归是心血管系统常用药物，王焱林等［5］采用免疫组化SP法测定PKC含量和用同位素标记法测定PKC活性，发现当归能使缺血－再灌注心肌的梗死面积减少达到34%。徐春祥［6］等观察了红花提取物红花黄色素对心肌缺血再灌注大鼠心肌乳酸脱氢酶(LDH)和丙二醛(MDA)的影响。结果表明，红花黄色素可明显降低LDH水平，具有保护心肌作用。

心脏对能量的需求非常高，当冠状动脉的供血与心肌的需血发生矛盾时，冠脉血流量不能满足心肌代谢能量的需要，为了满足心肌代谢所需高能量的需要，心脏必须合成充足的能量。心肌能量代谢以葡萄糖和脂肪酸为主，而脂肪酸线粒体代谢产能约占总产能的60%～90%。当心肌缺血时，葡萄糖利用的少，耗氧少，脂肪酸利用的多，耗氧也多，脂肪酸代谢产物对细胞膜有损害作用。如果能利用有限的氧气，使底物产生更多的能量，可以消除代谢产物的不良影响。例如在心肌缺血时，增加糖酵解，抑制脂肪酸氧化，减少FFA对心肌的损害作用，就可以延缓心肌坏死的发生，为治疗争取更多的时间。如在治疗上抑制脂肪酸氧化和刺激葡萄糖氧化，可以使缺血的心肌得以改善。万爽力是哌嗪类衍生物，是一种新型的抗心肌缺血药［7－9］，主要通过优化葡萄糖与脂肪酸氧化代谢比例，改善心肌的代谢，对缺血心肌有良好的改善效果。而本临床观察所选用益气活血法自拟方对缺血性心脏病患者有治疗效果，能降低血清中FFA含量，其可能在治疗缺血性心脏病方面对心肌能量代谢具有改善作用。另外，服用万爽力有可能出现胃肠道不适、帕金森症状，也可能会发生过敏，副作用较多。而中药则弥补了西药毒副作用多、禁忌证多，易产生耐药性、费用高等缺点。由此可见，中医药对本病的治疗具有广泛的适应性和巨大的潜力。

［1］ 郑筱萸．中药新药临床研究指导原则(试行)［S］．北京:中国医药科技出版社，2002:68－73．

［2］ 曲绍春，于小风，睢大员，等．人参果皂苷注射液对大鼠心肌缺血再灌注损伤的保护作用［J］．中南药学，2003，1(5):265－268．

［3］ 柳润辉，闵莉，苏娟，等．参芪注射液对大鼠心肌缺血再灌注损伤的保护作用［J］．亚太传统医药，2005，1(4):83－86．

［4］ 马晨，张善飞，曹彦光，等．丹参注射液对立体大鼠心肌能量代谢的调节作用［J］．中国药科大学学报，2009，40(2):147－151．

［5］ 王焱林，王成天，曾锐，等．当归对大鼠心肌缺血/再灌注损伤蛋白激酶 C 的影响［J］．中华麻醉学杂志，2000，20(8):490－492．

［6］ 徐春祥，刘凤芝，李延平，等．红花黄色素对缺血再灌注大鼠心肌LDH和 MDA的影响［J］．中国中医药科技，1999，6(1):9．

［7］ 苏泽，赵芳．万爽力在心血管疾病中的临床应用进展［J］．中国实用医药，2011，6(16):234－236．

［8］ 吕勇，王尊，刘振东，等．曲美他嗪联合常规疗法治疗不稳定型心绞痛疗效观察［J］．山东医药，2002，42(21):41．

［9］ 沈宗泉，周亚峰．曲美他嗪在不稳定型心绞痛治疗中的临床应用研究［J］．临床和实验医学杂志，2009，8(3):75－76．